河南省医疗机构麻醉前会诊记录单

河南省医疗机构麻醉前会诊记录单 姓名： 年龄： 住院号： 　科别： 床号： 体重： Kg 体温： ℃ 血压： mmHg 心率： 次/分 呼吸： 次/分 术前诊断： 拟施手术： 系统情况（体征及体检结果）： 个人史：无 抽烟 饮酒 吸毒 麻醉史：无 有 药物过敏史：无 有 既往病史：无 高血压 冠心病 肺结核 慢性支气管炎 哮喘 精神性疾病 癫痫 风湿病 脑血管意外 脑外伤 肝炎 肾病 糖尿病 过敏性疾病 消化道溃疡病 甲亢 鼾症 出血性疾病 心力衰竭 肌无力 其他 治疗用药史：无 降压药 ?-阻滞剂 钙通道阻滞剂 皮质激素 洋地黄类 利尿药 抗癌药 降糖药 安眠药 单胺氧化酶抑制药 三球抗抑郁药 抗凝药 其他 对麻醉的顾虑：无 疼痛 危险 意外 花费 其他 女性患者： 月经期：是 否 怀孕：是 否 精神行为：正常 异常 意识：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 一般状况：差 尚可 一般 好 体态：消瘦 瘦 中等 肥胖 气道异常情况：无 张口<3m 喉结高 下颌短小 气管压迫 气管肿瘤 牙齿：正常 脱落 义齿 松动 畸形 颈部：正常 粗 短 头后仰受限 胸部：正常 桶状胸 漏斗胸 鸡胸 腹部：一般 膨隆 蛙状腹 心肺听诊：正常 杂音（S D　 级） 呼吸音粗 啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他 脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 疼痛 其他 穿刺部位皮肤：正常 感染 其他异常 心电图：正常 ST-T异常 心律失常 传导阻滞 预激综合征 其他 胸 片：正常 异常 血常规：正常 异常 肝功能：正常 异常 电解质：正常 异常 肾功能：正常 异常 凝血功能：正常 异常 心脏彩超：正常 异常 无 肺功能：正常 异常 无 其他异常情况： 总体评估： ＡＳＡ分级：Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ　急 　饱胃：否 是 麻醉风险评估：①一般风险 ②高度风险 ③极高度风险 目前存在的问和建议： 麻醉：１.按计划进行手术，麻醉方式为：①全麻（静脉　吸入　复合）　②腰麻　③连续硬膜外 ④腰硬联合　⑤神经阻滞（臂丛 颈丛 坐骨神经）　⑥其他 ２.继续术前准备，择期安排手术 会诊医师签字： 日期：　 　年 月 日   河南省麻醉质量控制中心印制