【doc】皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损的护理26例

【doc】皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损的护理26例 皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后 皮肤缺损的护理26例 ? 20?ChineseJournalofPra(,ticalNursing,June2004,Vo1.2O,No.6ATotalNo .245 皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后 皮肤缺损的护理26例 房晓军 (第四军医大学唐都医院全军骨科中心,陕西西安710038) 关键词:小腿;恶性肿瘤;游离皮瓣;保肢手术;护理 Keywords:shank;malignanttumor;freeskinflag;postoperativeretainedlim b;nursing 中图分类号:R681.8文献标识码:B文章编号:1672—7088(2004)06A 一0020—02 当小腿恶性骨肿瘤侵犯皮肤和皮下组织时,保 肢手术须将肿瘤侵犯的皮肤和软组织扩大切除,方 能达到肿瘤切除的安全界限.而随之形成的皮肤缺 损,在彻底切除肿瘤及保肢成功的同时,采用带血管 蒂游离皮瓣进行修复,是目前骨肿瘤保肢技术的新 进展.1995年5月,2000年10月,我科对26例小 腿恶性骨肿瘤患者实施了微波灭活扩大切除,带血 管蒂游离皮瓣修复术,现如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组26例,男19例,女7例,年龄10,62岁,平 均年龄33.8岁,其中恶性骨肿瘤18例,软组织肿瘤 8例?足底透明细胞癌1例,足内侧鳞状细胞癌 1例,胫骨近段成骨肉瘤8例,恶性纤维组织细胞瘤 4例,胫骨中段造釉细胞瘤3例,胫骨中段恶性纤维 组织细胞瘤5例,胫骨中段纤维肉瘤2例,胫骨下 1/3成骨肉瘤2例. 1.2手术方法 保肢术时沿肿瘤侵犯的皮肤边缘3,4cm做弧 形切口,切除肿瘤侵犯的皮肤.将肿瘤与正常组织 分离后,用插入式微波天线灭活肿瘤并刮除肿瘤组 织,植骨重建,接钢板加强固定.形成约(6,8)cm ×(8,10)cm皮肤缺损,采用桡动脉肌皮瓣,腓动 脉皮瓣,股外侧肌皮瓣游离移植,显微镜下将皮瓣血 管束与小腿胫前动,静脉吻合. 1.3结果 26例游离皮瓣移植患者除2例术后5d出现循 环障碍,皮瓣失活外,其余24例切口均一期愈合,无 感染,无坏死,化疗对游离皮瓣成活无影响,患肢感 觉及运动功能良好,术后6个月即弃拐行走. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理.恶性骨肿瘤以肿胀,疼痛,功能 障碍为特征,死亡率和残疾率高,患者均承受着巨大 的心理压力,普遍存在焦虑和忧郁情绪.对保肢手 术能否成功心存顾虑,既担心失去肢体而致残,又担 心术后复发或移植皮瓣不成活加重创伤或留下瘢 痕.我们从预防消极的心理应激反应,减弱应激源 人手,加强心理支持,防止患者因烦躁,焦虑,疼痛和 代谢紊乱因素而诱发术后血管危象j.耐心向患者 讲解手术方法,目的及术前术后注意事项,消除紧张 情绪,减少各种不良刺激.由此增强了患者康复信 心,为手术成功创造了良好的心理条件. 2.1.2皮肤准备.本组26例皮瓣游离修复小腿肿 瘤皮肤缺损,选用的供区分别为上肢桡动脉皮瓣,下 肢腓动脉皮瓣或股外侧肌皮瓣.术前需特别注意保 护供区的皮肤和血管,加强皮肤护理,观察有无疖 肿,禁忌涂抹外用药.受区皮肤防止擦伤及肿瘤破 溃,避免在供区的血管穿刺,输液及抽血.术前1d 备皮,协助患者洗浴或用温水擦洗皮肤. 2.2术后护理 2.2.1生命体征观察.该手术在微波灭活保肢术 的同时,施行移植皮瓣修复术.其过程复杂,创伤 大,失血多,平均输血3000,5000ml.因此,术后 需密切观察生命体征变化,30min巡视1次,每2h 观察血压,脉搏,呼吸1次,防止因血容量不足引起 循环障碍和皮瓣失活.本组有13例术后给予持续 心电,血压及血氧饱和度监测.无1例发生低血容 量休克. 2.2.2患肢护理.因保肢术中结扎了大量分支血 管,小腿肌肉,皮下组织血管相互吻合减少,致使小腿 软组织相对缺血.同时,因手术创面大,术后渗血 多,一旦引流不畅,极易导致肢体肿胀,张力增大,诱 发微血管痉挛.因此,术后为减轻肢体及皮瓣肿胀, 利于静脉回流,患肢以软枕垫高40.,并用石膏托固 定,制动2周.需严密观察患肢血运,感觉及运动情 中国实用护理杂志2004年第20卷第6期上半月版总第245期 况,做甲下充盈试验.麻醉醒后即嘱患者做足趾活 动,观察患肢皮肤颜色,温度情况,触摸足背动脉搏 动,并与健侧做对比,防止神经及血管损伤.石膏托 固定松紧应适度,防止患肢卡压.本组26例皮瓣游 离移植修复小腿肿瘤皮肤缺损,其外形色泽与小腿皮 肤无明显差别,供区上肢手部无缺血,肌力正常,无感 觉障碍.腓动脉皮瓣位于小腿后外侧,游离植皮后供 侧小腿无畸形,肌力正常,足部血运正常.1例术后 出现足背外侧和外踝后麻木,系腓浅神经和腓肠外侧 皮神经损伤所致,经治疗术后3周逐渐好转. 2.2.3皮瓣的护理.将室温维持在28clC.皮瓣区 用100W远红外线烤灯照射7d,以预防移植皮瓣血 管痉挛.照射距离为40—50em.观察皮瓣颜色,温 度,肿胀程度,做毛细血管充盈试验3次,d,皮瓣颜 色如在2,5s恢复即属正常范围.每日间隔6h肌 注罂栗碱30mg,妥拉苏林25mg1次,加强抗痉挛治 疗静滴低分子右旋糖酐500ml/d以改善微循环. 本组有2例术后5d出现皮瓣边缘坏死,伤口开裂, 经及时清创和换药,加强抗感染治疗后,肉芽组织再 生覆盖了灭活骨,肢体得以保留. 2.2.4引流管的护理.密切观察引流液颜色,性状 及量,防止脱管及堵塞,吸引器需低于切口平面,防 止逆行感染,确保引流通畅,每24h更换1次负压 吸引器.引流液颜色由血性液体逐渐变为淡黄色清 亮且量逐渐减少为正常.待无引流液流出方可拔 管.本组术后7,10d拔除引流管. 2.2.5疼痛的护理.因疼痛可引发紧张和焦虑,易 导致机体发生生理变化而诱发血管痉挛.因此, 要进行预防性用药,予美施康定30mg15服,2次/d, 连用3d.安定10mg肌肉注射,1次/晚,连用2d. 护理中与患者多沟通,多交流,多倾听,建立相互信 任的护患关系,给患者以安全感,充分发挥心理镇痛 效果.本组经有效的镇痛处理,未发生因疼痛性血 管痉挛引起移植皮瓣失活. ? 21? 2.3功能训练 微波灭活骨在原位完成再血管化而出现骨修复 再生征象需6,12个月,此期间过早负重易出现病 理骨折.患者卧床期间嘱加强腿部肌肉力量训练, 以预防关节僵硬和肌肉萎缩术后3d指导做踝关 节跖屈背伸,2次/d,15min/次.术后2周做膝关节 仲屈运动,3次/d,20min/次.做股四头肌等长舒缩 运动,3次/d,10,15min/次.术后1个月在患肢不 负重情况下扶双拐做行走锻炼,2次/d,每次行走距 离不超过100m.6个月后佩带外固定支架活动,即 可弃拐行走. 3讨论 小腿恶性骨肿瘤常导致高位截肢,微波灭活保 肢术使微波天线辐射产生的高温在原位杀灭肿瘤细 胞,最大限度保存了肢体和关节的功能.游离移植 皮瓣对小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损的修复,扩 大了保肢治疗适应证的范围,加快了患肢功能的恢 复.护理成功的关键是术前重视心理支持,做好皮 肤护理,术后加强对患肢的体位护理,密切观察患肢 及皮瓣血运,温度,颜色及肿胀程度,确保引流通畅, 减少各种可能引发皮瓣失活的应激源.及早发现 动,静脉危象的发生,有效避免了皮瓣局部缺血坏 死,失活骨与内植物外露,为提高皮瓣成活及保肢成 功创造了良好的条件. 参考文献: [1]容桂荣,蒋春红,许丽娟.5例手毁损伤再植术后精神障碍并血 管危象的护理[J].中华护理杂志,2000,35(3):150. [2]叶军,范清,唐农轩.小腿肿瘤保肢术皮肤缺损的修复[J]. 中国矫形外科杂志,2002,lo(9):840. 3吴容,陈雅琴.侯峥嵘,等.拇背甲皮瓣移植联合带指神经血 管蒂岛状皮瓣移位再造拇指术患者的护理【Jj.中华护理杂志, 2001.36(11):809. 作者简介:房晓军(1963一),女,黑龙江齐齐哈尔人,主管护帅,护j 长,本科毕业 收稿日期:2003—12—03;修回日期:2004—03—04 (责任编辑:吕彤) ? 征文通知? 《中国护理学科理论与实践》一书征文通知 《中国实用护理杂志》是中华人民共和国卫生部主管学性,先进性,实用性.字数限制在1500字以内.每篇 (办)的中国生物医学核一期刊,中国中文核心期刊,中国科清寄审稿费2O元.截稿日期:2004年8月31日. 技论文统计源期刊,中国期刊方阵双效期刊.为活跃学术气来稿请寄:大连市南石道街丙寅巷3号中国实用护理 氛.为广大护理人员提供更多的学习和交流的机会,应广大杂志编辑部,请在信封正面注明”理论与实践”字样,邮编: 读者,作者的要求,我刊于2004年lO月将出版《中国护理学116013,联系电话:0411—8249904882490723. 科理论与实践》,本书由国家正式出版社出版.本书分内科特注:凡参编本书的论文,一律请用打印稿.并附软盘或 护理篇,外科护理篇,妇,儿,五官,皮肤科护理篇,基础护理发电子邮件.电子信箱:www88888@sina.corn.主题标明:”理 篇,护理管理篇,护理教育篇,心身护理篇,护理与法律篇,情论与实践”宇样.请在文内附上最方便的联系电话. 操与修养篇欢迎您踊跃投稿,文章力求观点明确,体现科