体温单的绘制

体温单的绘制 体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，内容包括患者的出入院，手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等，住院期间体温单排在病历的最前面，以便于查阅。 (一) 眉栏 1( 用蓝(黑)钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期及住院病历号等项 目。 2( 填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到 新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 3( 填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。 4( 填写“手术(分娩)后天数”栏时，用红钢笔填写，以手术(分娩)次日为第一天，依 次填写至第十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母， 第二次手术日数作为分子进行填写。 (二)40~42? 1. 用红钢笔在40-42?横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除了手术不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。 2、填写要求 (1)入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，并下用中文书写时间。如“入院于十时二十分”。 (2)手术不写具体手术名称和具体手术时间。 )转入时间由转入病区填写，如“转入于二十时三十分”。 (3 (三)体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 1、体温曲线的绘制 (1)体温符号:口温以蓝色“?”腋温以蓝叉“ ×”表示，肛温以蓝圈“?”表示。 (2)每一小格为0.2?，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42?的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。 (3)物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红色“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线与降温前温度相连。 (4)体温低于35?时，为体温不升，应在35?线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。 (5)若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上小写英文字母“v”(verified，核实)。 (6)若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40—42?横线之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 (7)需每两小时测一次体温时，应记录在 q2h 体温专用单上。 2、脉搏、心率曲线的绘制 (1)脉搏、心率符号:脉搏以红点“?”表示，心率以红圈“?”表示 (2)每一小格为4次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。 (3)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈“?”。如系肛温，则以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。 体温单的绘制 (4)脉搏短绌时相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。 3、呼吸的记录 (1)将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。 RR(2)使用呼吸机患者的呼吸以 ? 表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔划?。 (四)底栏 底栏的内容包括血压、入量、尿量、大便次数、体重、身高及其他等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝(黑)钢笔填写在相应栏内。 1、血压 以mmHg为单位填入。新入院患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。 (1)记录方式:收缩压/舒张压 (2)一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 (3)如为下肢血压应当标注。 2、入量 以毫升(ml)为单位，记前一日24小时的总入量在相应的日期栏内记录一次，也有的体温单中入量和出量合在一栏内记录，则将前一日24小时出入总量填写在相应的日期栏内，分子为出量，分母为入量。 3、尿量 (1) 以毫升(ml)为单位，记前一日24小时的的尿液总量，每天记录一次。 ) 排尿符号:导尿以“C”表示;尿失禁以“※”表示。例如:“1500/C”(2 表示导尿者排尿1500ml。 4、大便次数 (1)记录前一日的大便次数，每天记录一次。 (2)大便符号:未解大便以“0”表示;大便失禁以“※”表示;人工肛门以“?”表示;灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如:“1/E”表示灌肠后排便一次;“”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次;“”表示灌肠两次后排便4次。 5、体重 以kg为单位填入。一般新入院患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”。 6、身高 以cm为单位填入。一般新入院患者当日应测量身高并记录。 7、“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 8、页码 用蓝(黑)钢笔逐页填写。 随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的普及，部分医院陆续开始使用电子体温单。电子体温单采用信息录入、储存、查询、打印等一系列单子信息自动化的程序，只要键入的信息准确无误，则版面清晰完整、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统，最大限度的帮助护理人员及时采取护理措施并认真记录;也避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、涂改、填错、漏填、信息不符、续页时间序号错误等问题。同时电子体温单也面临着打印成本、数据的安全性和保密性、程序缺陷等方面的问题，还需不断改进和完善，使临床护理工作更加及时、准确、有效，以便更能满足现代医疗护理发展的需求。 体温单的绘制