布鲁氏杆菌病[精华]

布鲁氏杆菌病[精华] 布鲁氏杆菌病(brucellosis)简称布病又称地中海弛张热马耳他热波浪热或波状热是由布鲁氏菌引起的人畜共患性全身传染病其临床特点为长期发热多汗关节痛及肝脾肿大等人感染布氏杆菌后病菌在人体中产生菌血症和毒血症累及各个器官慢性期多侵及脊柱和大关节运动系统除侵及脊柱外还可侵及骶髂髋膝肩关节 疾病介绍 年Burnet首先描述“地中海弛张热”并与疟疾作了鉴别年Marston对本病作了系统描述且把伤寒与地中海弛张热区别开年英国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”首次明确了该病的病原体年Hughes根据本病的热型特征建议称“波浪热”后来为纪念Bruce学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”年Wright与其同事发现病人血清与布鲁氏菌的培养物可发生凝集反应称为Wright凝集反应从而建立了迄今仍用的血清学诊断方法我国古代医籍中对本病虽有描述但直到年Boone于重新对本病作正式报道本病流行于世界各地据调查全世界个国家中有个国家有布鲁氏菌病发生我国多见于内蒙东北西北等牧区解放前在牧区常有流行在北方农区也有散发解放后国家成立了专门防治机构发病率也逐年下降 病理生理 该菌传代培养后渐呈短小杆状菌体无鞭毛不形成芽胞毒力菌株可有菲薄的荚膜 年WHO布鲁氏菌病专家季员会把布鲁氏菌属分为个种个生物型即羊种(生物型,)牛种(生物型,)猪种(生物型,)及绵羊型副睾种沙林鼠种犬种(各个生物型)我国已分离到个生物型即羊种(,型)牛种(,型)猪种(型)绵羊副睾种和犬种各个型临床上以羊牛猪三种意义最大羊种致病力最强多种生物型的产生可能与病原菌为适应不同宿主而发生遗传变异有关 发病机制 病菌自皮肤或粘膜侵入人体随淋巴液达淋巴结被吞噬细胞吞噬如吞噬细胞未能将菌杀灭则细菌在胞内生长繁殖形成局部原发病灶此阶段有人称为淋巴源性迁徙阶段相当于潜伏期细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂随之大量细菌进入淋巴液和血循环形成菌血症在血液里细菌又被血流中的吞噬细胞吞噬并随血流带至全身在肝脾淋巴结骨髓等处的单核—吞噬细胞系统内繁殖形成多发性病灶当病灶内释放出来的细菌超过了吞噬细胞的吞噬能力时则在细胞外血流中生长繁殖临床呈现明显的败血症在机体各因素的作用下有些遭破坏死亡释放出内毒素及菌体其它成份造成临床上不仅有菌血症败血症而且还有毒血症的现内毒素在致病理 损伤临床症状方面目前认为起着重要作用机体免疫功能正常通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈如果免疫功能不健全或感染的菌量大毒力强则部分细菌逃脱免疫又可被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶有人称为多发性病灶阶段经一定时期后感染灶的细菌生长繁殖再次入血导致疾病复发组织病理损伤广泛临床表现也就多样化如此反复成为慢性感染 发病原因 年WHO布鲁氏菌病专家季员会把布鲁氏菌属分为个种个生物型即羊种(生物型,)牛种(生物型,)猪种(生物型,)及绵羊型副睾种沙林鼠种犬种(各个生物型)我国已分离到个生物型即羊种(,型)牛种(,型)猪种(型)绵羊副睾种和犬种各个型临床上以羊牛猪三种意义最大羊种致病力最强布氏杆菌病系地方病较少见多发生在东北和西北牧区以牛型羊型及猪型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤黏膜或摄入被污染的食物传播给人主要为类人群感染即在农牧区有病畜接触史人员;饮用过未经消毒灭菌乳品人群;与含菌培养标本接触的实验室工作人员上述人群占感染者绝大多数近年来城市发病率有所增高也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个主要由食物引起的疾病根据不同的传染源和不同型的菌种国际上将布氏杆菌分为个型:主要为羊型牛型和猪型绵羊付睾型森林属型和犬型在我国流行的主要是羊型次为牛型少数为猪型羊为主要的传染源分布最广与人接触最多菌种毒力强临床上症状重易流行细菌对光热及化学药剂如%的漂白粉及来苏水都很敏感数分钟至分钟即可杀死但在干燥土壤中可存活数月在乳制品皮毛或水中可生存数周至数月 临床表现 疾病症状 患者常呈弛张型低热乏力盗汗食欲不振贫血有些病例还出现肺部胃肠道皮下组织睾丸附睾卵巢胆囊肾及脑部感染可以伴有肝脾淋巴结肿大多发性游走性全身肌肉和大关节痛以后表现为骨骼受累其中脊柱受累最常见尤其是腰椎受侵部位出现持续性腰痛及下背痛局部压痛叩击痛伴肌肉痉挛脊柱活动受限常处于固定姿势有时局部淋巴结破溃后出现腰大肌脓肿甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓受压症状易误诊为化脓性脊柱炎脊柱结核或椎间盘突出症实验室检查:病原体分离试管凝集试验补体结合试验抗人球蛋白试验阳性可以帮助确诊及鉴别诊断 并发症 布氏杆菌病最严重的并发症为脑膜炎和心肌炎虽然发病率低但却十分危险故在治疗布氏杆菌病的同时应注意并发症的发现和治疗可以适当延长治疗时间 诊断鉴别 辅助检查 (一)实验室检查 (血象 白细胞半数正常或轻度减少淋巴细胞相对或绝对增多分类可达%以上血沉在各期均增速久病者有轻或中度贫血 (细菌学检查 患者血液骨髓乳汁子宫分泌物均可做细菌培养急性期阳性率高慢性期低骨髓标本较血液标本阳性率高 (免疫学检查 ()血清凝集试验(Wright试验) 试管法较灵敏患者多在第二周出现阳性反应:以上有诊断价值病程中效价递增倍及以上意义更大正常人可有低滴度的凝集素;某些传染病的假阳性率可达%以上如兔热病该凝集效价升高;注射霍乱疫苗的人%可呈假阳性;接种布鲁氏菌活菌苗者凝集效价也增高诊断时要注意分析另外由于抗体IgAIgGIgM量的比例不同如IgA含量高则可出现患者血清低稀释度为阴性高稀释度反为阳性的所谓前带现象因此做该实验时应增大患者血清稀释范围 ()补体结合试验补体结合抗体主要为IgG出现较迟持续较久一般:以上即为阳性对慢性患者有较高特异性 ()抗人球蛋白试验(Coombs’test)用于测定血清中的不完全抗体不全抗体可阻断完全抗体与抗原的凝集反应使凝集试验呈假阴性Coombs试验是使不完全抗体与不可见抗原结合的复合物通过抗人球蛋白血清结合成块直接可见故凝集试验阴性者可作此检查:以上为阳性 ()酶联免疫吸附试验(ELISA) :为阳性此法比凝集法敏感倍特异性也好 ()皮肤试验为细胞介导的迟发型变态反应一般发生在起病天以后其方法是以布鲁氏菌抗原作皮内试验阴性有助于除外布鲁氏菌感染阳性仅反映过去曾有过感染接种疫苗也可呈阳性所以对无症状的阳性者可视为本病病人 ()其它实验检查 琼脂扩散对流电泳被动血凝试验放射免疫及免疫荧光抗体试验等均可应用 (二)影像学检查 X线表现 ()椎体炎:边缘型骨质破坏最常见病灶呈多灶性或跳跃性多侵害,个椎体上缘少数为多个椎体早期表现小骨质稀疏灶数周后出现骨质缺损病灶较大的病灶呈“岛屿状”病灶呈软组织密度未见死骨病灶边缘清晰锐利呈不规则虫蚀状破坏或刀 锯样外观后期硬化增生形成骨刺呈鸟嘴状向外或邻近椎体缘伸展形成骨桥椎体中心亦可被侵犯通常椎体中心病灶迅速硬化不形成深部骨质破坏缺损以后逐渐被新生骨代替无椎体压缩征象 ()椎间小关节炎:多发生于邻近病变椎体关节面破坏不规则关节间隙进行性变窄以致于消失也可表现为继发性增生性关节炎产生骨性强直数个关节同时受侵 ()韧带钙化:以下腰椎多见表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影 ()椎间盘炎:早期特征为椎间隙狭窄密度增高上下椎体面及椎体缘不规则有骨质破坏倾向后期椎体缘骨质硬化增生附近韧带钙化 CT表现 ()骨改变:骨破坏灶多为, mm直径的多发类圆形低密度灶周边有明显的增生硬化带多分布在椎体边缘少数见于椎体中心椎小关节亦见类似改变新生骨中又见新破坏灶邻近椎体密度普遍增高无死骨及椎弓根破坏 ()椎间盘改变:椎体破坏均伴有相邻的椎间隙狭窄椎间盘破坏CT表现为等密度影骨关节面增生硬化 ()椎旁软组织肿块:椎旁软组织影与椎体破坏区相连形态不规则界限清楚推压邻近的腰大肌 ()腰大肌脓肿:少数患者椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽其内有脓肿形成 ()骨膜改变:椎体骨膜肥厚由中间向两侧膨出使椎体呈斑驳状不均匀密度增高梭状变形椎体边缘骨膜增生肥厚钙化形成“唇状”骨赘新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨相邻椎体骨赘连结形成椎体侧方融合有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚 ()韧带改变:主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化 MRI表现 除CT表现特征外可以早期发现骨和周围累及的软组织有信号异常在T 加权像呈低信号T加权像呈高信号炎性病变显示为壁厚不规则强化与周围正常组织界限不清 鉴别诊断 布氏杆菌性脊柱炎脊柱结核化脓性脊柱炎三者的临床表现均有发热乏力持续性腰痛下背痛及放射性疼痛等影像学表现有椎体骨质破坏早期椎体骨质疏松后期硬化增生椎间隙变窄等相似之处故容易发生误诊现将三者区别如下: 病因 ( )布氏杆菌病多发生于农牧区有病畜接触者或与含菌标本接触的实验室工作人员以及饮用未经消毒灭菌达标的乳品或食用未熟的牛羊肉的人群该病最易侵犯脊柱其流行病学已经从一个主要是职业相关疾病变成主要由食物引起的疾病 () 脊柱结核多由身体其他部位的结核感染所致是一种慢性炎症病变无明显流行病学特点临床表现为全身慢性中毒症状:低热乏力盗汗等 () 化脓性脊柱炎多由金黄色葡萄球菌或大肠杆菌感染引起国外有学者认为其有四种不同的临床表现:?髋关节综合征:髋部急性疼痛屈曲收缩;?腹部综合征:表现如急性阑尾炎;?脑膜综合征:表现如急性化脓性或结核性脑膜炎;?背痛综合征:可为急性或渐进性 影像学表现 () 布氏杆菌性脊柱炎在X 线摄影上表现为骨质破坏关节间隙变窄椎体骨质增生硬化少见椎旁囊肿以下腰椎多见CT 可显示小的多发的骨质破坏灶破坏边缘见骨的不同程度增生硬化死骨少见MRI 可早期发现骨周围软组织和骨髓内炎性的改变在T 加权像呈低信号T 加权像呈高信号炎性病变显示为壁厚不规则强化与周围正常组织界限不清此点与脊柱结核脓肿壁薄与周围组织界限清晰相鉴别布氏杆菌性脊柱炎形成的脓肿主要位于受累椎间盘的周围不发生流注椎体破坏轻此点可以与脊柱结核鉴别 ()脊柱结核的X 线表现为椎体骨质破坏椎间隙变窄成角畸形及寒性脓肿形成 以胸椎下段及腰椎上段多见常累及相连的~ 个椎体病变以溶骨性破坏为主骨增生硬化则不显著CT 平扫显示椎体松质骨破坏骨皮质失去完整性可见死骨和轻微骨增生和塌陷早期椎间盘相对完整后发生破坏间隙变窄脓肿呈单房或多房脊柱结核脊椎炎形成的脓肿最大可以发生远距离流注椎体破坏最重此点可以与其他两种鉴别 () 化脓性脊柱炎椎体病变可发生在椎体边缘或中心部起初为溶骨性破坏进展迅速继而出现骨硬化增生这一点可与脊柱结核相鉴别脊柱结核以破坏为主一般要在半年后才出现骨增生硬化化脓性脊柱炎一般很少引起椎体塌陷但累及附件的机会较多CT 可显示椎体骨质破坏死骨形成及因水肿和炎性渗出所造成的低密度椎旁软组织肿块及其中的气体对比增强可见炎性肿块强化MRI 可在明显的骨质破坏之前发现脊髓和椎间盘的炎性病变是早期诊断的重要方法椎间盘感染在T 加权像上呈不规则高信号失去其正常结构化脓性脊柱炎在三种疾病中形成的脓肿最小破坏最轻大多数仅仅患者远期仅仅表现为椎间隙狭窄此点在与脊柱结核鉴别上有价值 临床表现 () 布氏杆菌性脊柱炎的临床发热可以表现为弛张热疼痛剧烈仅仅限于受累的腰部周围疼痛的严重程度介于其他两种脊椎炎之间多数发生于腰椎没有脊髓损伤症状穿刺获得的脓液表现为粉红色洗肉水样血常规检查常常介入正常和异常之间 ( )脊柱结核性脊椎炎常表现为低热疼痛可以很剧烈多数相对比较轻疼痛的严重程度低于其他两种疾病腰椎发生率最高可以发生于全身脊柱%左右的患者可以 表现出脊髓压迫症状穿刺获得的脓液表现为淡黄色淡黄色米汤样血常规可以正常 () 化脓性脊柱炎的急性期表现极度高热可以达到度以上疼痛剧烈严重时靠近床位的步伐接触床位的动作都可以引起剧烈的抽搐疼痛是三种脊椎炎中最严重的多数发生于腰椎没有脊髓损伤症状脓液表现为稀薄的粘稠的脓性液体血常规严重异常 布氏杆菌性脊柱炎脊柱结核化脓性脊柱炎在病因临床表现及影像学方面有其特征性表现也有许多相似之处临床诊断需结合病史临床表现流行病学特点及影像学特征综合判断确诊需要依靠病理学和血清学培养诊断 疾病治疗 布氏杆菌脊柱炎主要采用药物治疗少数在药物控制下行手术治疗或者微创手术治疗 非手术治疗 ()基础治疗和对症治疗 ?休息急性期发热患者应卧床休息除上厕所外一般不宜下床活动;间歇期可在室内活动也不宜过多?饮食应增加营养给高热量多维生素易消化的食物并给足够水分及电解质?出汗要及时擦干避免风吹每日温水擦浴并更换衣裤一次?高热者可用物理方法降温持续不退者也可用退热剂;头痛失眠者用阿斯匹林苯巴比妥等?医护人员应安慰病人做好患者思想工作以树立信心 ()抗生素治疗原则依药敏结果选择长期足量联合多途径给药的抗生素之前根据WHO第六次联合公报所制定的原则用四环素+链霉素;或依据这一的同类药物替换治疗;目前较理想的方案为:?一线用药:口服强力霉素 d肌内注射链霉素 d或庆大霉素 d取代链霉素?二线用药:口服强力霉素+利福平 d本组应用此方案一般个疗程每次间隔 d注意复查肝肾功能每一疗程周同时加服SMZ/TMP并静脉滴注对椎间盘组织穿透力较强的青霉素类抗生素直到布氏杆菌凝集试验阴性后再继续应用周()中医中药:选择祛风胜湿扶正固本活血化瘀蠲痹通络的中药配合西药治疗 手术治疗 () 经药物治疗一个疗程症状不见好转具有下列指征应手术治疗: ?椎旁脓肿或腰大肌脓肿;?椎间盘破坏;?脊柱不稳定;?脊髓或神经根受压;?伴有其他细菌混合感染者 ()手术方式依脊柱结核病灶清除术方法实施布氏杆菌性脊椎炎病灶清除术手术途径则视病灶部位而定 ()手术内容包括:清除炎性肉芽组织脓肿坏死间盘及破坏的软骨面解除脊髓或神经根受压原因稳定脊柱结构 ()术中病灶清除后投放敏感抗生素 ()术后的药物治疗与局部制动仍不容忽视 微创治疗 具备微创脊柱结核治疗经验的医生可以选择微创治疗脊柱结核的方法治疗该疾病 ()适应症选择:?单纯药物治疗临床症状无效疼痛不缓解;?椎间盘周围出现了脓肿 ()微创的方法:CT引导下病灶内穿刺置管引流灌注冲洗 ()微创合并内固定的方法:对于单纯微创治疗后脊柱不稳定的患者可以施行经皮椎弓根钉内固定方法治疗 [][][][] 疾病预后 本病虽病程漫长但按正规治疗治疗效果较理想 罕有致死者 饮食及注意事项 急性期应卧床休息多饮水进易消化饮食保证热量对有高烧头疼等症状时 及时对症处理及时服用药物树立战胜疾病的信心 疾病预防 在我国推广以“检疫免疫捕杀病畜”的综合性防治同时针对疾病流行的三个环节采取相应措施已使人间发病率由年的/万下降到年的/万 管理传染源 对牧场乳厂和屠宰场的牲畜定期卫生检查检出的病畜及时隔离治疗必要时宰杀之病畜的流产物及死畜必需深埋对其污染的环境用%漂白粉或%石灰乳消毒病畜乳及其制品必需煮沸消毒皮毛消毒后还应放置三个月以上方准其运出疫区 切断传播途径 加强对畜产品的卫生监督禁食病畜肉及乳品防止病畜或患者的排泄物污染水源对与牲畜或畜产品接触密切者要进行宣传教育做好个人防护 保护易感人群及健康家畜 除注意防护外重要措施是进行菌苗免疫