心脏介入手术并发症处理预案

心脏介入手术并发症处理预案 一、冠状动脉造影并发症 1、冠状动脉造影急性并发症 (1)死亡:是诊断性冠脉造影最为严重的并发症，其原因有:A患者的基础病变B术者与助手技术不熟练。C设备陈旧老化，摄影显像质量较差，使术者不能分辨重要病变。D压力监测有误或监测不够。 预防措施:选择患者，注意识别高危患者，尤其左主干患者及三支血管病变患者。病人可预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器。疑左主干病变者应在冠脉开口处或附近注射造影剂。导管已进入左主干病变者，减少造影剂用量，并应尽量减少投照体位。应用大管腔、细管径导管(5F、6F导管)。造影时密切观察导管尖端的压力及ECG变化，如果导管尖端到达冠脉后，压力图形改变左主干病变可能时，则将导管退出冠脉口附近推注少量造影剂。防止导管插入过深造成冠状动脉嵌顿。有严重的左或右冠状动脉病变者造影剂每次用量应小于8ml，以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间。术前合并心功能不全、不稳定型心绞痛、高血压、离子紊乱，严重心律失常者应予纠正，待病情平稳后在进行冠状动脉造影检查。 (2)急性心肌梗死 发生原因:血栓栓塞;冠脉内膜脱落或内膜撕裂;冠脉持续痉挛;气栓。 A(血栓栓塞 预防措施:术前及术中保持肝素化，造影时冲洗液应肝素化，导管、导丝、鞘管等造影器械均应用肝素盐水冲洗，每次送入导丝及导管前应使用肝素盐水认真冲洗和擦拭，去除附在导管腔内及外面的小血凝块及导丝外周的小血凝块。尽量减少导丝在血管内停留时间(应小于2分钟)。 治疗措施:应立即进行血栓栓塞处冠状动脉造影，显示病变血管段。如果证实较大冠状动脉内有血栓存在，应决定立即进行冠状动脉内溶栓术或急诊PCI术，在溶栓前应冠状动脉内给予硝酸甘油(推注)200-300ug，或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛。在溶栓或PTCA失败，或左主干闭塞可以考虑作紧急CABG。 B(冠状动脉内膜脱落或撕裂 预防措施:导管在钢丝引导下进入动脉时，一定要在透视情况下进行，以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠状动脉内膜，造成内膜脱落或撕裂。在导丝跨过主动脉弓时，应把住钢丝后再推送导管。使用软头的冠状动脉导管以防止损伤冠状动脉开口处内膜。遇到阻力决不能向前用力推送导管，导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行仔细观察。推送导管应在持续监测导管尖压力情况下进行，只有管尖压力正常和管尖呈游离状态时，才能注射造影剂。 治疗措施:应立即进行PTCA术，使用高压球囊黏附脱落的内膜或使用灌注球囊，持续加压30分钟。PTCA术失败可使用冠脉内支架术或急诊CABG。 1 C(持续性冠脉痉挛 预防措施:术前有静息性心绞痛或ST段在胸痛发作时呈上移者，应给予硝酸 甘油持续静滴或钙离子拮抗剂口服(必要时也可静脉滴注)。 治疗措施:立即予冠脉内注射100-200ug硝酸甘油，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。随后可予硝酸甘油持续静脉滴注，如果硝酸甘油不能逆转，可舌下含服钙拮抗剂或冠脉内给钙拮抗剂。也可静脉点滴硝酸甘油(50ug/min开始)，根据临床反应及时调整剂量。 D(空气栓塞 预防措施:导管在使用前应使用肝素盐水冲洗，使其腔内充满盐水。导管进入主动脉或撤回导引钢丝后应使用注射器回抽，使导管排尽气体，充满血液。三通加压注射系统及所有连接管道应严格排除所有气泡。 治疗措施:少量空气栓塞可以自然排出，不必特殊处理。大量空气栓塞可造成冠状动脉内大分支阻塞，可以立即将造影导管置入冠状动脉内，并使用20-50ml注射器强力回抽，直至抽出含大量气泡的血液为止。 E(异物栓塞 预防措施:严禁将纱布浸泡在手术台上用作冲洗导管的肝素盐水容器内。这样可以避免纱布的线头吸入造影导管内。导管浸泡容器必须无异物及线头。在倒入盐水前，术者应仔细检查。 治疗措施:发生异物栓塞可以用20-50ml注射器进入强力回抽，以吸出异物，也可用导引导丝进入冠脉内勾取异物。 (3)持续心绞痛 预防措施:患者术前应控制病情趋于稳定。尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠状动脉的可能性(具体操作如前述)。导管操作应熟练准确，动作轻巧，尽量减少不必要的动作。如果出现导管刺激引起冠状动脉口痉挛，应更换管径小的导管或软头导管。 治疗措施:立即冠脉内注射硝酸甘油100-200ug，重复这一剂量直至冠脉痉挛解除。如果硝酸脂类无效，可冠状动脉内给钙拮抗剂，硫氮唑铜注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-15ug/kg.min静滴。异搏定注射液1-2mg冠状动脉内推注，后以5-10mg/h静滴。静脉点滴硝酸甘油，速度50ug/min开始，随时调整剂量。对于持续反复发作的冠状动脉痉挛，可以使用PTCA术进行加压扩张，可以收到良好效果。 (4)心律失常 A(室颤 立即嘱患者进行用力连续咳嗽动作。立即从左室或冠状动脉内撤出导管。立即胸外按压术。迅速进行电除颤:电能通常200-400J可反复点击复律。大多数患者1-2次电击多能转复且常无严重并发症。在电击时，应采取或准备心肺复苏的其他必要措施如保持呼吸道畅通、人工气管插管、气管切开给氧、纠正水电解质紊乱等。药物除颤:利多卡因50-100mg静脉注射，如无效5分钟后再重复一次。顽固性室颤可试用 2 胺碘酮3-6mg/kg静脉推注，间隔15分钟可重复一次。 B(室性早搏、室性心动过速 冠状动脉造影过程中出现室早、室速多为一过性，与导管的机械刺激有关，轻柔操作导管常可以避免。一旦发生，立即撤出导管多可以消失，不产生严重后果。如果室速呈持续性，且心率>100次/分，血压低于90/60mmHg应立即迅速进 行电除颤或及时应用抗心律失常药物。 C(室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤 有阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤者，术前预先给予抗心律失常药物预防发作。术中出现阵发性室上性心动过速者可给予下述药物处理:维拉帕 -10mg或0.15mg/kg缓慢静脉注入。亦可采取静脉持续静滴，给药速度为米5 0.1mg/min，该药半衰期为15-30分钟，首剂后15分钟重复第二剂。普罗帕酮，首剂70mg或1.0-1.5mg/kg用葡萄糖液稀释后缓慢(>5分钟)静脉注射，10分钟后重复第二剂，总量不超过350mg。静脉滴注以1.0-1.5 mg/min的速度静脉滴注。胺碘酮，静脉注射胺碘酮首剂为3-5mg/kg(150-200mg)，以5%GS或%0.9NS稀释至20ml，缓慢静脉注射(>10分钟)，间隔15分钟可重复一次，20小时内可重复2-3次。上述几种心律失常经药物治疗无效，且伴有血流动力学改变可予电复律。 D(心脏停博、窦性停博、?-?度房室传导阻滞 如系迷走神经受刺激引起，经3-5分钟多自行恢复。如果经连续用力咳嗽仍不能恢复者且合并血流动力学改变时，应及时行临时心脏起搏器。 2、非冠状动脉并发症 (1)过敏反应 主要为造影剂过敏反应，约占1%。临床现常有轻度的感觉异常、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒等。严重者可出现气管痉挛、全身血管扩张而出现过敏性休克。应仔细询问患者的过敏史及家族过敏史，这对造影剂过敏往往有预测价值。术前严格碘过敏试验。对碘过敏试验阳性患者，于术前以1ml非离子造影剂如优维显、欧乃派克静脉推注，同时点眼，再次观察患者有无过敏反应。可应用激素(地塞米松5-10mg或氢化可的松50-100mg)静脉注射、抗组胺药(非那根25mg肌肉注射)能使再过敏反应的发生率降低。对哮喘和喉头水肿患者，皮下注射肾上腺素、静脉给予氨茶碱。严重喉头痉挛、水肿者，应紧急气管切开。 (2)低血压 术后低血压的原因有:低血容量、心输出量下降、血管过分扩张、急性肺栓塞。预防低血压最主要的是及时发现原因和处理血管迷走反射、大量出血(腹膜后血肿)、心包填塞和急性肺栓塞等并发症。对于血容量不足者，应积极补充血容量。 (3)血管迷走反应 一旦发现应紧急处理。对心率缓慢者，可静脉推注阿托品0.5-1mg以提升心率，对抗迷走神经作用。若血压低者(,90/50mmHg)，则可先给多巴胺5-10mg静推，1-2分钟内可重复使用，直至血压升至90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止。同时给予 3 快速补液，并抬高双下肢增加回心血量。必要时须多巴胺5-10ug/kg.min维持静滴。 (4)外周血管并发症 A(局部出血及血肿 仔细注意动脉(股动脉、桡动脉)的穿刺及压迫技术，应在腹股沟韧带下方穿刺股动脉。如果病人血压较高，存在主动脉瓣关闭不全或病人反复咳嗽，应延长压迫止血时间。如果病人较胖，皮下组织较厚，应采取重压方法，否则容易造成严重出血。如果病人术前已使用抗血小板凝集治疗。应避免病人过早下床活动， 一般要求术后弹力绷带加压包扎或盐袋压迫6小时静卧24小时(膝髋关节勿弯曲)。少量出血或小血肿如果不压迫神经或造成血流障碍，无症状者可不处理。小血肿可以自然吸收。血肿太大伴失血过多引起血压下降者可重新压迫止血，以弹力绷带加压包扎或止血夹压迫止血。立即给予补液或输血补充血容量。如果上述方法无效，请外科会诊采取外科手段进行处理。 B(假性动脉瘤 避免穿刺部位太低，避免2次或多次穿刺动脉，一旦刺中动脉而未成功时，立即改换穿刺对侧。术后充分压迫止血和下地活动前检查有无假性动脉瘤迹象。直径2.5cm以下的假性动脉瘤可局部包扎压迫，减少活动，1周内可自行消失。大的假性动脉瘤应请外科进行手术矫正。 C(动-静脉瘘 对损伤较小的动-静脉瘘，可在血管多普勒超声指导下试行压迫，但效果不确定。对损伤较大的动-静脉瘘，压迫方法不能奏效者，可行外科手术治疗。动-静脉瘘预防的关键在于准确的股动脉穿刺。 D(穿刺局部动脉血栓形成，栓塞 术后应严密监测两侧足背动脉、踝动脉、股动脉搏动情况。如果动脉搏动明显减弱和消失，伴肢体麻木、疼痛或发凉感，应立即进行溶栓治疗。尿激酶50万-150万U加入生理盐水100ml静脉注射(半小时以内)。Rt-PA50-100mg，加入溶剂内静脉滴注，也可以8-20mg静脉推注，余下剂量60-90分钟内滴入。溶栓后可以给肝素抗凝治疗，肝素注射液2000-5000U静脉推注，继而以每小时 -72小时，或给予低分子肝素皮下注射，5000U一800-1000U静脉滴注，维持48 日2次。发生血栓栓塞病例均可予抗血小板凝集治疗，阿司匹林100-300mg1日1次口服。 E(重要脏器栓塞 发生后可以行动脉造影术并进行溶栓治疗。尿激酶100万-150万U30分钟内静脉输入;RT-PA10mg冲击量在2分钟内输入，继之以50mg/h速度输注1小时。 F(血管穿孔 穿刺局部出血或血肿过大，可产生失血性休克;特别是腹膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊断和治疗，可因失血性休克而死亡。多数情况下，血管穿孔可自行闭合，不会引起大出血等并发症。但较大血管穿孔呈撕裂状可引起大出血需外科处理。 4 G(导管意外 导管打结处理:对较松且不完全的导管结，可轻轻旋转前送和回撤导管。对较松且完全的导管结，如果有很长一段伸出打结的环体，可将管尖固定在血管上并向前推送导管，能松解导管结。使用引导钢丝硬端进入导管结内(硬端不能伸出管尖)，使导管结增大，向一个方向旋转导管松解导管结。 二、PCI并发症 1、急性冠状动脉闭塞 (1)(冠状动脉夹层和血管弹性回缩的处理:一旦发生夹层和血管弹性回缩导致急性再闭塞，支架植入是首选的治疗方法。发生并发症后，应尽可能保留好导引导管和导引导丝的原位置，迅速植入支架，将夹层撕裂的内膜片贴回血管壁， 从而使闭塞血管迅速开放。 (2)(冠状动脉内血栓形成:尽量避免植入支架，如为局部大血栓则首选再次PTCA，无效时冠脉内注射溶栓剂和肝素溶液;如系血小板微血栓，则首选的药物是抗血小板药物—血小板糖蛋白?b/?a受体拮抗剂冠脉内注射。 (3)(冠状动脉痉挛:首选药物是硝酸甘油或钙离子拮抗剂地尔硫卓稀释液冠脉内注射。 (4)(急性支架闭塞:如因支架扩张不充分引起的急性闭塞，应立即以高压球囊对支架进行再次扩张并经导引导管给予溶栓剂。如系抗凝不充分引起的急性闭塞，除对支架进行再扩张和冠脉内给予溶栓剂外，应加大口服抗凝剂的剂量。 2、慢复流或无复流 慢复流或无复流指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢(TIMI2级，慢血流)或丧失(TIMI0-1级，无复流)，心肌细胞灌注不能维持的一种现象。冠状动脉无复流通常产生即刻不良心脏事件，同时，无复流时有侧枝循环功能障碍，其不良后果较急性冠脉闭塞更加严重。介入治疗前及术中使用药物辅助(阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血小板糖蛋白?b/?a受体拮抗剂等)可能对减少无复流现象的发生有一定的作用。对慢血流或无复流的处理原则应是预防重于治疗。 3、冠状动脉穿孔 冠状动脉穿孔通常是导引导丝或球囊导管穿过冠状动脉壁，或因严重夹层撕裂引起的冠状动脉壁破裂，血液或造影剂从局限撕裂的血管壁持续外渗，是一种严重的并发症。一旦发生冠状动脉急性穿孔，必须迅速处理。 (1)纠正严重的血流动力学障碍:应分析发生低血压和心源性休克的原因，如造影证实为冠脉穿孔引起的急性心包填塞，应及时穿刺心包，放置猪尾管至心包腔，进行引流12-24小时。 (2)局部止血:迅速将病变冠脉内的球囊扩张，以暂时封堵裂口止血，并酌情考虑使用鱼精蛋白中和肝素，待出血减轻后放置自灌注球囊，扩张球囊5-10分钟，以减少冠脉出血和减轻急性心包填塞症状。若不能控制出血，可争取时间进行外科手术。 5 (3)对局部止血无效和心包引流无效者，可考虑外科手术修补裂口和切开心包减压。 4、支架血栓形成 是一种少见但严重的并发症，常伴心肌梗死或死亡。一旦支架内血栓形成，应立即行冠状动脉造影，对血栓负荷大者，可用血栓抽吸导管做负压抽吸。PCI治疗时，常用软头导引钢丝跨越血栓性阻塞病变，并行球囊扩张至残余狭窄<20%，必要时可再次置入支架。通常在PCI同时静脉应用血小板糖蛋白?b/?a受体拮抗剂，对反复、难治性支架血栓形成者，则需外科手术治疗。 5、支架脱落 少数病例在支架植入过程中支架从球囊上滑脱，此时需将失落的支架取出。一种方法是利用血管钳将失落的支架夹出，或使用microsnare将失落的支架套出，另一种方法是从导引导管插入另一根0.014的导引钢丝至失落支架远端，与原已插入的导引钢丝在支架远端拧成结后，将失落支架套出。也可用小直径球囊将脱 落支架原位扩张或用另一支架将其在原位贴壁。 三、心脏起搏器常见并发症 1、与植入手术有关的并发症 (1)气胸和血气胸 常发生于选择锁骨下静脉穿刺法放置电极导线。穿刺过程中误穿破同侧肺尖，引发气胸，同时误穿血管和肺尖则可致血气胸。气胸和血气胸可发生于穿刺即刻或术后24,48 h，主要表现为胸痛、呼吸困难和不能解释的低血压。10%以下的气胸一般不需胸腔穿刺，但应严密观察。若出现气胸,10%、严重呼吸困难、血气胸此三种情况，则应行胸腔闭式引流。 (2)囊袋血肿 囊袋血肿主要为术中止血不彻底所致，尤其是小动脉出血。患者常于术后当天感囊袋处剧烈疼痛，局部肿胀隆起，触诊有波动感。轻度出血可经局部压迫止血。严重血肿应尽早重新打开囊袋，直视下止血，去除囊袋的血块和积血，必要时放置引流。囊袋血肿是可以预防的，如停用肝素6 h以上，术前5,7 d尽可能停用阿斯匹林类药物。确需抗凝治疗者，一般应在术后24,48 h给予肝素或华法林。 (3)误穿锁骨下动脉和误置电极导线于左心室 若仅是穿刺针误穿动脉，可及时拔出。扩张鞘管误送入锁骨下动脉并拔出则可致血胸，原则上应留置扩张鞘管，开胸取出并缝合伤口。电极送入左心室，起搏心电图呈RBBB图形，有血栓形成、栓塞和脑卒中的危险，应尽早取出并重新放置。 (4)心律失常 多因电极导线的机械刺激所致，表现为频发房早或室早，一过性短阵室速，及时调整和撤出电极导线即可终止心律失常。对缺血性心脏病和静滴异丙肾上腺素的患者，电极导线的刺激可诱发室颤，术中操作须轻柔并做好除颤准备。 2、与组织损伤和炎症反应有关的并发症 (1)囊袋伤口破裂 多发生于术后第1周，常因血肿或炎症反应所致，也可见于糖尿病患者。此时应在无菌条件下打开囊袋，取出血肿，重新缝合后，辅以胶布固 6 定。 (2)囊袋皮肤坏死 见于植入术后1个月，有4个主要原因:术后无痛性感染;囊袋过小，起搏器压迫局部组织造成缺血;起搏器直接埋于皮下组织中，影响了皮肤血运及囊袋过于偏外，起搏器不断与局部组织摩擦有关。皮肤坏死早期为局部皮肤红肿，随后皮肤及皮下组织变薄，呈暗褐色或透亮，外表可见起搏器。此时应行清创术，在对侧另做囊袋和植入新的起搏系统。 (3)囊袋感染 为起搏器术后的严重并发症之一。表现为局部组织红肿，有脓性分泌物，严重时可引起皮肤破溃，起搏系统外露和败血症。术后2周内感染为早期感染，常见菌种为金葡菌。手术1个月后的感染为晚期感染，多由白色葡萄球菌所致。囊袋感染的治疗原则上应尽早清创，摘除被感染的整个起搏系统，在远离原感染病灶的部位或对侧重新植入新的起搏器。有采用一次性摘除感染起搏器和植入新的起搏系统。也有分步进行，即摘除起搏器、清创、放置临时起搏器，经抗生素治疗控制感染后，植入新的起搏器。对囊袋感染的患者是否更新起搏器及术前、术后一周应用抗生素预防感染尚有不同意见。 3、与电极导线有关的并发症 (1)心肌穿孔 术中发生的心肌穿孔系粗暴操作所致。术后的心肌穿孔则多因 电极导线过硬或张力过大，不断冲击右心室所引起。心肌穿孔常引起起搏阈值升高，肋间肌或膈肌收缩，粗糙的心包摩擦音及心包炎、心包积液和心包填塞。电极穿透心肌后应将导线轻轻撤出并重新放置。若引起心包填塞，应立即行开胸手术。 电极导线绝缘层受损可进行修补， (2)电极导线损坏 主要是术者的操作失误。 即确定破损部位后，将特殊粘合剂抹在破损处。电极导线断裂多发生在起搏器的连接处和电极导线进入静脉血管处，应重新更换。 (3)静脉血栓栓塞和闭塞 电极导线可刺激静脉血管壁，引起血栓形成。当累及到上腔静脉、腋静脉和心腔后可产生相应症状。有明显症状者可给予静滴肝素，随后服用华法林3个月以上。除非抗凝治疗无效，并有肺栓塞和上肢进行性肿胀的患者应尽早取出，否则有可能使血栓向近端或远端扩展。慢性静脉闭塞，一般无临床症状，无须特殊处理，必要时也可应用静脉球囊扩张的方法治疗闭塞，重建血运。 (4)心外肌肉收缩 心外肌肉的电刺激收缩主要见于膈肌和胸肌。常是由电极导线、起搏器漏电以及由双腔起搏器以单极起搏方式输出电压起搏心房所致。可通过降低单极起搏器输出电压或脉宽减轻电刺激收缩，必要时重新更换起搏系统。双极起搏系统单极起搏出现胸肌电刺激，可体外程控为双极起搏方式而缓解。 术后在无电极导线移位 (5)输出阻滞 输出阻滞是指植入术中起搏阈值良好， 的情况下，起搏阈值呈进行性升高，与通常的起搏阈值急性期升高而后降至稳定的规律不符。输出阻滞机制可能与过度炎症反应有关。早期服用地塞米松有一定的治疗作用。 (6)电极移位 电极移位的发生与电极导线顶端造型、患者心脏结构和术者的技术熟练程度有关。近年来电极的改进大大降低了电极移位的发生率。术后3d绝对卧床，尽量减少体位的转动，可防止电极移位。 7 4、与起搏器有关的并发症 (1)起搏器感知障碍 心一般与穿刺部位压迫不当有关，其它与局部血肿形成的原因相似。 处理:较小的假性动脉瘤(小于2.5cm)可按压20,30分钟，待假性动脉瘤体消失后再用无菌纱布及绷带加压包扎2,3天，同时患肢制动，多数可消失;对于压迫包扎效果不佳者，可在超声引导下将生理盐水稀释后的凝血酶(100,400IU/ml)注入假性动脉瘤腔内，以致形成血栓堵住破口;假性动脉瘤瘤体较大者，可外科手术治疗。 8 4.穿刺动脉夹层及闭塞 操作过程中导丝或导管损伤内膜所致，动脉血管造影与彩色多普勒超声检查可确诊。 防治措施:术中轻柔操作，前送导丝或导管时遇到阻力切不可盲送。其中，肺动脉夹层是PDA封堵术罕见的严重并发症，发生率小于0.20%。由于封堵器或导管损伤肺动脉所致。临床处理比较棘手，手术风险大。可采取保守治疗、体重大于25kg患儿可选择带膜支架置入术或外科手术治疗。 (二)栓塞并发症 1.血栓栓塞 原因:?介入导管或器械损伤血管内膜引起局部血栓形成或血栓脱落所致;?术中肝素使用不足，致导管或鞘管血栓形成并脱落;?股动脉血流受阻时间过长或术后压迫不当;?封堵器或使用的弹簧圈上血栓形成并脱落。 防治措施:术中应注意心导管腔内保持含肝素的生理盐水，防止血栓栓塞的发生。房颤患者应术前严格抗凝。一旦发生血栓栓塞，可先用尿激酶静脉溶栓，再给予静滴肝素维持。 2.气体栓塞 原因:导管或输送鞘管内排气不彻底，输送封堵器时带入气体或扩张球囊破裂溢出造影剂和气体所致。 处理:一般微量或少量气体栓塞不需特殊处理，停止导管操作及吸氧后可自行缓解，中量以上的气栓应立即给予吸氧、镇静剂及血管扩张剂等治疗。 (三)心脏并发症 1.心脏压塞 原因:?ASD封堵时较大型号的封堵器及鞘管在进入左上肺静脉时误入组织脆弱的左心耳造成损伤所致;?释放封堵器时输送鞘管的顶端未能顶住封堵器，致 VSD介入治疗时输送使输送钢缆的头端由于释放时阻力的作用划破右房壁;? 鞘管在左室流出道损伤心室壁;?肌部VSD封堵时，术中操作不当将导管自右心室流出道穿入心包腔内;?肺动脉瓣狭窄球囊扩张时，球囊选择过大导致瓣环撕裂。处置:当出现心脏压塞症状时，应立即心包穿刺，如心包积血速度快，应外科手术进行处理。防治措施:操作要轻柔，尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，一定要判断准确，切勿伤及左心耳部。 2.心律失常 (1)快速型心律失常 快速型心律失常包括快速性房性心律失常、室性早搏、室性心动过速和室颤等，主要是由于术中导管或导丝等刺激心脏所致，停止操作后即可消失。防治措施:术中轻柔操作，切忌粗暴，暂停操作，撤出导管、导丝，或调整导管及导丝的位置后即可消失。 (2)传导阻滞 常见原因:?VSD封堵时发生传导阻滞可能与导管刺激、封堵器压迫或缺损边缘 9 靠近房室传导束有关;?ASD封堵时，封堵器的伞盘对房室结及其周围组织压迫、摩擦造成组织水肿，导致房室结功能障碍或功能减退。 防治措施:建立动静脉轨道时操作要轻柔，封堵器直径选择不宜过大，VSD封堵术后常规应用激素3,5天，住院观察时间也应适当延长，一般为5,7天。术中束支或房室传导阻滞一般暂停操作后逐渐消失;术后束支或房室传导阻滞一般应用阿托品、地塞米松2,3天后即可消失，可酌情置入临时起搏器。 3.主动脉,左(右)心房瘘 是ASD封堵术后晚期严重并发症之一。多数发生在封堵术后72小时主要见于膜部 VSD 封堵术。 原因:膜部VSD缺损上缘距主动脉右冠瓣的距离过近，封堵后封堵器影响主动脉瓣的关闭，以及术后封堵器移位均可造成主动脉瓣关闭不全。 防治措施:?术前应根据VSD的部位、大小及距主动脉瓣的距离选择适当的封堵器，植入封堵器时一定要经超声和主动脉造影证实无主动脉瓣返流和残余分流后方可释放封堵器。?对于缺损上缘距离主动脉瓣过近的室缺应选择偏心型封堵器。?术中出现主动脉瓣的返流不宜释放封堵器，术后出现轻微主动脉瓣返流可观察，进行性加重者外科手术治疗。 5.三尖瓣关闭不全 原因:?三尖瓣的隔瓣和腱索在缺损分流冲击下可发生粘连，介入操作过程可伤及三尖瓣及瓣下装置，引起三尖瓣关闭不全;?VSD介入治疗在建立动静脉轨道时，导管和导丝通过三尖瓣腱索，回收封堵器至输送鞘时，封堵器损伤腱索;?封堵器右盘也可磨损腱索，导致三尖瓣关闭不全。 预防措施:在建立股动静脉轨道时，注意始终保持导丝和导管运行的顺畅。轨道建立后，注意观察导丝随心脏收缩的运动状态，确保轨道导丝没穿过腱索，才可送入输送鞘。 6.感染性心是极少见但严重的并发症之一。多由于术中污染或心内膜损伤引起;也可能是由于消毒不严格，操作时间过长。 预防措施:术中注意无菌操作，术后常规应用抗生素。 处置:一旦诊断感染性心内膜炎，应早期、充分、静脉给予抗生素，保持高而稳定的血药浓度，未培养出病原微生物前应用广谱抗生素，已分离出病原物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择适当的抗生素。 (四)血液系统并发症 1.溶血 其发病的共同特点为存在术后残余分流。 防治措施:尽量封堵完全，避免产生残余分流。一旦产生溶血多采用保守治疗， 10 如:停用抗凝药物，应用激素和碳酸氢钠等，必要时可以输血;无效可采用可控弹簧栓子再次封堵或外科手术。 2.血小板减少症 部分介入治疗术后出现血小板减少，其原因为术中应用肝素过量所致。预防措施:介入治疗过程中避免盲目过量应用肝素。处置:一般不需要特殊处置，停用肝素后多逐渐自行恢复。 (五)器械并发症 1.球囊导管嵌顿 多见于肺动脉瓣狭窄及VSD介入治疗建立轨道时，送入球囊或封堵器进入腱索造成嵌顿。处置:进入腱索后需要小心操作，尽量使嵌顿解除，如无效则需要外科手术。 2.封堵器脱落 封堵器选择偏小或操作不当所致。 防治措施:术前及术中应严格进行食道超声检查，充分评估间隔缺损及各残端的大小、软硬度，严格限制适应证。缺损较大时操作过程中不宜过度牵拉，释放封堵器前应多角度投照，确保封堵确切。 处理:一旦发生封堵器脱落，如封堵器较小，或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用圈套器或异物钳抓取;若不成功或栓堵于重要脏器应行紧急外科手术。 3.封堵器过敏 原因:对封堵过敏。预防措施:术前将封堵材料与皮肤接触几小时，观察有无皮肤红肿、瘙痒等过敏反应。处置:轻者可应用脱敏药物治疗;重者可外科手术取出封堵器。 4.残余分流 原因:由于封堵器选择偏大偏小、多孔缺损、封堵器微移位、缺损的形态不规则等。 处理:少量的残余分流可以随访观察;若残余分流量较大，可考虑重新更换封堵器或外科手术治疗。 预防措施:应选择合适大小的封堵器来减少残余分流的发生。 11