第一章 病历书写基本要求

第一章  病历书写基本要求 第一节  病历的基本概念与其价值 一、病历的基本概念 《中医病历书写基本》（国中医药医政发〔2010〕29号）规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条指出：“医疗机构应当建立病历#管理#，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。 病历和病案为两个不同的概念。目前公认的概念是： 从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的概念必须说明两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免的存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时性文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，而是在检查科室按照相关保存管理规定进行保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都是病历（病案）资料。 二、病历的价值 病历不仅记录患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要的医疗信息。 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。 病历记录了患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。 病历是临床教学的实例教材，是临床科研的研究资料，是医院管理的基础信息资源，是卫生统计的原始资料，是医疗保险支付费用的基本依据。 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。 由此可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师应该牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 第二节  病历的分类及组成 一、病历的分类 （一）按种类 分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间 分为运行病历和出院病历。 二、病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料及报告等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单。 7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。 第三节  病历书写的原则及基本要求 一、病历书写的原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的基本要求，也是书写病历过程中必须遵循的一般性规则，是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《中医病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 （一）客观  客观就是将患者实实在在存在的、不以个人的意愿为转移的临床现象进行记录。描述病史应当按照患者陈述的本来意思用规范的术语进行书写，不能进行修饰、夸张和篡改；体征应该是经医师亲自诊查所发现的阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者是主观臆测，或者是抄袭来的。 （二) 真实 真实是指医师在询问病史和查体后，对所了解到的患者的病情在病历上进行真实体现。医师通过对病史、症状和体征的综合分析与判断，用医学术语表达出来，恰当地对号入座，从而使病历能够真实地再现患者疾病的发生、发展和演变的全过程。 （三）准确 准确是要求对患者的所有信息进行准确无误的记录，包括个人信息、疾病过程、疾病诊断、治疗、检查结果、计量单位等。 （四）及时  及时是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写，不能拖延，以保证病历的真实、准确与完整。 （五）完整　 完整是指对患者诊疗过程中产生的所有病历资料必须按照病历组成的要求保证其完整性，不能缺少记录内容，也不能出现资料缺损、遗漏或丢失。 （六）规范  规范是指按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历书写的有关规定来书写病历，使用的文字、语言及术语也应符合规范。 二、病历书写的基本要求 1. 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并用蓝黑或碳素墨水笔签名。 3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4. 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7. 病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8. 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 10. 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 11. 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 12. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。 三、病历书写的时限要求 1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2.急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。 3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 4.24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 5.24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 7.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 8.病重患者至少2天记录一次病程记录。 9.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 10.会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 11.上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。 12.对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。 13.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 14.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 15.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 16.阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 17.记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 18.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 19.常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 20.术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 21.术前讨论记录应在术前72小时内完成。 22.手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 23.术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。 24.麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。 25.麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。 26.手术安全核查记录由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。 27.手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。 28.麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小时内完成。 29.出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。 30.死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。 31.死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。 第四节  打印病例内容及要求 1.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 2.打印病历应当按照《中医病历书写基本规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 3.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 4.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五节  2010版中医病历书写规范与2002版要求不同之处 一、病历书写基本要求方面 1．病历书写的原则增加了“规范”二字。即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。 2．将中医病历书写中的“问诊”改为 “望、闻、问、切”。 3．规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门(急)诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写，门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 4．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不再使用am、pm记录方式，急危重患者的病历、医嘱下达时间等需记录至分钟。如2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20,14：20或2010.04.20.14：20；2010年5月6日上午10点6分，书写为2010-05-06,10：06或2010.05.06.10：06。 二、病历格式和内容方面 1．门（急）诊病历记录的初诊病历记录和复诊病历记录均增加了中医四诊情况。 2.“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（俗称大病历）更名为“入院病历”。“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。 3.新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。 4.明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。 5.扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 6.入院记录与以往不同之处 (1) 细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 (2) 体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录。 (3) 入院记录中的辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。在其他医疗机构所作检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号。按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查结果互认。 (4) 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 （5）增加了“中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行”的内容。 7.首次病程记录与以往不同之处 (1) 细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗的内容。 (2) 增加了“拟诊讨论”名词。 (3) 诊断明确者可以不写鉴别诊断。 8.缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。 9.要求日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 10.上级医师查房记录增加了理法方药分析。 11.介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术书写记录。 12.明确了会诊及会诊记录完成的时间。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。明确要求申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 13.所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双签名。 14.术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 15.手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 16.取消了一般患者护理记录，只对病重（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”。 17.知情同意书与以往不同之处 (1) 规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。 (2) 明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。 (3)增加并明确规定了“输血（血液制品）治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”的具体内容。 18.规范了产科病历的书写格式和内容 (1)对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。 (2)对于行剖宫产者 ①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。 ②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。 上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。 ③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。 (3)对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。 19. 增加了打印病历的内容及要求。