阑尾解剖位置变异与外科相关性综述

阑尾解剖位置变异与外科相关性综述 摘要:阑尾是一细长盲管，远端游离，根部附着于盲肠的后内侧壁，有阑尾细膜，呈三角形状，大多数情况下位于右髂窝，此时行右下腹麦氏切口，即可找到阑尾，若是找不到阑尾，应考虑到阑尾异位的可能。但是可因为盲肠的位置改变而改变。国人阑尾常见位置为:回肠前位28%、盆位26%、盲肠后位24%、回肠后位8%、盲肠下位6%。急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，阑尾切除术操作较简单，为外科大夫的基本功之一，但是部分患者阑尾因解剖位置的变异而呈现不同的临床表现，因此采取相对于的处理措施。笔者就临床上比较少见的不同异位阑尾及相应的临床表现和手术方式进行:先天性内脏转位、腹膜外异常阑尾、胃底部阑尾炎、双阑尾、壁内微小阑尾、肝下阑尾炎、盲肠腔内位。讨论:异位阑尾与胚胎时期发育异常有关，在临床工作中，应警惕异位阑尾的存在，在做常规麦氏切口不能找到阑尾时，要考虑解剖异常，须果断改换或延长切口，使手术能及时地进行，不至于误诊。 关键词:异位阑尾、胚胎发育、麦氏切口 阑尾是一细长盲管，远端游离，根部附着于盲肠的后内侧壁，有阑尾细膜，呈三角形状，大多数情况下位于右髂窝，此时行右下腹麦氏切口，即可找到阑尾，若是找不到阑尾，应考虑到阑尾异位的可能。但是可因为盲肠的位置改变而改变。国人阑尾常见位置为:回肠前位 [1]28%、盆位26%、盲肠后位24%、回肠后位8%、盲肠下位6%。急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，阑尾切除术操作较简单，为外科大夫的基本功之一，但是部分患者阑尾因解剖位置的变异而呈现不同的临床表现，因此采取相对于的处理措施。笔者就不同异位阑尾及相应的临床表现和手术方式进行总结如下: 一、先天性内脏转位 [2]先天性内脏转位临床少见，文献每6000——8000人中有一例 ，全内脏转位的病人阑尾炎发作时，临床表现为左下腹疼痛，腹部压痛点为反麦氏点反跳痛，此时应与左下腹部的疾病相鉴别，如左肾结石，输尿管结石直肠肿瘤等。行B超及胸透明确各内脏的位置关系，手术方式应选择左下腹反麦氏切口。 二、腹膜外异常阑尾 [3]腹膜外位阑尾在临床上很少见，据高琦报告，曾遇到一例，为中年男性。而刘建华等人报 [4][5]告，为一儿童，其腹膜外阑尾穿孔致右腰部脓肿 。据龚家权、蔡昌龙等人的报告发现19例腹膜后阑尾炎的患者，年龄15——58岁。腹膜后阑尾由于其感染易在腹膜后扩散，确诊后应尽早手术，手术前尽可能行B超分析阑尾的位置，有助于手术方法的选择;腹膜后阑尾与腹壁直线距离较远，常规采取麦氏切口作阑尾切除术，操作不便，多采用右侧腹直肌切口，有利于切口的延长，减少副损伤，可采用顺逆结合切除阑尾，切开的腹膜可不必缝合;由于显露困难，手术时间长，容易引起副损伤及切口感染，因此腹膜后阑尾炎应引起重视。 三、胃底部阑尾炎 [6]据孙世东等的报告，发现一例胃底部阑尾炎患者，青年女性，临床表现为左上腹疼痛伴右下腹转移性腹痛一天，临床表现为低热，血压、呼吸、脉搏均正常，查体，左上腹和右下腹均有压痛，无反跳痛及肌紧张，血常规示，白细胞升高。行右下腹麦氏切口，打开腹腔，未探查到回盲部，将切口向上延长10 cm，将腹壁肌肉向上牵拉，寻找到横结肠，若还没见回盲部，此时再沿结肠带寻找到回盲部及阑尾，于胃底部将游离的回盲部提出，阑尾长约7(0 cm×1(0 cm，表面水肿充血，阑尾腔内饱满，考虑为游离的回盲部异位于胃底部。 四、双阑尾 [7]1、双阑尾并同时伴随慢性炎症临床上极少见，据姚文华等人的报告，发现一例，患者的临床表现及体征同正常体位的慢性阑尾炎表现大致相似，术中发现阑尾位于盲肠后位，有许多枚粪石，回盲部和侧腹膜有粘连，回肠末端(距回盲部约10cm)对系膜缘一囊袋状肿物约lcm X 2cm，肿物无独立系膜。大网膜下降和阑尾及肿物基底有粘连，阑尾头部和肿物盲端有非张力索带粘连，常规阑尾切除并肿物切除，发现肿物空腔和回肠相通，内有少许小肠内容 [8]物，术后病检提示肿物组织结构和阑尾完全相同，内无异位组织。 宋跃武等人在阑尾切开术中才发现回盲部被大网膜包裹，钝性分开大网膜之后发现一水肿并质硬的阑尾，将其送病检提示为双腔阑尾。 2、畸形及异位阑尾: [9]据徐俊等人的报告，其自1990——2008年共发现5例，均是双阑尾畸形，一例为第一次手术时发现阑尾在盲肠前位，术后三个月又出现右下腹痛，开腹之后盲肠后腹膜外发现一条阑尾。一例为非内脏反位，但是患者横结肠先天缺失，致使回盲部在左边。其余三例为阑尾在盲肠前位或者后位，但起尾端在小肠系膜中同肠系膜的血管相通。 五、壁内微小阑尾 壁内微小阑尾是由于胚胎时期，由于阑尾在发育过程中出现变异，使其埋于盲肠壁，回肠壁及其系膜内，此时阑尾没有浆膜和系膜，但是阑尾根部仍然在结肠带的汇集点，这种情况临床上罕见。由于壁内微小阑尾是发育和位置发生改变，起解剖结构同正常的阑尾一样，所以当发生炎症时，临床表现和体征同一般阑尾一样，在手术时行右下腹切口若找不到阑尾，应想到壁内微小阑尾可能，充分暴露病人回盲部分，认真探查和寻找。壁内微小阑尾大多数位于浆膜及肠壁肌层以内。手术时首先切开浆膜，将阑尾钝性分离，将其切除，直到粘膜下， [10][11]对粘膜层进行结扎或者缝合，最后缝合盲肠壁的各层，避免肠瘘的发生。宗亮等人也发现一例儿童微小阑尾，在术中反复探查升结肠旁沟，回肠和盲肠后等脏器及其周围组织，顺沿回肠上段约100cm未见到阑尾及憩室之后，才能在充血肿胀的盲肠末端切开浆膜，证实是微小阑尾后才能将其切除，并送病检。 六、肝下阑尾炎 肝下阑尾炎也称高位阑尾炎，由于盲肠及阑尾异位至肝下，位置较高，多位于右上腹的肝脏 [12]下面，刘国栋在临床中发现一例， 肝下阑尾炎患者容易被误诊，临床一般表现为上腹部和右下腹压痛及反跳痛明显，白细胞升高，行常规麦氏切口切口找不到结肠回盲部和阑尾时，要考虑到阑尾异位可能，应立即改换切口，或者延长切口，探查右肝下间隙，可顺利找到。 七、盲肠腔内位 [13]目前只有李国海发现一例，为青年男性，间断性腹痛三年，偶尔伴腹泻，诊断为“肠炎”、“不全性肠梗阻”，但未愈。患者阑尾炎体征不明显，周游脐周及右下腹压痛阳性，其压痛面较广泛，伴随压痛明显，行消化道钡餐示:在升结肠中段内侧，回盲瓣上方约8cm处，一细长官腔钡剂充盈，起下降到回盲部与钡剂充盈的阑尾相吻合，手术中示其远端同升结肠连接和相通。 讨论: 1、异位阑尾在临床上较多见于下列5种情况:(1)高位阑尾，多位于肝下或左下腹;(2)盲肠后腹膜外阑尾，即腰部阑尾;(3)盲肠壁浆膜下位阑尾;(4)左腹部阑尾，即阑尾位于左髂窝 或左侧腹腔中;(5)盆位阑尾，阑尾根部位于髂前上棘连线水平线以下。以上类型我们在临床工作中时有发现。由于胃底部阑尾位置特殊，回盲部游离并异位于胃底部，如果不是术中沿长切口，沿横结肠探查，很难找到阑尾。故应引起注意。这样在临床工作中就可以缩短手术时间，减少手术并发症的发生。 2、腹膜后阑尾炎由于阑尾的位置较深，症状多不典型，后腹膜间隙组织疏松，感染易在腹膜后扩散，病情发展很快;炎症刺激了腹膜后组织器官，部分伴有右中上腹痛及右腰痛，部分伴有血尿，直肠刺激征，由于缺少网膜包裹吸收，一些病人很早就已形成脓肿，穿孔。少数合并其它疾病，诊断更加困难。 3、双阑尾临床少见，需经手术及病理证实，极易误诊为回肠憩室或美克尔憩室。回肠憩室 一般发生在小肠的系膜缘，表现为囊性膨出，直径1,2(5cm不等，憩室壁只含有黏膜层及黏膜下层，肌层缺如，一般不含异位组织，但临床上多见于老年人，发生于空肠者远较回肠多见。梅克尔憩室虽多发于回肠末端，并形成囊袋或指状长，并且基底开口于肠系膜对侧，具有肠壁的各层组织，但具有系膜，有独立的血液供应，憩室黏膜常含有异位组织，其顶端一般和脐或腹膜有张力性索带粘连和具有相当活动度的阑尾头部非张力索带粘连，不可能牵拉回肠壁致肠壁膨出形成真性憩室。阑尾腔粪石和肿物囊腔小肠内容物构成它们炎症的病理 基础，大网膜下降并和阑尾及肿物基底炎性粘连是它们同时慢性炎症的表现。双阑尾可能和 [14]胚胎发育中肠弯曲的顶端在17mm胚胎时锥形伸出后其尖端发育异常或分裂有关。 4、肝下阑尾是指阑尾比正常位置为高，多位于右上腹肝脏下方，又称高位阑尾。常见原因有盲肠末降、肠旋转不全、盲肠游离。临床上阑尾炎多采用麦氏切口手术或直切1:3，但此切口用于肝下阑尾炎时则难以完成手术。如本例为术前有上腹压痛、反跳痛等不典型右下腹压痛的阑尾炎患者，如果事先设定右侧麦氏切口或直切口，手术中在右下腹确实未能找到结肠回盲部时，应考虑解剖异常，须果断改换或延长切口，使手术能及时地进行。 参考文献: 1. 王怀经, 应大君, 丁文龙. 局部解剖学. M. 2004:2. 2. 侯武卫, 蒋亚威. 左下腹疼痛、阑尾炎8例报告. 开封医专学报. 1999(02):30. 3. 高琦, 贾云峰. 腹膜外位异常阑尾1例. 解剖与临床. 2002(03):73. 4. 刘建华, 张源, 张绍锦. 小儿腹膜外阑尾穿孔致右腰部脓肿一例报告. 青海医学院学报. 1996(03):218. 5. 龚家权, 蔡昌龙, 严林. 19例腹膜后阑尾炎病人临床分析. Chinese Journal of Medicinal Guide. 2008;10(4):2. 6. 孙世东, 南桂英, 杨秉融. 胃底部异位阑尾炎1例分析. 中国误诊学杂志. 2008;8(21). 7. 姚文华, 时宇. 双阑尾伴慢性炎症1例. 病例报告. 2008;15(11):2. . 宁夏医学杂志. 1999(08):497-8. 8. 宋跃武, 刘晓苹. 双腔阑尾1例 9. 徐俊. <畸形及异位阑尾5例治疗体会.pdf>. 病例报告. 2010;18(11):2. 10. 崔荣, 王震东, 王晓龙, 王大伟, 孙文刚. 壁内微小阑尾炎1例. 黑龙江医学. 2002(05):397. 11. 宗亮, 陈平. 罕见儿童盲肠壁内微小阑尾炎一例. 中国现代普通外科进展. 2010(02):168. 12. 刘国栋. 肝下阑尾炎1例诊治分析. 病例报告. 2011;9(19):2. 13. 李国海, 宋建兵. 阑尾变异发育1例. 青海医学院学报. 2005(04):282. 14. Kubikova E, El Falougy H, Mizerakova P, Cingel V, Benuska J. [Position variability of the vermiform appendix and effect on diagnosis of appendicitis in children]. Rozhl Chir. 2009;88(3):133-5.