医师执业证书遗失补办申请表

医师执业证遗失补办申请 姓 名 性别 近期小二寸出生日期 年 月 日 民族 免冠正面半毕业学校 学历 身彩色照片 联系 身份证号码 电话 工作 工作单位 地址 医师执业级别: ?执业医师 ?执业助理医师 医师执业类别: ?临床 ?中医 ?口腔 ?公共卫生 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 提交材料目录: 1、登报公告原件(一个月前市级以上报刊挂失声明), 2、本人书面申请,一份,, 3、单位证明,一份,, 4、身份证原件及复印件～验原件留复印件,一份,, 5、医师资格证书原件及复印件～验原件留复印件,一份,, 6、近期小2寸免冠正面彩色照片1张, 7、其他 。 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠～复印件与原件一致～我,单位,对申请材料实质的真实性负责～对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人签名: 年 月 日 单位初审意见: 卫生行政部门意见: 负责人签字: 负责人签字: 公章 公章 年 月 日 年 月 日 备注: