[原创]硬皮症

[原创]硬皮症 硬皮症 硬皮症的发病原理仍然不甚清楚，但可观察到体内有不正常的纤维化反应及血管壁增厚所导致的血管腔狭窄现象。 常见的症状 出现雷诺氏现象(即在干冷天气时，肢体末端会变得苍白，而当血管重新畅通时反而会变红)及皮肤变硬、增厚。 肠胃道:包括吞咽困难、胃酸逆流、肠蠕动变低等。 肺脏:间质性肺脏纤维化及肺动脉高压，是目前全身性硬化症最常见的死因。 肾脏:最严重的是肾性高血压危象，指因血管的病变造成突发性的高血压，并导致肾功能快速变坏、视 硬皮症 网膜病变、毛细血管性溶血及高血压脑病变等。 心脏:少数可以有心率不整、心衰竭、心包膜炎等。 肌肉骨骼:全身关节痛和晨间僵硬是典型的症状。 恶性肿瘤:硬皮症的患者罹患肺部肿瘤的机率较一般人为高。 在治疗方面 皮肤:天冷时保暖是非常重要的，应避免使用血管收缩剂，可使用药物如钙离子阻断剂以增加局部血流。至于皮肤的增殖、变厚，目前并无药物有足够的疗效。 肺脏:肺纤维化属于不可逆的变化，早期治疗可能提高治疗的希望，Cyclophosphamide 的治疗试验仍在进行中。静脉注射血管扩张剂可短暂舒缓肺动脉高压，严重的患者可考虑肺脏移植。 肾危象:有少数患者需要短暂或长期的透析治疗。 硬皮病现称系统性硬化症。临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，并累及心、肺、肾、消化道等内脏器官的结缔组织病。各年龄均可发病，但以20-50岁为发病高峰。女性发病率约为男性的3-4倍。 硬皮症办法精神障碍 硬皮病属于中医之“皮痹”、“肌痹”之范畴，其病因主要是由于素体阳气虚弱，津血不足，抗病能力低下，外被风寒诸邪浸淫肌肤，凝结腠理，痹阻不通，导致津液失布，气血耗伤，肌腠失养，脉络瘀阻，出现皮肤硬如皮革，萎缩，汗孔闭塞不通而有出汗障碍，汗毛脱落等症状。皮痹日久不愈，发生内脏病变。 主要症状 分类 1)局限性硬皮病 包括硬斑病、带状硬皮病、点滴状硬皮病。 2)系统性硬化症 包括肢端硬皮病、弥漫性硬皮病、CREST综合征(包括肢端硬化和毛细血管扩张，钙质沿积，雷诺氏现象，食管蠕动异常症状，此为系统性硬化的一个类型，予后较好。) 症状和体征 ?局限性硬皮病 ?硬斑病:多发生在腰、背部，其次为四肢及面颈部，现为圆形、椭圆形或不规则形的水肿性斑片，初呈淡红或紫红，经数周或数月逐渐扩大硬化，颜色变为淡黄色或象牙色，局部无汗、毛发脱落，数年后转化为白色或淡褐色萎缩性疤痕。皮肤活检符合硬皮病改变。 ?带状硬皮病:好发于儿童和青年，女性多于男性，病变沿肋间和一侧肢体呈带状分布，可为单条或数条，病变演变过程同硬斑病。 ?点滴状硬斑病:多发于颈、胸、肩背等处，约绿豆至五分硬币大小，呈集簇性线状排列，其演变过程似硬斑病。 ?肢端硬皮病与弥漫性硬皮病 肢端硬皮病有雷诺氏现象，皮损从远端向近端发展，躯干、内脏累及少，病程进展慢，预后好;弥漫性 硬皮病病变由躯干向远端扩展，雷诺现象少，内脏受累多。病情重，病变进展快，予后差。 ?雷诺氏现象:为多数患者的首发症状，表现为指(趾)端遇冷或情绪波动时出现发白?青紫?变红三相改变，经保暖后可缓解; ?皮肤:病变过程可分为水肿，硬化和萎缩三期。 诊断 局限性硬皮病根据典型皮肤改变即可诊断。 系统硬化症:美国风湿病学会(ARA)1998年标准: A主要标准:掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个肢体、面部、全身及驱干。 B次要标准:?手指硬皮病:上述皮肤改变仅限于手指; ?手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失; ?双肺基底纤维化。 凡是1项主要标准或2项次要标准可诊断，其他有助于诊断的表现:雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管蠕动异常，皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化，免疫检查ANA，抗Scl-70抗体、和着丝点抗体(ACA)阳性。 CREST综合征，具体其中5条症状的3条，或3条以上加着丝点抗体阳性可诊断。 发病原因 该病病因、病机不明，可能与下列因素有关: ?遗传:在硬皮病患者中，某些HLA-?类抗原表达较常人明显增高。 ?学品与药物:如聚氯乙烯，有机溶剂、硅、二氧化硅、环氧树脂、L色氨酸、博莱霉素、喷他佐辛等可诱发硬皮与内脏纤维化。 ?免疫异常:本病存在体液免疫和细胞免疫异常，在患者血清中可查到特异性抗Scl-70自身抗体。本病的发生与免疫紊乱密切相关。 ?结缔组织代谢异常:本病特征性改变是胶原产生过多，皮肤中胶原含量明显增多。 5、细胞因子的作用:某些细胞因子参与本病的发病，如转化生长因子、表皮细胞生长因子，血小板衍生生长因子等。 ?血管异常:大多数硬皮病患者均表现有雷诺现象，病理学显示，小动脉和微血管内膜增厚、管腔狭窄或闭塞。 实验室检查 可表现为贫乏，血尿，蛋白尿，管型尿，血沉增高，血清白蛋白降低，球蛋白增高。 免设检查:ANA阳性率>90%，主要为斑点型和核仁型，约20%抗RNP抗体阳性，约50%-90%CREST患者抗着丝点抗体(ACA)阳性，(标记性抗体)，20%-40%系统硬化病患者血清SCL-70抗体阳性，(标记性抗体)，30%病例RF的性，周围血T细胞总数正常或稍低，其中T辅助细胞增多，T抑制细胞减少。 [临床疗效]治疗本病560例，其中局限性340例，系统性220例。结果痊愈(皮肤色泽、弹性恢复正常)541例，有效(皮肤变软，弹性恢复，但尚有轻微凹陷及萎缩)19例，总有效率100%。 中医特色治疗 概述 硬皮病是一种原因不明的自身免疫性疾病，以皮肤水肿苍白或淡红，继之皮肤干燥、光滑、增厚、变硬、变薄、毛发脱落，指端及关节处易出现顽固性溃疡等为主要临床特征。本病有局限性和系统性之分，前者局限于皮肤和肌肉损害，后者除此之外，尚累及内脏。硬皮病发病年龄以20,50岁多见，女性多于男性 硬皮症治疗 。局限性者预后良好，系统性者，一旦肺、心、肾受累，病情迅速恶化，预后较差。硬皮病属中医的“肌痹”、“皮痹”等范畴。 病因病理 硬皮病的病因有内因和外因之分，内因为先天禀赋不足，外因为感受风、寒、湿热等邪，致经脉痹阻，气血失常而为病。 病理变化为风寒或热毒等邪袭于肺卫，肺失宣散，营卫失和，气血运行不利，痹阻络脉，而见关节肌肉酸痛、皮肤发硬。气为血帅，气郁则血滞;阳主温运，阳虚则寒凝，均可致血脉瘀凝，肌肤失荣，而见皮肤板硬如蜡。邪恋日久，正气大亏，精血亏损，由表及里，累及五脏。 诊断要点 ?初期手背及上眼睑发生原因不明的水肿及对称的弥漫性硬化，晚期皮肤硬化和手指屈曲挛缩。 四肢末端多有雷诺现象，以及顽固性溃疡和瘢痕形成，多发性关节痛和关节炎，或有吞咽困难、呼吸困难等。 ?前臂伸侧皮肤活检，可见胶原纤维肿胀或纤维化，血管壁也显示类似变化。 辨证分型 ?风寒痹络症状:恶寒微热，皮肤发硬，肌肉关节酸痛，或见咳嗽痰白。舌淡红，苔薄白，脉浮紧。 证候分析:风寒袭表，营卫失和，则恶寒发热; 肺失宣肃测咳嗽痰白;邪痹络脉，气血不利，则皮肤发硬，肌肉关节酸痛;舌淡红，苔薄白，脉浮紧，均为风寒袭表，肺卫痹阻之征。 ?热毒郁络症状:发热，咳嗽，气促，肌肉关节疼痛、麻木，指趾端湿性或干性坏死。舌红，苔黄燥或少苦，脉数。 证候分析:热毒侵袭，先入肺卫，肺气失宣，则发热、咳嗽、气促;邪郁肌络，热毒内迫，气血运行不利，则肌肉关节疼痛、麻木;邪入营血，热毒内迫，瘀热化腐测指趾端湿性或干性坏死;舌红，苔黄燥或少苔，脉数，均为热毒内郁，入营伤津之征。 ?气郁血瘀症状:面色黧黑，肌肤消瘦，皮肤板硬，张口吞咽困难。舌紫黯，苔薄，脉细弦。 证候分析:气主血行汽郁则血瘀，肌络瘀阻，失于儒养，则见面色黧黑，肌肤消瘦，皮肤板硬;气主动，气机郁滞，则张口吞咽困难;舌紫黯，苔薄，脉细弦，均为气郁血瘀之征。 ?寒凝血瘀症状:畏寒肢冷，关节疼痛，肌肉发紧肿胀，木硬似蜡。舌淡胖而黯，苔灰滑，脉沉细。 证候分析:阳气虚弱，寒凝经脉，血行瘀滞，则畏寒肢冷，关节疼痛，肌肉发紧肿胀;血瘀致虚，肌肤失荣，则术硬似蜡;舌淡胖而黯，苔灰滑，脉沉细，均为阳虚寒凝血瘀之征。 ?正虚邪恋症状:形瘦肢倦，心慌气短，头晕面白，肌肉疼痛，皮肤薄如硬纸片，肤色枯萎，脱发。舌淡，苔薄，脉细弱。 证候分析 邪恋日久，正气大亏汽血两虚，五脏失养。心主血，肺主气，心肺失养则面白、心慌气短;脾主肌肉，主四肢，肾主藏精，生髓充脑，脾肾失养，则形瘦肢倦，头晕脱发;因虚而瘀，皮肤肌肉长期失于气血濡养，则肌肉疼痛，皮肤薄如硬纸片，肤色枯萎;舌淡，苔薄，脉细弱，均为正气大亏，气血两虚之征。 分型治疗 ?肺卫痹阻治则:宣肺散寒、活血通络。 方药:荆防败毒散加减。 荆芥9克防风9克柴胡9克羌活9克独活9克当归12克川芎12克前胡9克桔梗6克甘草3克随症加减:肌表疼痛无汗者，加麻黄9克、桂枝9克，以宣表发汗;关节疼痛明显者，加威灵仙15克、防己15克、透骨草15克、苏木9克，以加强散寒疏风，通络活血止痛之功。 ?热毒郁络治则:清热解毒、凉营通络。 方药:银翘散合清营汤加减。 金银花15克连翘12克桔梗6克牛蒡子12克生地15克玄参12克赤芍15克丹皮12克紫草15克地了草15克忍冬藤30克薏苡仁30克随症加减:咳嗽、痰黄者，加贝母9克、黄芩15克，以清热化痰;肌肉疼痛、僵直者，加桂枝6克、知母9克、当归9克、络石藤15克，以调和营卫，活血通络。 ?气郁血瘀治则:理气活血、化瘀通络。 方药:身痛逐瘀汤加减。 川芎9克桃仁9克红花9克当归9克五灵脂9克(包)香附9克牛膝9克秦艽9克羌活9克地龙12克随症加减:肌肤消瘦者，加鸡血藤15克、 黄芪30克，以助益气养血;血瘀发热者，加制大黄9克、丹皮9克，以化瘀清热。 ?寒凝血瘀治则:温阳散寒、通络化瘀。 方药:阳和汤加减。 当归9克炙麻黄9克熟地15克鹿角胶9克(烊入)白芥子9克炮姜6克肉桂3克(后下)红花9克随症加减:畏冷较甚，腰腿酸软者，加附片15克、杜仲12克，以温肾壮腰;便溏，苔腻者，去熟地，加苍术10克、薏苡仁30克，以健脾化湿;局部皮肤坚硬者，加醋鳖甲9克、昆布、海藻各15克，以软坚化瘀。 ?正虚邪恋治则:益气养血、活血通络。 方药:四君子汤合桃红四物汤加味。 黄芪30克党参15克白术12克茯苓15克当归10克川芎10克桃仁9克红花9克鸡血藤15克地龙9克随症加减;肌肉关节酸痛明显者，加秦艽15克、成灵仙15克、制乳香、制没药各6克，以祛风通络，化瘀止痛。 中成药 ?全鹿丸 每次6克，每日3次。 ?小活络丹;每次6克，每日3次。 ?十全大补丸 每次1粒，每日3次。 简便方 黄芪30克、当归9克、桂枝9克、鸡血藤30克、鹿角片12克，水煎服，每日1剂。适用于气血不足，阳虚血瘀型便皮病。 其它疗法 外治法:桂枝、川芎、苏木、红花、细辛、艾叶各20,45克，水煎，浸泡或熏洗患肢及手足，每次20,40分钟(保持药温)。每日1,2次，1月1个疗程。 针灸疗法:取穴为四组。?大椎、肾俞;?命门、脾俞;?气海、血海;?隔俞、肺俞。以上四组轮流针刺，以补法为主，并可施艾灸。每周3次。 穴位注射法:当归注射液2,4毫升，选以上一组穴位局部注射，每日或隔日注射1次，10天为1个疗程。 推拿法:采用按、压、摩、推、点、拨等手法，在四肢相关穴位推拿。每日1次，30次为1个疗程。手法有一定强度，以患者耐受为度。 注意事项 ?硬皮病目前无特效疗法，应坚持长期的中医药治疗。 ?流产及顺产都会促使本病恶化，故应避免妊娠。 ?注意防寒，尤要避免冷水刺激，保持肢端体温。 ?积极去除感染病灶，防止劳累及剧烈精神刺激。 硬皮病的典型皮肤病变过程 皮肤的改变是硬皮病的标志性症状。但病变程度差别很大，轻者仅有局部皮肤的硬化和钙化，严重者可出现全身广泛性皮肤硬化增厚。典型的皮肤损害依次经历肿胀期、浸润期和萎缩期三个阶段。病变呈对称性，病变多由手指逐渐向近端扩展，病变皮肤与正常皮肤的界限不清。 肿胀期 对称性的非凹陷性的无痛性肿胀，皮肤紧张增厚，皱纹消失，皮色苍白，手指呈腊肠样，并向近端发展，手背肿胀，有时前臂也有相同的变化。也有少数由躯干发病，逐渐向其四周扩张的。 浸润期 数周或数月之后，皮肤由肿胀期进入浸润期。这时皮肤增厚，变硬，失去弹性，并与深层组织粘连，不能移动，不能捏起，光亮如同皮革，病变可累及手指、手背、四肢、躯干及面部。面部表现具有特征性的面具样改变，缺乏表情、皱纹减少，眼睑活动受限;张口困难，尽量张口时上下唇间最大距离较正常人明显缩小(小于3.5cm);嘴唇向里 收缩变薄，并以唇为中心出现大量放射状皱纹，鼻端变小变尖，鼻翼萎缩变软;面、颈、唇粘膜出现多个小点状的毛细血管扩张。发生于手指，可使手指屈曲活动不利。发生于胸部可有紧束感。 萎缩期 再经过5—10年，皮肤损害进入萎缩期。这时皮肤发紧变得不明显，甚至有不同程度的变薄、变软，外表光滑如牛皮纸样，有时有色素沉着或减退。萎缩期在最晚受累的皮肤出现最早，患处汗毛和毛发可出现脱落。由于皮肤的萎缩变硬和弹性丧失，再手关节处的皮肤很容易在摩擦和碰撞后出现溃疡。皮下软组织的钙化是硬皮病的晚期并发症，是局部慢性炎症的结果，好发于手指端、肘、膝等容易受伤的部位，表现为大小不等的皮下结节，或X线下可发现的较深的小的钙化结节。 常见的病因 (一)免疫异常 硬皮病是一种自身免疫性疾病，常和其他系统性或器官特异性自身免疫病重叠，最常见的有系统性红斑狼疮、多肌炎，但也包括类风湿关节炎，干燥综合征;器官特异性自身免疫病如桥本甲状腺炎和原发性胆汁性肝硬化。多数这种硬皮病患者存在伴发疾病的临床特征和特异性的实验室异常，但不足以诊断第二种疾病。 (二)血管异常 硬皮病有广泛的血管病变，包括中动脉、小动脉、微动脉和毛细血管，偶有累及大动脉，使皮肤、胃肠道、肺、心、肾和指趾端动脉均受累，所以有人认为硬皮病是一种血管内皮病变的结果，即原发的血管损害为明显的内膜增生，细胞在其后中呈同心圆状排列，称内皮细胞纤维粘液性变。硬皮病的血管表现包括早期水肿阶段，雷诺现象，毛细血管扩张，毛细血管异常和广泛的多系统血管疾病。Fleischmajer等用电镜检查发现，硬皮病患者毛细血管最早的改变是内皮细胞之间出现大的裂隙，这些裂隙可使血浆外渗到细胞外基质中，从而在特征性纤维化期之前引起早期水肿。在裂隙发生之后，细胞肿胀，继而破坏，细胞器被释放到管腔内，结果引起毛细血管阻塞。这种反复的内皮细胞的破坏引起了基板的复制，每一基板层相当于一个内皮细胞再生的残余物。 (三)胶原代谢异常 无论是形态学和生化学均提示硬皮病患者皮肤和内脏纤维化均是胶原组织过度增生的结果。硬皮病临床上最显著的特征是皮肤增厚和严重变硬。皮肤结构的稳定性几乎完全依赖于纤维胶原蛋白，胶原的质和量的改变引起硬皮病的症状和体征。硬皮病患者，皮下组织和汗腺周围组织的脂肪被胶原所代替。Fleischmajer 指出在光学显微镜下检查，由于束间间隙缩小，真皮显示紧密的结缔组织和胶原呈粗大的束状，毛状体染色着色正常，而皮下脂肪的玻璃样变的结 缔组织毛状体染色轻度着色，呈细纤维组成，两者可以鉴别。 硬皮症并发症 (一)关节损坏; (二)胃肠道平滑肌的损坏; (三)营养不良; (四)心肌形成纤维组织这可能导致永久性损害和/或功能退化; (五)肾脏损坏和/或肾功能障碍; (六)甲状腺形成纤维组织。