农药中毒

2014-01-03 08:48                  首次病程记录     彭全凤，女，54岁，因“自服农药后恶心、呕吐4+小时”于2014年01月03日 07时34分入院。病史自诉。 一、病例特点：       1、女性患者，病程短，起病急；       2、患者4+小时前因与家属发生口角后自服农药“氰戊菊酯”(具体量不详)，之后出现恶心、呕吐数次，每次量少，为非喷射性，伴头痛、头晕、全身乏力；被其家人发现后及时送入当地医院就诊，行“洗胃、静脉输注葡萄糖“等处理，上述症状未见明显好转，为进一步诊治遂入来我院，急诊再次予“洗胃”等处理后收入我科。       3、有“高血压”病史1+年，血压最高达“200/100mmHg”，目前“硝苯地平缓释片20mg”每日一次口服降压，血压控制情况不详。       4、体查：体温：36.7℃，脉搏:91次／分 呼吸: 22次／分 血压:125/78mmHg，SPO2 97%，急性危重病容，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔对称同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音及哮鸣音；心界不大，心率91次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，质软，剑突下稍压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在， 病理征未引出。       4、辅查：入院随机末梢血糖：5.2mmol/L。血气分析示pH7.435，pCO2 37.6mmHg，p02 90mmHg，HCO3 25.3mmol/L，BEecf-1mmol/L，SO2 97%，Na+136mmol/L，k+3.0mmol/L。胆碱酯酶示：322U/l。入院心电图示：窦性心律，心率75次/分，ST-T改变。 二、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：       1、急性氰戊菊酯中毒       诊断依据：1）、患者因“自服农药后恶心、呕吐4+小时”入院；2）、有恶心、呕吐、头痛、头晕、全身乏力等农药中毒症状；3）、胆碱酯酶示：322U/l。故考虑该病变。       2、高血压病3级  高危组       诊断依据：1）、有“高血压”病史1+年，血压最高达“200/100mmHg”，目前“硝苯地平缓释片20mg”每日一次口服降压，血压控制情况不详；2）、查体：血压:125/78mmHg。必要时进一步完善24小时动态血压检查助诊。 三、鉴别诊断：     急性乙醇中毒：俗称醉酒，是指短期内饮入过量乙醇而出现的中苏神经系统先兴奋后抑制的状态，有明确饮酒史。结合患者及家属提供病史及辅查不支持。 四、诊疗计划：       1、予下病危，I级护理，吸氧，心电监护，动态血压、血氧饱和度监测。       2、予门诊洗胃、减少吸收，奥美拉唑抑酸、保护胃粘膜，门冬氨酸钾镁稳定心肌细胞膜，氯化钾预防低钾血症，葡萄糖补液促进体内毒物排泄，硝苯地平缓释片降压。       3、完善三大常规、肝功能、肾功能、电解质等相关检查。       4、患者病情危重，随时存在猝死可能，已向家属交代病情，其示理解，密切观察病情变化酌情处理。                                                           医生签名:文敏 2014年01月03日 10时30分                抢救记录     彭全凤，女，54岁，因“自服农药后恶心、呕吐4+小时”于2014年01月03日 07时34分入院。体查：体温：36.7℃，脉搏:91次／分 呼吸: 22次／分 血压:125/78mmHg，SPO2 97%，急性危重病容，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔对称同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音及哮鸣音；心界不大，心率91次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，质软，剑突下稍压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在， 病理征未引出。入院诊断：1、急性氰戊菊酯中毒2、高血压病3级  高危组。喻松副主任医师亲临病房指导抢救，指示予下病危，I级护理，吸氧，心电监护，动态血压、血氧饱和度监测。予门诊洗胃、减少吸收，奥美拉唑抑酸、保护胃粘膜，门冬氨酸钾镁稳定心肌细胞膜，氯化钾预防低钾血症，葡萄糖补液促进体内毒物排泄，硝苯地平缓释片降压。患方对上述抢救无异议，病情密切观察中。参加抢救者：喻松副主任医师，文敏、刘虎、王光林、樊海住院医师，刘倩倩护士。时间：2014年01月03日 07时34分至2014年01月03日 10时30分。                                 上级医师签名:喻松        医生签名:文敏 2014年01月03日 13时30分     患者入院来反复出现头痛、口腔分泌物较多，考虑为中毒后所致，故予复方甘露醇降颅内压、阿托品减少口腔分泌物，葡醛酸钠辅助解毒，果糖二磷酸钠营养心肌，注射用转化糖补充能量，药用炭片减少毒物吸收，呋塞米利尿及促进体内毒物排泄，碘解磷定及补液对症治疗。症状逐渐缓解，密切观察病情变化。                                                           医生签名:文敏 2014年01月03日  15:30            潘涛主治医师查房记录     今随潘涛主治医师查房，总结如下，一、病史特点：1、患者因“自服农药后恶心、呕吐4+小时”入院。2、主要表现：患者4+小时前自服农药“氰戊菊酯”(具体量不详)，之后出现恶心、呕吐数次，每次量少，为非喷射性，伴头痛、头晕、全身乏力；3、查体：体温：36.5℃，脉搏:86次／分 呼吸: 20次／分 血压:120/70mmHg，SPO2 98%，危重病容，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔对称同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音及哮鸣音；心界不大，心率86次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，质软，剑突下稍压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在， 病理征未引出。4、辅查同前无补充。二、综上所述，目前诊断：1、急性氰戊菊酯中毒  诊断依据：1）、患者因“自服农药后恶心、呕吐4+小时”入院；2）、有恶心、呕吐、头痛、头晕、全身乏力等农药中毒症状；3）、胆碱酯酶示：322U/l。故考虑该病变。2、高血压病3级  高危组  诊断依据：1）、有“高血压”病史1+年，血压最高达“200/100mmHg”，目前“硝苯地平缓释片20mg”每日一次口服降压，血压控制情况不详；2）、查体：血压:125/78mmHg。必要时进一步完善24小时动态血压检查助诊。鉴别诊断:安眠药中毒：该类药物中毒病人初期兴奋、狂躁、惊厥，随后转为抑制、嗜睡、神志模糊、口齿不清、朦胧深睡以至深度昏迷。晚期四肢瘫痪、反射消失、大小便失禁、瞳孔缩小、呼吸浅而轻以至呼吸衰竭。结合该患者，暂不支持。继续予吸氧，心电监护、血压监测，奥美拉唑抑酸、保护胃粘膜，门冬氨酸钾镁稳定心肌细胞膜，氯化钾预防低钾血症，呋塞米利尿+葡萄糖补液促进体内毒物排泄，复方甘露醇降颅内压、阿托品减少口腔分泌物，葡醛酸钠辅助解毒，果糖二磷酸钠营养心肌，注射用转化糖补充能量，药用炭片减少毒物吸收。硝苯地平缓释片降压。请上级医师查房指导下一步治疗。                                   上级医师签名： 潘涛      医生签名：文敏 2014年01月03日 16:30     患者入院来经促进体内毒物排泄等治疗，患者诉偶感恶心，无呕吐，头痛、头晕、全身乏力症状明显减轻，精神、饮食差，未睡眠，大小便正常。查体：体温：36.6℃，脉搏:88次／分 呼吸: 20次／分 血压:125/70mmHg，SPO2 96%，危重病容，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔对称同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音及哮鸣音；心界不大，心率88次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，质软，剑突下稍压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在， 病理征未引出。治疗有效，继续不变。                                                           医生签名：文敏 2013年01月04日18:00          喻松萍副主任医师查房记录       今随喻松副主任医师查房，查看病人后结合其症状、体征、辅助检查分析总结如下：一、病例特点：1.病史同前无补充；2.今日查体：体温:36.6℃，脉搏:73次/分，呼吸:21次／分，血压:135/80mmHg。一般情况差，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音及哮鸣音；心界不大，心率73次/分,律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，质软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝右肋下1cm扪及肿大，质韧，无压痛；肝颈静脉回流征阳性，双下肢踝关节稍水肿。3.补充检查：血常规示：血红蛋白155.0g/L、中性细胞比率77.01%、淋巴细胞比率 16.62%。尿常规示：酮体+、葡萄糖阴性。肝肾功、电解质未见异常。二、结合患者病史、症状、体征及相关检查，目前诊断：1、急性氰戊菊酯中毒  诊断依据：1）、患者有明确服用农药史；2）、有恶心、呕吐、头痛、头晕、全身乏力等农药中毒症状；3）、胆碱酯酶示：322U/l。故考虑该病变。2、高血压病3级  高危组  诊断依据：1）、有“高血压”病史1+年，血压最高达“200/100mmHg”，目前“硝苯地平缓释片20mg”每日一次口服降压，血压控制情况不详；2）、入院查体：血压:125/78mmHg。必要时进一步完善24小时动态血压检查助诊。鉴别诊断：水合氯醛中毒：病人有恶心、腹痛，重症有肝和肾功能损害、尿少、昏睡以至昏迷、呼吸浅慢、口唇紫绀、呼吸肌麻痹、反射消失、脉细弱、血压下降、心律失常甚至心跳骤停等。结合该患者，暂不支持。继续予吸氧，心电监护、血压监测，抑酸、保护胃粘膜，稳定心肌细胞膜，预防低钾血症，促进体内毒物排泄，降颅内压、减少口腔分泌物，辅助解毒，营养心肌，补充能量，减少毒物吸收，降压等治疗。密切观察病情变化。                                     上级医师签名：喻松    医生签名：文敏 文档已经阅读完毕，请返回上一页！