顺康医院

顺康医院 顺康医院 …………………………………………… 住院病历 姓名:吴凯 永久住址 兴仁县百德镇 性别:男 工作单位:无 年龄:41岁 入院日期:2013年12月12日 民族:汉 采集日期:2013年12月12日 婚姻:已婚 供史者:本人 出 生 地:贵州省兴仁县 可靠性:可靠 职业:农民 过敏史:无 主诉:右锁骨骨折切开复位内固定术后1年余，要求取内置物。 现病史:患者于1年前不慎摔倒扭伤右肩部，曾就诊于兴义某医院诊断“右锁骨骨折 ”并行右锁骨骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查,装………………………………………线提示右锁骨骨折 骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“右锁骨骨折术后”收入我院，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。 既往史 :既往体健，否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。 个人史 : 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有烟、酒等不良嗜好。 婚育史 : 育有一子,配偶及子女均 体健. 家族史 :否认家族遗传病史。 体格检查 订……………………………………………T: 36.4?, P78 次/分, R20次/分, BP100/70mmHg. 一般情况可，发育良好 。营养良好。自动体位，神清。步态正常。皮肤粘膜颜色:正常，无肿块、溃疡及疤痕。浅表淋巴结:正常 。头颅五官正常。颈部血管:正常，气管位置:正常，甲状腺:正常。胸廓:正常，心脏:正常，心律齐，心率:78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏:正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部:正常，腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱、四肢远端脉搏、肛门及外生殖器正常。神经系统及感觉系统正常。肌容积:正常，肌张力:正常。肌力:四肢均为?级。反射活动:正常。无病理反射。余详见骨科检查。 骨科检查:患者步入病房。右锁骨部可见一手术切口瘢痕长约12;,，愈合良好。局部无红肿、压痛，右肩关节活动良好，右上肢桡动脉搏动有力。末梢血运好。 辅助检查 线……………………………… 右锁骨X线片示:右锁骨骨折钢板、螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见钢板及7枚螺钉。血红蛋白: g,L , RBC: 1012,L, PLT ×109,L, N %, L %, WBC ×109,L.凝血功能:PT S,APTT S. HBsAg(--)阴性。 入院诊断: 右锁骨骨折内固定术后 医师:李正明