肺不典型腺瘤样增生的诊断和治疗（可编辑）

肺不典型腺瘤样增生的诊断和治疗（可编辑） 年 月 日第 卷第 期 , ,, .. . . 临床研究 . 肺不典型腺瘤样增生的诊断和治疗 张毅 支修益 陈莉 王大业 李言 王若天 胡牧 刘磊 钱坤 【摘要】 目的 肺不典型腺瘤样增生 的 影像现与病理结果作对照,及手术治 疗方式,旨在提高对肺诊断和治疗的认识。 回顾性分析自 年 月至 年 月首 都医科大学北京宣武医院胸外科经手术及病理证实的 例的 影像表现,所有患者均经高 分辨率增强 薄扫,男 例、女 例,年龄 ~ 岁,平均年龄 . 岁。所有患者均行手术治疗。 术中切除标本送冰冻病理决定术式,术后所有病理标本均经 染色和免疫组织化学染色为最后诊 断,将影像学结果与病理学结果进行对照分析。 例患者进行了跟踪随访。结果 所有病例均为周 围型病变,病灶位于左上叶 例,左下叶 例,右下肺 例。胸部增强薄扫 表现为小片状毛玻璃阴 影,直径最小 . ,最大. 。病灶边界尚清,密度较均匀,纵隔窗显 示不清,未见明显分叶、毛 刺、空泡征及胸膜皱缩。所有病例均行手术治疗,两例开胸手术、 例胸腔镜手术。两例为病灶楔形 切除, 例为肺叶切除。术后所有患者恢复顺利,未出现严重并发症。术后所有病例石蜡病理均为 “非典型腺瘤样增生”。肉眼观察病灶剖面为圆盘状,白或灰白色,与周围肺组织分界较清楚,手触摸 质地不硬,为增厚改变。显微镜下表现为局部肺泡上皮增生明显,肺泡间隔轻度增厚,局部纤维细胞 增生,部分病例可见轻度核异型性。所有患者进行了定期随访,随访时间 个月~ 年,目前 例患 者均存活,无复发、转移情况发生,生活质量良好。结论 通过高分辨率增强 薄扫显示的影 像特点和 值直方图有助于提高术前诊断率,但最终确诊仍需组织学证据。手术仍是治疗的 可靠手段之一。 【关键词】 肺;腺瘤;诊断 ,? ,,? . , ? , , , ‘ , , , , : , : 【 】 , .. . . . . ? .. , . . ? . .. . . .. . . ?. 出 . ? . .. 【 】; ; : ./ .. ... . 肺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,在中国,肺 作者单位: 北京,首都医科大学宣武医院胸外科首都医 癌的发病率逐年升高,目前病死率占所有恶性肿瘤 科大学肺癌诊疗中心 张毅、支修益、王若天、胡牧、刘磊、钱坤 ,病 的首位。其中肺腺癌是非小细胞肺癌的主要类型之 理科 陈莉 ,放射科 李言 ;首都医科大学病理学系 王大业 一 通信作者:张毅, : . . ,作为肺腺癌的特殊类型.细支气管肺泡癌 中华医学杂志年 月 日第 卷第 期 , , , . , .发生率正逐年增多。肺不典型腺瘤样增生例病灶直径 .。病灶边界尚清,密度较均 匀,纵隔窗显示不清,未见明显分叶、毛刺、空泡征及 目前被认为是的癌前病变,故对其早期诊断和 治疗极其重要。但近些年来国内外对于的研 胸膜皱缩。并做术后病理 图 。 例患者中,从 究和报道不多。本研究了自 年 月至 发现肺部阴影到治疗有 例 病史 年和 年 年 月首都医科大学北京宣武医院胸外科诊 显示肺部病灶内部密度有所增加,但边界和大小无 治的肺不典型腺瘤样增生共 例,对其临床、影像 明显变化,其余 例影像表现无改变。 例做了 与病理特征及治疗进行回顾性分析,结合文献复习 值直方图处理。肺代谢扫描和血肿瘤标志物均未见 讨论与肺癌关系及相关治疗与预后。 异常。 一 、对象与方法 .临床诊断: 例左上肺合并左下肺结节 .患者:肺不典型腺瘤样增生患者共 例,其 术前诊断为“转移瘤可能性大”,其余各例诊断为 中男 例、女 例,年龄 ~ 岁,平均年龄 . ,良性病变,细支气管肺泡癌不除外 图 。 岁。 例患者均无吸烟史。所有患者通过体检发 .治疗:所有病例均行手术治疗, 例开胸手 现肺部阴影,除 例伴发热外,其余患者未发现明显 术、 例胸腔镜手术。 例开胸手术为肺叶切除,其 临床症状。从体检发现肺部阴影到医院就诊治疗时 中 例左上肺叶切除合并左下肺结节切除; 例胸 间长短不一,最短. 个月,最长 年。 例中有 腔镜手术中, 例为病灶楔形切除, 例为肺叶切除。 肺癌家族史患者 例, 年前自身患乳腺癌 例,其 例肺叶切除患者均行系统性纵隔淋巴结清扫。术 余患者无肿瘤家族史。所有患者均行胸部增强薄扫 后所有患者恢复顺利,未出现严重并发症。、血肿瘤标志物和肺代谢扫描 检查。 .术后病理: 例患者术中行病灶冰冻病理:.方法:所有患者评价心肺功能无手术禁忌 例考虑为,后仅行楔形切除,另 例不能除外 后,均行手术治疗。术中切除标本送冰冻病理决定 ,故行肺叶切 除 系统性纵隔淋巴结清扫。术 术式,术后所有病理标本均经 %的甲醛液固定,石 后所有病例石蜡病理均为“非典型腺瘤样增生”,其 蜡包埋,常规制片, 染色和免疫组织化学染色为 中 例合并左下肺错构瘤。肉眼观察病灶形态:剖 最后诊断。 例患者进行了跟踪随访。 面为圆盘状,白或灰白色, 与周围肺组织分界较清 二、结果 楚,手触摸质地不硬,为增厚改变。镜下表现为局部 .发生部位:所有病例均为周围型病变,其中 肺泡上皮增生明显,局部纤维细胞增生,部分病例可 病灶位于左上叶 例 尖段 例、前段 例 ,左下叶 见核异型性,核深染、增大,细胞数目增多 图 。 例 背段 例 ,右下肺 例 背段 例、基底段 例 。 .预后:所有患者进行了定期随访,随访时间.影像学表现:胸部增 强薄扫 显示 例患 个月~ 年,目前 例患者均存活,无复发、转移情 者中,除 例左上肺片状阴影合并左下叶小结节外, 况发生,生活质量良好。 其余均为肺内单发病灶。 表现为小片状毛玻璃 三、讨论 阴影图 ,直径最小 .,最大 ., 肺不典型腺瘤样增生 在年才被世 图 不典型腺瘤样增生 从 , 扫描示左肺上叶单纯性磨玻璃密度结节影,大小约,没有分叶及毛刺,边界模糊 箭头 图 与 图 为同一患者,显微镜下可见肺泡间隔轻度增厚,上皮细胞沿肺泡间隔增生,肺泡腔内可见出血,细胞间彼此排列紧密,没有细胞重叠及 挤压现象,有轻度异型性 × 囤 细支气管肺泡癌 , 扫描示右肺下叶磨玻璃密度结节影,大小约 //,密度欠均匀,其 内可见细支气管含气征,边缘可见少许毛刺及分叶 箭头医学杂志 年 月 日第 卷第. . 界卫生组织在肿瘤新分类中正式命名? 。 年 有两个以上的峰,平均 值分别为 一?、 一?和 一,相比是有明显差 世界卫生组织的肺癌组织学分类中,被认为是 肺腺癌的癌前病变口 。在手术切除的肺癌标 异的,其敏感性、特异性、准确率分别为 %、 %、%。如 值直方图上出现两个以上峰,可以除 本中的发生率为 . %~ . %,因其他原因切除 外 。国内学者姜华伟等 研究认为对 的肺标本中的发生率为 . %~ . %。 于? 的,运用 值直方图可以较准确地 在肺腺癌患者中的发病率要明显高于其他人 鉴别和,在直方图上若出现尖锐陡直的 群。从性别来看,女性发病率要高于男性。与 峰,且峰值 一 ,则为的可能性更大; 其他因素,诸如肿瘤家族史、职业性肺癌及吸烟史无 若峰值增大,变化平缓,则可能更大。本组中 相关性 。一般来说,无明显临床症状和体 有 例行 值直方图处理,表现为一个高而较窄的 征,往往通过体检发现。但很多是手术切除肺癌标 峰,平均 值 一 。 本中发现合并有,意大利学者 等 研究 被认为可能是的癌前病变 。虽然例肺癌合并与其他不合并肺癌相比, 在病理学上被认为是和腺癌的癌前病 两者之间在性别、年龄、平均肿瘤大小、组织分化、 变,但目前临床上仍没有跟踪随访转变为 分期、原发肿瘤位置和二次原发肿瘤可能性无 或腺癌的报道? 。 明显相关性。从本组资料看, 例中 %为女性, 孤立性病灶是否需要进行手术治疗目前 所有病例均通过体检发现,与肿瘤家族史、吸烟史无 尚无定论。纯型生长缓慢,据报道平均 明显相关。 倍增时间为 . ~ . 年? 。部分拒绝手术的患 临床最有意义的是单发 病灶,孤立性 者,可每 个月定期复查,薄扫 影像如病灶发生 多位于肺周围, 少数为中央型病变 仅占 变化,尺寸或密度增大,应当积极行病灶穿刺或手术 . % 。 %位于上叶,下叶占 %,右中叶明显 切除。但如患者伴有肺癌高危因素或无法排除肺癌 较少,占 % 。病灶往往较小,多数,普通 时,应积极考虑行手术治疗并可防止进展为 胸片较难发现。高分辨胸部 检查可发现类圆形 肺癌。 小病灶、边界清楚、呈低至中等密度均匀的毛玻璃或 目前手术仍是治疗最主要手段,根据不同 磨砂玻璃样阴影 、低度透光、不遮蔽其下的 情况,可行肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除。国外 肺实质,但不是 的特殊影像学表现。 学者认为纯型可以行病灶楔形切除即等 将分成部分实性成分和 可 培 。为早期病变,应首选微创手术。手术 无实性成分,认为部分实性中 %和非 过程先行电视胸腔镜探查,若病灶位于肺 实性中 %为恶性。非实性结节也称 表面,可在电视胸腔镜下直接切除。如病灶位于肺 为纯,常见原因为炎性病变、、 。 实质深部, 难以确切定位,可采用胸部小切 往往与及腺癌不易 鉴别,在 表现上有 口,用手指触摸确定病灶。国外文献报道为避免术 以下几点不同:?的直径通常不 ,而 中定位困难,术前有人采用 引导下将鱼钩形穿 及腺癌则多 ; 多表现为均匀磨玻 刺针置入病灶 蚴』,对手术定位有一定帮助。目前 璃密度影,和腺癌常在磨玻璃密度影内混有更 临床定位小结节的方法虽多,但都不十分成熟,并可 高密度成分 图 ,但对不的病灶仍较难鉴 导致一定的并发症,胸外科医师们还在不断完善。 别。有国外学者报道,与相比,在患者年 对于 的病灶,我们的经验首先用电视 龄、结节直径大小、平均 值、内部空泡征上是有 胸腔镜探查,用卵圆钳和手指配合在肺表面刮擦和 统计学差异的,而胸膜皱缩和血管集束方面两者问 触摸,一般病灶处仅有组织增厚的感觉。本组 例 则无明显差异 。本组 例患者均为肺周围型病 患者中,仅 例因病灶过深,无法探及,直接小切口 灶, 例位于下叶, 例,除 例合并错构瘤 开胸完成手术,其余都在电视胸腔镜下顺利完成,包 外,其余表现为孤立性磨玻璃样阴影, 影像特异 括 例楔形切除和 例肺叶切除。一般来说, 性不强,很难与区分。日本学者 等 运 手术切除后,患者可长期存活,复发率低。 用 值直方图区分和、腺癌,总结了 参 考 文 献 例、 例和腺癌 例,结果 值直方 图上 例都只有一个峰,而和腺癌都可 , , , .