深静脉血栓

深静脉血栓 深入理解深静脉血栓 By James Stockman, RN, BSN 2010-1-23 今年大概有2百万人会经历某些形式的深静脉血栓(DVT)，所以这个话题很重要。这里有些工具可以帮助你们理解深静脉血栓的发生、易感人群和我们如何帮助这些人。 DVT是最常见发生在腿部静脉的血凝块，但是也会发生在骨盆静脉和上肢静脉。最近15年来DVT越来越成为关注的焦点主要有三个原因:医疗保健费用的增加、预防医学的发展和老龄化。本文我将讲述DVT,包括如何护理发生DVT的人和如何预防高发人群发生DVT。首先回顾DVT的病理生理学。 静脉系统 人体静脉包括走形于皮肤层的表浅静脉和分布于肌肉层与动脉平行走形的深静脉如大隐静脉和腘静脉，更细小的血管链接浅层和深部静脉帮助血液从皮肤到深静脉。血液在浅静脉和深静脉瓣膜的帮助下单向回流到心脏。各种因素影响到通过腿部的血流:静脉瓣防止反流、走路和肌肉运动时帮助血液回流到心脏。由于血液从链接静脉到深静脉时血流已经缓慢如果血流继续减缓那么血块形成的危险性就很大。任何时候血流减慢或者静止(例如长时间站立或者坐)时有血栓形成的可能。下面我们看一下血流来更好的理解血栓形成。 不要减慢血流～ 任何改变血管壁强度的因素都会减慢血流引起DVT，将血管系统想象成水管，水流经水管时没有任何困难，但是如果扭曲水管水流就会减慢。随着时间的增加，污垢和杂质会集聚在管道内并进入流速减慢的水流中。这个简单的原理同样适用于血管系统，所以每次你坐下、蜷曲腿部或者交叉双臂时会使血流减慢导致小血凝块形成。正常情况下，身体能够立即清除这些血凝块。然而当血液滞留、血管壁受损和高凝状态(Virchow’s triad)三个因素同时存在，血栓就会形成。血栓如何形成的,我们来看下一步吧。 我们身体的血栓 血管壁发生机械或者生理的损伤后激活血小板，机械性损伤包括骨折和外伤时的高速冲击，特别是骨科和腹部手术。生理性损伤包括高血压患者血管长期超负荷变脆弱、静脉炎患者静脉发生炎症。血小板互相依附聚集到一起形成血栓。血栓形成后，在身体内流动并随时间变化或者逐渐溶解或者越来越大以致堵塞血管，如果血栓堵塞血管就称之为栓子。 血栓形成后，后面的血流受阻速度减慢，静脉扩张容积增加，从而局部血流淤滞速度进一步减慢，导致更多血块形成，最终淋巴系统回流减慢导致受累肢体水肿。 那么哪些人存在发生DVT的危险因素呢,请看下一部分 危险，到处都是危险 最有可能发生DVT的病人是那些经历大手术的病人，特别是骨科手术。其它高危病人包括吸烟或者有肺部疾病的人、糖尿病人、血液系统紊乱和外周血管疾病病人。但请记住任何住院病人都有发生DVT的危险，特别是那些长期不能活动或者高龄老人。如果你的病人存在任何一项高危因素，就有可能发生DVT。 表1 外科病人发生DVT的风险等级 风险等级 病人类型 最高风险 髋部或者膝部手术、存在多种风险因素的外科病人、重大创伤 病人 高风险 年龄大于60岁的外科病人、40~60岁伴有其它危险因素的外 科病人 中等风险 接受小手术伴有其它危险因素的病人、40~60岁不伴有其它危 险因素的病人 低度风险 接受小手术年龄小于40岁无其它危险因素者 发生DVT的信号 你如何知道病人发生了DVT呢,如果确实发生了，他会不会存在严重并发症的危险呢,下面我们就回顾一下DVT的表现和症状以提高警惕同时了解一下潜在的并发症。 立即确认DVT会比较困难，因为很多病人不能表现出症状和体征，或者症状没有特异性。主要症状和体征为: 1、受累肢体的水肿或者肿胀 2、潮红 3、疼痛或者触痛 4、受累肢体温度与身体其它部位相比较高 5、血液淤滞所致皮肤紫绀和出现花纹 但不是可靠或者有虽然Homan氏征(足背曲时疼痛)一直被用于评估DVT,效的体征;实际上文献提示有超过50%发生DVT的病人没有Homan氏征阳性。 并发症 最严重的并发症是血管中的血栓堵塞肺动脉引起的肺栓塞，肺栓塞是致命的，而且可能需要机械通气。如果病人主诉以下任何症状和体征，需要立即通知医务人员。 1、严重呼吸困难 2、心电过速 3、胸痛 4、咳嗽 5、咳血 另外一个并发症是栓塞后综合症，发生率在40%~60%，由多个因素引起的例如瓣膜功能障碍引起的血液返流、血管继续堵塞，主要表现是疼痛、肿胀加重、皮肤溃疡和色素沉着。栓赛后并发症的持续时间取决于侧枝循环形成形成的能力。主要采取保守治疗方法，包括抗凝治疗和抬高肢体减轻水肿和疼痛。 评估=早期发现 你在担心一个超重的糖尿病病人会不会发生DVT，他不想下床活动,你该怎么办,认真评估能帮助你早期发现腿部静脉系统的异常，评估项目有 1、肢体疼痛 2、肢体沉重 3、功能受损 4、脚踝部充血 5、水肿 6、双侧腿部至脚踝部肢体的周长有无差异 7、触痛范围或浅层血栓 最可靠的体征之一就是单侧肢体的水肿。测量肢体并且进行对比发现肢体周长的增加，发生变化时立即并记录。 诊断DVT 因为临床上经常难以发现DVT,需要诊断性研究，如果怀疑DVT医生可能会进行腿部静脉超声检查、MRI、静脉造影或者D-二聚体。下面详细介绍一下这些项目 1. 二维静脉超声检查可以床边进行，是一种最简单的DVT诊断检查。超声图像 可以显示深静脉的血栓，多普勒超声测量静脉血流速度并探查不正常的血 流。虽然二维超声是非创伤性的而且相对容易操作，但他的准确性取决于技 术人员的水平。如果超声检查提示阴性而医务人员仍然怀疑病人有DVT，静 脉造影可以给予肯定的诊断。 2. MRI是另一项可以用来检查近端DVT的无创项目，是否需要此项检查还是静 脉造影取决去病人的临床表现;对于可疑下腔静脉或盆腔静脉DVT的病人 MRI相对更准确一些。虽然静脉造影被超声取代，但是很多医生仍然将它作 为诊断DVT的金标准。在这项有创检查中病人躺在倾斜45度放射治疗台上， 通过足部的钱静脉注射造影剂增强对比度，医生通过屏幕观察造影剂的流动 并进行X光照片，如果造影剂不能正常充盈静脉可以确诊急性DVT.静脉造影 的并发症包括造影剂过敏、急性肾功衰竭、造影剂外渗。急性肾功衰竭在高 龄病人、糖尿病人、高尿酸血症和多发骨髓瘤病人中发生的危险性较高。 3. D-二聚体检查是检验血液中的纤维蛋白分解碎片。D-二聚体水平升高提示血 栓形成的过程但对DVT没有特异性，可以和无创检查联合应用。如果病人发 生DVT的风险较低而且D-二聚体检查阴性，无需进行超声检查可以排除DVT. 如果你的怀疑是正确的，你的病人确实发生了DVT,下一步该怎么做，请看下面的。 抗凝治疗的禁忌症: 1、胃肠道、泌尿生殖系统、呼吸系统有出血 2、血液系统疾病 3、动脉瘤 4、严重创伤 5、酒精中毒 6、近期或即将进行眼科、脊髓或脑部手术 7、严重肾脏疾病 8、近期脑血管出血 9、感染 10、 开放的溃疡性伤口 11、 从事高风险性外伤职业 12、 近期分娩 可以进行抗凝治疗 DVT治疗的目标是预防血栓增长和避免碎片引发肺栓塞的危险，避免再次形成栓子，让身体自身的纤溶系统发挥作用。使用肝素、低分子肝素或口服华法林等进行抗凝是一线治疗方法。溶栓治疗或者Xa因子抑制剂戊聚糖(戊聚糖钠)也可以使用。根据病人的风险因素，抗凝治疗可能会持续6个月至1年，如果他有特发性血栓或如果他反复有血栓。我们看一下下面的内容。 普通肝素静脉输注5至7天，以防止血栓增长和新血栓的发生。为了防止不慎输入大量肝素液体导致出血可使用电子输注装置。普通肝素也可以皮下注射，以防止DVT的发展。普通肝素剂量依赖病人的活化部分 凝血活酶时间，国际标准化比值(INR)和血小板计数。病人部分凝血活酶时间为正常的1.5时肝素治疗是有效的。病人长期接受普通肝素治疗较长时间(数天至数周)可能引起血小板突降(30,)，也就是肝素引起的血小板减少症。如果发生肝素引起的血小板减少症要立即停药。 低分子肝素相对于普通肝素来说发生出血和HIT的机率更少，可以用来代替普通肝素防止血栓增长和新血栓的发生。每天1,2次，根据病人体重、药物特性和使用说明计算用量。低分子肝素价格贵但对于孕妇使用更安全方便。 口服抗凝血剂如华法林(维生素K拮抗剂)，是典型与肝素共用的药物。一旦达到治疗水平，肝素可以停用。如果病人需要长期的治疗，华法林是经常使用的。华法林剂量取决于病人的凝血酶原时间和INR，当病人的凝血酶原时间是正常1.5至2倍或INR是正常2至3倍时达到了治疗水平。 溶栓治疗 可以治疗50,的患者。溶栓剂如链激酶或Retavase在急性血栓形成3天内使用，溶栓可以减少静脉瓣膜损伤和减少血栓后综合征。然而，溶栓比肝素治疗具有较高出血风险。如果出血不能停止，必须停止溶栓。 与低分子肝素不同，低分子肝素只是抑制Xa因子，因为他对血小板无作用，不会引起肝素所致血小板减少征击。该药皮下注射固定剂量每日一次，以原型经肾脏排出，因此，肾功能不全者慎用，肾衰者禁忌使用。 如果抗凝或溶栓治疗属于禁忌、病人有肺栓塞的高风险或者静脉回流受阻引起严重损伤那么手术可能必须手术治疗。取栓术是这种情况下的选择，术中通过导管输送溶栓物质到血块内溶解它。也可能通过导管在腹股沟处放置下腔静脉滤器，此位置位于下腔静脉和最低肾静脉的交界处，用来阻止大的血栓防止肺栓塞。大约有四分之一，丝网过滤器阻止了凝块，防止了DVT和后续的肺栓塞。目前建议短期使用下腔静脉滤器，一旦肺栓塞的可能下降可以去除筛网。所以，你能做什么来帮助正在接受抗凝治疗的病人,让我们深入的学习深静脉血栓患者的护理。 护理 当护理深静脉血栓的病人时，你必须: 1、监控潜在的并发症，如出血或肝素所致的血小板减少症。任何位置的自发性出血是抗凝最常见的并发症。肾脏出血、跌打损伤、鼻出血及牙龈出血是肝 素过量的早期迹象。为了对抗肝素的影响可静脉注射硫酸鱼精蛋白。硫酸鱼精蛋白是最有效的对抗普通肝素的药物， 它也可用于接受低分子量肝素治疗的病人。如果病人口服华法林出现出血，可口服或静脉注射低剂量维生素K或输注新鲜冰冻血浆或浓缩凝血酶原。 HIT是必须注意的另一种并发症，HIT早期症状和体征包括血小板减少、不断增加肝素剂 坏死，皮肤变色，血量维持治疗水平和出血并发症(在皮肤注射部位或血栓远端 肿，紫癜和起泡)。如果病人出现HIT可以使用直接凝血酶抑制剂，如静脉注射 Refludan)或阿加曲班argatroban.。 lepirudin( 2、监测药物的相互作用 如果你的病人正在口服抗凝剂，您必须检查他的药物治疗单，因为许多药物会增强或抑制华法林的作用。 3、缓解疼痛。根据血栓的程度和位置，你的病人可能需要卧床5至7天。为了促进循环增加舒适性，周期性抬高自己的脚和小腿高于心脏水平。帮采取主动和被动的腿部练习，特别是小腿肌肉，以增强血流。如果可能的话2小时，以防止静脉瘀血。可以遵医嘱患腿采用湿热敷以减轻血栓导致的不适。也可以使用镇痛剂来缓解疼痛。 4、鼓励早期活动:一旦可以下床活动，指导你的病人静坐时间不要超过2 ,2小时需要活动10分钟以预防血栓。 小时，如果可以的话每1 出院指导 教育你的病人如果出现DVT的迹象和症状需要报告，如新的肿胀或患肢肿胀增加，皮肤破裂，疼痛和脉搏减弱或消失。也教他出现肺栓塞的迹象如气短，胸痛，甲床发绀和呼吸急促，如果他出现上述这些症状立即去急诊。告诉病人警惕出血的危险如精神状态改变，脉搏细数，皮肤苍白。如果病人服用华法林，告诉他避免吃高维生素K的食物，如梨、花椰菜、豆芽、白菜、大葱、肝和绿叶蔬菜。确认病人需要定期抽血检查凝血酶原时间和INR;如果病人回家使用普通肝素治疗，需要每月检查部分凝血酶原时间。如果病人使用低分子肝素治疗，教给他正确的皮下注射技术(脐下2英寸)，并确保病人知道轮换注射部位。让他演示操作技术。告诉病人注射部位出现瘀斑是正常的，如果瘀痕扩大则需要告诉医生。最后，帮助你的病人制定复诊计划，其中包括胸部CT和磁共振造影或静脉多普勒扫描监测血栓的状态。 但是应该采取何种步骤预防高危病人发生深静脉血栓，以下是一些预防策略 弹性袜可以而持续施加压力，对小腿肌肉施加均匀分布的压力有助于增加深静脉血流量，目前经常建议静脉功能障碍的病人使用弹性袜。弹性袜可能到膝盖位置、大腿位置或丝袜。医务人员可建议使用低弹性包装，这种装置由脚趾到膝盖位置，有1,2层重叠螺旋结构。也可以使用气动设备和弹性袜一起使用防止血栓。这种设备包括到膝或大腿的塑料外套接到空气软管和电动控制器。腿套充气对脚踝，小腿和大腿施加一定压力。 如果你的病人正在接受压缩治疗，每次松开设备时检查他的皮肤有无受刺激的迹象和小腿的触痛。如果有需要立即报告。 目的:预防 深静脉血栓形成是严重的，但可以预防，有认真护理，病人不但恢复，而且避免再度发生。关注DVT预防，高危病人将减少DVT的发生。 抗凝病人的健康教育: ,9时 •每天定时服用的抗凝剂，通常是上午8 •由于其他药物影响抗凝剂的作用，避免不经专业人员指导使用维生素、感冒药、抗生素、阿司匹林、矿物油、或消炎药。 •避免饮酒，因为它可能会改变你的身体对抗凝剂的反应。 •避免暴饮暴食、脆性食品或者明显改变饮食习惯。 •避免外伤以免引起出血。 •如果感到头晕，晕眩，虚弱，严重的头痛或腹痛，红色或褐色尿液，粪便红色或黑色，任何异常的出血，鼻出血，立即就医。 , 在需要牙科或者择期手术之前告诉你的医生你正在服用抗凝剂。 , 如果怀疑自己怀孕了告诉医生 , 随身携带身份注明服用的药物 , 定期进行血液检查。