髋关节撞击综合征的诊断和治疗

髋关节撞击综合征的诊断和治疗 髋关节撞击综合征的诊断和治疗 中华关节外科杂志(电子版)2009年6月第3卷第3期ChinJJointSurg(ElectronicEdition),June2009,Vo1.3,No.3 髋关节撞击综合征的诊断和治疗 张洪蒋毅吕明张晶 ? 新技术与新方法? 【摘要】目的探讨髋关节撞击综合征(FAI)的临床诊断和治疗的体会.方法通过 2002年以来29例门诊患者和5例手术患者的临床资料,该综合征的临床表现,骨科检查的特点 以及放射学检查的特征性改变.结果29例门诊患者中大部分患者起病隐袭,发展缓慢,髋关节的 骨科检查可见特征性撞击试验阳性.X线片发现11例股骨头有"枪柄样畸形",2O例CE角大于 4O.,4例髋臼后倾.核磁共振造影检查能够提供准确的盂唇损伤的诊断依据.其中5例患者接受了 手术治疗.结论FAI能够引起髋关节疼痛并导致髋骨关节炎,早期发现是治疗的关键. 【关键词】髋关节撞击综合征;髋关节;骨关节炎 Femoroacetabularimpingement:diagnosisandtreatmentZHANGHong,J1ANGYi,LVng, ZHANGJing.DepartmentofAdultJointReconstructiveSurgery,BeijingJishuitanHospital ,Beijing100035, China 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalcharactersandtreatmentoptionsoffemoroace. tabularimpingementsyndrome.MethodsWereviewedclinicaldataof29out— patientcliniccasesand5 operativecasestoanalyzethesymptomcharacters,physicalexaminationfindingsandtheradiologieal changes.ResultsTheonsetsofthesymptomsinmostcaseswereinsidiouswithslowprogression.Impinge— mentsignwaspositiveforallpatients."Pistol"likedeformitiesoffemoralheadcouldbeseenin11cases, while20casesshowedthattheCEanglewasmorethan40degreesinAPpelvisX— rays.4caseshad acetabularretroversion.MR1witharthrographywouldgivecleardiagnoseoflabrumtear.5casesreceived operationtreatments.ConclusionsFemoroacetabularimpingementsyndromecouldcausehippainand osteoarthritis.Recognitionofthissyndromewouldhelppatientstoreleasetheirsymptoms. 【Keywords】Femoroacetabularimpingementsyndrome;Hipjoint;Osteoarthritis 因髋关节疼痛就诊的青壮年患者在骨科门诊中 很常见.在我国,这些患者中最常见的病因为股骨 头缺血坏死,髋关节发育不良,髋关节炎性疾病如强 直性脊柱炎,等等.但是其中有部分患者的髋关节 疼痛症状隐袭,病程缓慢,髋关节畸形不重,因而难 于明确诊断为某种疾病.髋关节撞击综合征,又称 为股骨髋臼撞击综合征(femoroacetabularimpinge. mentsyndrome,FAI),是近年来国际上关节外科临 床研究的热门话题.这一综合征被认为是导致髋关 节骨关节炎的致病机制之一,它有明确的临床特征, 影像学表现以及诊断方法J.自2002年以来,笔者 在门诊中共诊断这类患者29例,其中部分患者接受 了手术治疗.现将笔者诊治这类患者的初步体会作 如下介绍. 临床资料 一 ,门诊患者资料 自2002年5月以来,笔者共在北京积水潭医院 矫形骨科门诊中诊治了29例FAI患者,其中男20 例,女9例,平均年龄33岁(15—5O岁). 临床症状:患者的平均髋关节疼痛史约1.5年 (0.2,5年).24例患者为单侧发病,5例患者为双 侧疼痛.大部分患者主诉腹股沟处疼痛或臀部深处 疼痛,2例患者以大腿前方和膝关节疼痛为首发症 状.疼痛性质多为隐痛,酸胀感明显.常常起步时 疼痛,长距离行走后疼痛和不适感明显,但是平路行 作者单位:100035北京积水潭医院矫形骨科(张洪,蒋毅,吕明),放射科(张晶) . 5O.生堇[壁查皇!生旦箜卷箜塑ChinJJointSurg(ElectronicEdition),June2OO9,Vo1.3,No.3 走距离多无明显受限.部分患者下蹲时或盘腿时疼 痛.5例患者有明显的关节闪痛和关节交锁症状, 部分患者有不同程度的关节弹响,4例患者有髋关 节扭伤史. 骨科检查:大部分患者髋关节活动度基本正常, 5例患者有不同程度的髋关节旋转受限,其中内旋 受限明显,l例患者髋关节旋转活动度为0..所有 患者在髋关节极度屈曲内旋位或外旋位时可引发髋 关节的疼痛,80%患者的髋关节4字试验阳性(疼 痛或髋关节外展外旋活动受限),3例患者在屈伸髋 关节活动中可触及髋关节的弹响. 影像学检查:全部患者均进行了双髋关节前后 位和侧位x线片检查.11例患者前后位x线片表 现为股骨头不同程度的手枪柄样畸形,侧位片可见 股骨头颈交界处骨性隆起(图1),4例患者有股骨 头颈交界处外侧的小囊性改变.20例患者髋关节 CE角大于4O.,4例患者髋关节交叉征阳性,提示有 髋臼后倾畸形(图2).CT片冠状位可见髋臼后倾 的表现,股骨颈轴位片可见股骨头颈交界处的骨性 隆起,Ot角明显增大,股骨颈偏心距异常.MRI造影可见大部分患者有不同程度的盂唇撕裂(图3). 治疗:大部分患者因髋关节疼痛对日常生活和 工作的影响不显着,因此选择保守治疗.保守治疗 包括避免重体力劳动,过量运动以及长距离行走,避 免做引起疼痛的髋关节活动,必要时服用NSAIDS 类止痛药和软骨营养类药物,并进行定期复查.其 中5例患者接受了手术治疗. 复查情况:保守治疗组的患者中,10例有1,3 年的门诊随访结果.所有接受随访的患者症状均无 明显加重,x线片显示髋关节骨关节炎的进展不明 显. 二,手术患者资料 29例患者中共有5例接受了手术治疗.其中2 例因髋关节疼痛和交锁症状而接受了手术,另3例 皆因难以忍受的髋关节疼痛而接受手术.该5例患 者中4例为凸轮畸形,所有患者MRI造影片均显示 关节盂唇的损伤.其中1例做关节镜下关节盂唇修 整,股骨头颈交界处骨性隆起磨削成形术.另4例 患经股骨大粗隆截骨,髋关节前脱位,关节盂唇修 整,股骨头颈骨性隆起切除成形术.手术中5例患 者均证实有关节盂唇的损伤,损伤部位位于髋臼的 前缘,均予以修整.未发现关节盂唇广泛撕脱的患 者,因此无患者采用锚钉固定盂唇.对于股骨头颈 交界处的骨性隆起,按照Ganz方法使用骨刀予以修 平至活动髋关节时无任何阻碍.平均1年的随访结 果(6个月至2年)显示2例有关节交锁症状的患者 手术后症状消失,全部患者术后髋关节活动度无明 显受限,但是3例患者手术后疼痛缓解不甚满意,仍 残留部分疼痛. 讨论 FAI被认为是以髋关节解剖结构异常而引发股 骨近端和髋臼间发生撞击,导致髋关节盂唇和关节 软骨的退行性变化,引起髋关节慢性疼痛,髋关节活 动范围特别是屈曲和内旋受限,最终发展为髋关节 骨关节炎.早在1935年Smith—Peterson发现l 例髋臼凹陷患者的髋关节疼痛是由于髋臼对股骨头 的覆盖过度,髋关节活动时股骨颈与髋臼撞击而引 发,并对该患者和另外10名类似患者行髋臼前缘切 除成形术,手术获得了较为满意的效果J.之后陆 续有股骨头骺滑脱引起髋关节撞击的临床报道.然 而,直到20世纪90年代Ganz和其他研究者一'才 真正系统,全面地研究和总结了这一综合征的临床 表现,诊断方法以及手术治疗的效果,并明确指出 FAI是造成髋关节骨关节炎的重要原因. 髋关节骨关节炎被分类为原发性和继发性两 类.所谓原发性,即找不到致病原因;所谓继发性, 是指有明确的致病原因J.常见的能够引发髋关 节骨关节炎的病变包括股骨头坏死后塌陷变形,髋 关节发育不良,关节软骨发育不良,等等.传统的髋 关节骨关节炎的致病过程主要通过髋关节结构的变 化引起关节面负重应力的改变来解释,属于静力学 的发病原理.然而,很多原发性髋骨关节炎的患者 其髋关节畸形并不明显,负重应力的变化不大,因此 很难用静力学的原理解释发病机理.Ganz等人?J 通过动力学的角度分析髋关节轻度畸形能够导致在 活动过程中股骨颈和髋臼之间发生撞击,继而引发 关节软骨的退变而导致髋关节骨关节炎.因此, FAI从动力学角度全面深入地诠释了原发性髋骨关 节炎的发病机理,大大推动了髋骨关节炎的病因学 研究的进展. FAI在广义上说是引发髋关节骨关节炎的病理 过程.任何由于股骨头畸形或髋臼畸形而引起股骨 颈与髋臼之间发生撞击,继而发展为髋关节骨关节 炎晚期病变均可以被归类为FAI.例如:髋臼发育 不良患者的髋关节盂唇常常因过度发育而肥大,由 于在负重时被关节面挤压而发生撕裂和翻转,造成 其下方的关节软骨退化,引发髋关节疼痛,弹响和退 中华关节外科杂志(电子版)2oo9年6月第3卷第3期 ChinJJointSurg(ElectronicEdition),June2009,Vo1.3,No.3 行性变J.股骨头骺滑脱或扁平髋的患者由于股 骨头的畸形也能引起髋臼的退行性变;股骨头缺血 坏死后股骨头塌陷变形,亦能够撞击髋臼盂唇而致 骨关节炎.类似的例子有很多.然而,从狭义的角 度讲,FAI特指一组以髋关节解剖结构轻度异常为 特征的疾病,这种异常导致股骨近端和髋臼间的撞 击,引起髋关节慢性疼痛,髋关节活动范围特别是屈 曲和内旋受限,最终导致髋关节骨关节炎. Siebenrock等H训将能够引起FAI的髋关节畸形 分为两种类型,即股骨头呈凸轮样畸形撞击髋臼盂 唇(凸轮样撞击征)和髋臼对股骨头的过度覆盖造 成髋臼缘对股骨颈的撞击(钳样撞击征).凸轮样 撞击征的患者由于股骨颈的偏心距变小而呈现"枪 柄样畸形",过小的股骨颈偏心距造成髋关节屈伸 活动中股骨颈与髋臼边缘之间的撞击.x线片上除 股骨头的"枪柄样"畸形外,还表现为股骨头颈之间 的骨性隆起,尤其在髋关节侧位片(crosstable位或 Dunn氏位)最为明显.钳样撞击征患者的髋臼较 深,髋臼对股骨头呈过度覆盖状,当髋关节屈伸过程 中髋臼前外缘撞击股骨颈而引发髋关节的疼痛和退 变.这类患者的x线片表现为CE角偏大,髋臼呈 内陷状(coxaprofunda)或髋臼出现后倾,表现为髋 臼前后缘的"交叉征"或"8字征"?.由于髋臼的 撞击,股骨头颈交界处还能出现骨性凹陷或囊性改 变. 由于FAI的病理改变为渐进性,患者的发病隐 袭,症状变化不快,病程进展多缓慢.对于大运动量 或重体力劳动的患者来说病情进展可能会明显加 速.体检中典型的阳性体征为髋关节极度屈曲内旋 或外旋时出现疼痛,4字试验多为阳性.骨关节炎 发展到一定程度后会出现髋关节的旋转受限,主要 以内旋受限为主.除上述普通x线特征性改变之 外,CT检查能够发现髋臼后倾,股骨颈骨性隆起,股 骨颈的囊性改变以及股骨颈偏心距的变化.核磁共 振造影对诊断髋臼盂唇的损伤或撕裂具有重要意 义El2]. 髋关节盂唇是髋臼边缘的重要纤维软骨结构, 有髋关节密封圈的作用,它的损伤或撕裂在FAI中 非常普遍J.髋关节盂唇的损伤可以继发于髋关 节的撞击,亦能够作为始动因素而引发髋关节撞击 过程,后者见于髋关节发育不良伴发的关节盂唇肥 厚和畸形,或运动时引起关节盂唇的损伤等.由于 关节盂唇的损伤或撕裂,髋关节的密封结构受到破 坏,关节液的润滑作用不佳而加重了骨关节炎发展 的恶性循环. 在欧美等西方国家,原发性骨关节炎是造成髋 关节晚期病变和接受人工全髋关节置换术的主要原 因.在我国,引发髋关节晚期骨关节炎的致病因素 很明确,在对北京积水潭医院矫形骨科非创伤人工 全髋关节置换术的病因统计中,股骨头坏死占 49%,髋关节发育不良占29%,原因不明的骨关节 炎仅占6%?.这一现象可以解释FAI在我国的 发病率偏低的现象.另一方面,FAI在一些常见髋 关节畸形的患者中很常见,这部分患者的关节形态 异常明确,在治疗过程中,笔者常常在纠正关节畸形 的过程中撞击现象也能够得到缓解,例如髋关节发 育不良的患者在接受髋臼周围截骨术后髋臼盂唇被 移出关节的负重区,手术后患者的症状能够得到明 确的改善.因此,在类似患者的诊断和治疗过程中 FAI被忽略,也是该病发病率偏低的原因. FAI的治疗方法较多.发病早期可以保守治 疗,告诫患者避免重体力劳动或大运动量的体育活 动.症状明显可以选用非甾体抗炎药治疗.对于关 节畸形明确,骨关节炎早期的患者可以采用相应的 手术方法.髋关节镜下的盂唇修复,骨凸磨削和关 节清理能够取得良好的手术效果,但是手术技术要 求高,学习曲线长,需要达到相应的手术量才能够取 得较好的手术效果.对于凸轮样撞击的患者来说, 通过股骨大粗隆截骨,髋关节前脱位后修整髋臼盂 唇和切除股骨颈骨突,消除撞击因素,手术效果良 好.钳样撞击征的患者可以通过切除部分髋臼前 缘,修整盂唇并重新固定到髋臼缘上.股骨大粗隆 截骨,髋关节前脱位(surgicaldislocation)这一手术 入路能够充分保护髋关节的血液循环,避免出现股 骨头坏死,并能够充分显露髋关节的结构,是手术成 功的保证.文献上已有大量的成功报道,也是笔者 临床手术中经常选择的手术人路之一.对于髋臼后 倾的患者还可以采用髋臼周围截骨术纠正髋臼的后 倾畸形.本文中的手术患者数量较少,手术效果不 甚满意,分析原因,考虑与手术技术不熟练,手术适 应证不当有关.在今后的治疗中应该做好充分的术 前检查,严格掌握手术指征,认真总结手术的经验, 提高手术的成功率和患者的满意率. 总之,FAI是引发髋关节疼痛的原因之一.随 着对该病认识的加强,笔者会发现更多的患者.对 该病的早期发现和正确的诊断与治疗是获得良好治 疗效果的关键.? (本文图1,3见光盘) ? 52? [1] [2] [3] [4] [5] [6] 中华关节外科杂志(电子版)2OO9年6月第3卷第3期 ChinJJointSurg(ElectronicEdition),June2OO9,Vo1.3,No.3 参考文献 GanzR,ParviziJ,BeckM,cta1.Femoroacetabularimpinge— ment:acausefurosteoarthritisofthehip.ClinOrthopRelatRes, 2003(417):112—120. Beaul6PE,O'NeiUM.RakhraK.Acetabularlabraltears.J BoneJointStagAm,2009,91(3):701—710. BrandRA.Femomecetabularimpingement:currentstatusofdiag- nosisandtreatment:MariusNygaardSmith—Petersen.1886— 1953.ClinOrthopRelatRes,2009,467(3):605—607. NeumannM,Cui0,Siebenrock,eta1.Impingement-freehip motion:the'normal'anglealphaafterosteochondmplasty.Clin OrthopRelatRes,2009,467(3):699—703. GanzR,GillTJ,GautierE,eta1.Su哂caldislocationofthe adulthipatechniquetlIfullaccesstothefemoralheadand acetabulumwitllouttheriskofavascularnecrosis.JBoneJoint SurgBr,2001,83(8):1119—1124. It0K,MinkaMA2nd,LeunigM,eta1.Femoroacetabular impingementandthecanl—effect.AMRI—basedquantitative anatomicalstudyofthefemoralhead—neckoffset.JBoneJoint SurgBr,2001,83(2):171—176. [7] [8] [9] [10] [12] [13] NotzliHP,WyssTF,StoecklinCH,eta1.Thecontouroftlle femoralhead/neckjunctionasapredictorfortheriskofanterior impingement.JBoneJointSurgBr,2002,84(4):556—560. HarrisWH.Etiologyofosteoarthritisofthehip.ClinOrthopRelat Res,1986(213):2O一33. KlaueK,DuminCW,GanzR.Theacetabularrimsyndrome.A clinicalpresentationofdysplasiaofthehip.JBoneJointSurgBr, 1991,73(3):423—430. SiebenrockKA,WallabKH,WerlenS,eta1.Abnormalexten- sionofthefemoralheadepiphysisasacauseofcanlimpingement. ClinO~hopRelatRes,2004(418):54—6o. SiebenrockKA,SchoenigerR,GanzR.Anteriorfemom-acetabular impingementduetoacetabulm"retreversion.Treatmentwith periacetabularosteotomy.JBoneJointSurgAm,2003,85(2): 278—286. LeunigM,WedenS,UngersbockA,eta1.Evaluationofthe acetabularlabmmbyMRarthrography.JBoneJointSurgBr, 1997,79(2):230—234. 田伟,主编.积水潭使用骨科学.北京:人民卫生出版社, 2oo8:273—296. (收稿日期:2009—04—03) 张洪,蒋毅,吕明,等.髋关节撞击综合征的诊断和治疗[J/CD].中华关节外科杂志:电 子版,2009,3(3):352—357 《关节置换术(上),(下)》光盘征订启事 读者?作者?编者? 近年来,随着我国关节外科的长足发展,全系关节置换术(TKR),全款关节置换术 (THR)在基础理论,生物材料,假体设 计,工艺制作,手术操作和临床经验积累等方面不断有所发展. 《关节置换术(上),(下)》光盘是"十五"国家重点音像出版规划项目中非常受欢迎 的一套VCD光盘,由我国着名的骨科 专家杨庆铭教授主讲和手术演示,中华医学继续教育视听杂志编辑部编辑,中华医 学电子音像出版社出版发行.该光盘详尽 地加少了TKR和THP的手术指征,禁忌证,术前准备,手术要点,术后早期处理,以 及术后并发症的预防等,内容实用,实为 骨,关节专科的优秀视听,欢迎骨,关节专科同行踊跃订购! 本系列光盘一套两张并附导读,定价为每套人民币150.00元.中华医学电子音像出版社授权本刊编辑部为该系列光盘 代理发行商,有意订购者请联系并汇款至:广州市沿江西路151号广州医学院第一附属医院《中华关节外科杂志(电子版)》 编辑部,邮政编码:510120,联系电话:020—83337750—1075,传真:020—83189181,E—mail:cjojs@126.corn. (本刊编辑部)