药品不良反应事件报告表

药品不良反应事件报告 制表单位:国家食品药品监督管理局 药品不良反应/事件报告表 新的() ()严重 ()一般 ()医疗卫生机构 ()生产企业经营业 个人编码: 单位名称: 部门: 电话: 报告日期: 年 月 日 患者姓名: 性别:男() 出生日期: 民族: 体重 联系方式 女() 年 月 日 (Kg) 家族药品不良反应/事件:有 无 不详 既往药品不良反应/事件情况:有 无 不 详 病历号/门诊号(企业填写医院名称) 不良反应/事件 不良反应/事件发生时间: 名称: 年 月 日 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况: 通用名称(含剂用法用用药起止时用药原商品名称 型，监测期内品生产厂家 批号 量 间 因 种用,注明) 怀 疑 药 品 并 用 药 品 不良反应/事件的结果:治愈 好转 有后遗症 表现: 死亡 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 原患疾病: 对原患疾病的影响:不明显 病程 延长 病情加重 导致后遗症 表现: 导致死亡 国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详 国外有无类似不良反应(包括文献报道): 有 无 不详 报告人: 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名: 报告单位: 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名: 省级药品不良反应监测机构:很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签关联性 名: 评价 国家药品不良反应监测中心:很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签 名: 报告人职业(医疗机构):医生 药师 护士 其他 报告人职务职称(企业): 报告人签名: