成人心肺复苏指南

成人心肺复苏指南 成 人 心 肺 复 苏 指 南 沈洪 何忠杰 黄先勇 编译 1 基本生命支持(bLS) 成人基本生命支持(bLS)作为心肺复苏最初而关键的方法和阶段。 bLS的主要内容是: (1)通过快速识别和积极抢救，防止呼吸或循环停止，避免心肺脑功能不全。 (2)对因呼吸停止的患者迅速采用呼吸支持，心脏停搏者使用心肺复苏(CPR)的方法。目的是通过上述方法尽快给患者脑、心脏及组织供氧，直至第二阶段给患者予医疗方面的高级生命支持(ACLS)，使呼吸或循环得到支持和心肺功能的恢复。 快速采取bLS是心肺复苏成功的关键，也是脑保护的先决条件。公认在心脏停搏后4分钟内即开始bLS，并在8分钟内给予ACLS可获得较高的复苏成功率。因此，不仅要求医务人员能及早进行正确的呼吸支持或CPR，更倡导公众能学习初步CPR的方法，能对目击公共场所、社区突然发病参与现场急救，这对提高心肺复苏成功率，降低死亡率意义重大。 1.1 bLS<的指征 呼吸停止 原发呼吸停止后，几分钟内心脏可继续将氧合血液送到脑和其它生命器官，此时患者通常可有脉搏。呼吸停止的原因:溺水、脑血管意外、气道异物梗阻，烟雾吸入、喉头水肿、药物过量、触电、窒息、损伤、心肌梗塞、雷或电击伤、任何原因的昏迷等。当呼吸停止或异常的时，建立可靠的气道呼吸支持，复苏者仅采用人工呼吸方法就可救治这类病人，而且，早期的人工呼吸可避免发生心脏停搏。 心脏停搏 原发心脏停搏使血液循环停止和生命器官缺氧。心脏停搏早期可有无效的喘息样呼吸。心脏停搏可表现以下心电现象:心室颤动、室性心动过速、窦性停搏和电机械分离。因心室颤动占心脏停搏80%左右，早期除颤对救治室颤患者非常关键，大部分接受早期除颤者可以存活。 1.2 bLS的程序与CPR的基本步骤 bLS阶段识别呼吸、心跳停止十分紧迫，在确定患者呼吸、心跳停止之前，不应盲目对发病者强行的CPR操作。快速识别包括:是否有意识、呼吸、脉搏,在社区现场开始bLS同时应快速接通当地急救电话“120”，急救机构。打电话者应该尽可能如下信息:1事发地点(街道名称);2正使用电话号码;3发生了什么事，心脏病、交通事故等;4多少人需要救治;5发病者的情况;6正给予什么样的处置等。 1.2.1 确定无意识 复苏者到达患者身旁，应快速判断患者是否有意识，可以轻拍或摇动并大声呼叫，视其有无反应，同时检查有无呼吸及大动脉搏动。 1.2.2 复苏体位 为提高复苏的有效性，患者体位必须是仰卧位，且躺在稳定平坦的地面上。如果患者面朝下，复苏者必须翻转病人，使头、颈、肩和躯干同时转动，而不发生扭转。如果病人有头和颈部有创伤，不适当的搬动病人可能造成继发损伤致病人瘫痪。复苏者应在病人的一侧，便于进行人工呼吸和胸外按压。 1.2.3 开放气道 在确定病人无呼吸时，由于咽部丧失肌张力，舌和会厌阻塞咽喉。病人无意识时，舌是最常见的梗阻原因，因为舌坠向咽喉部。将下颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开放气道。如果没有头和颈部的创伤，复苏者可用仰头-抬颌手法开放气道。如果口腔内有异物或呕吐物，应该尽快清除。液体或半液状物用布包裹手指清除，固体物可用食指钩出。如果病人恢复了呼吸，复苏者应继续维持气道开放。 仰头-抬颌法 一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬，使下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织。前推下颌法 双手对称向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。推荐使用仰头-抬颌法，它多可满足气道开放要求。前推下颌法在专业急救人员中学习使用。如患者有口咽部的严重创伤上述方法无效时，应采用气管插管、环甲膜穿刺、气管切开等措施。 1.2.4 呼吸支持 在确定病人无呼吸后，立即进行呼吸支持。 确定有无呼吸的方法:把耳朵贴近病人的口和鼻部，在开放气道的情况下观察:1)看胸部起伏;2)出气时听气流;3)感觉气体流动。如无上述反应，可以确定病人无呼吸，判断时间不超过10秒钟。 反射性的喘息可以发生在心脏停搏的早期，不要误认为是正常的呼吸。人工呼吸支持复苏者通过给病人吹气使肺部膨胀。 口对口呼吸 复苏者用口对口呼吸支持技术，可快速、有效地给病人提供足够的氧需求。用仰头-抬颌法开放气道，复苏者用拇指和食指捏住病人鼻子，深吸一口气，用嘴唇封住病人的口，先给两次缓慢地吹气，后按10~12次/分频率进行呼吸支持。复苏者每次吹气要保证有足够的气量能使病人胸廓起伏。正确的通气指征:1)观察到有胸廓起伏;2)在呼气时听到和感觉到气体流动。 过大的通气量和过快的通气速度可能通过提高咽喉部的压力使食道开放，气体进入胃内，导致胀气。不恰当的头和下颌位置是最常见的通气困难原因，如果还有通气困难，应注意清除气道异物。 口对鼻呼吸 对不能经口通气的病人应用，如口唇不能被打开，口腔严重损伤，口不能完全被封住等。使病人头后仰，一只手按压前额，另只手上抬下颌并把嘴合住。复苏者深吸一口气，用口封住病人鼻子向鼻腔吹气，然后将口从鼻上移开，让气体被动呼出。 口对隔离器材呼吸:复苏者可能更愿意在口对口呼吸时使用隔离器材。理想的隔离面罩有一个单向活瓣使呼气不进入复苏者的口腔，也避免口对口直接接触的疾病传染。 推荐复苏通气方法:先向病人吹两次气，每次用1.5~2秒时间，后让病人被动呼出气体，避免气道压力过大使食道开放，以减少消化道胀气，胃内容返流和误吸入肺。单人或双人行CPR，以10~12次/分频率通气，单人CPR，行15次胸外按压后，停下进行人工通气;双人CPR时，每5次按压后行一次吹气。呼气是被动的，主要在胸外按压间期进行。 1.2.5 循环支持 心脏停搏指征是无意识病人大动脉搏动消失。动脉搏动可以通过检查颈动脉搏动，方法用左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。 胸外按压 胸外按压是通过按压胸部，通过增加胸腔内压和/或直接压挤心脏维持血液循环。按压时病人必须保持平卧位，头部位置低于心脏，使血液易流向头部。如果病人躺卧在软床上，应将块木板放置在病人身下，以保证按压的有效性。复苏者应紧靠患者一侧，并根据患者位置高低，分别采取跪、站、踩脚 凳等姿势，以保证按压力垂直并有效地作用于患者胸骨。 徒手按压方法:1)一手置于病人靠近复苏者一侧胸廓下缘;2)将手向上滑到中央;3)另只手紧靠其部位，将手掌放在胸骨上，使手掌不触及肋骨，以减少按压时肋骨骨折;4)手指要展开或交叉相扣，离开胸壁。 正确的胸外按压应注意:(1)手臂要伸直，肘关节要着力，确保按压力量垂直作用在胸骨上，否则会使病人产生摇动，部分压力无效，影响按压效果。(2)对正常成人，胸外按压幅度达到3.5~5.0厘米，而需要按压的幅度应根据出现颈动脉或股动脉搏动决定。理想的胸外按压可通过测力器材测出所需产生动脉搏动的力量。(3)胸外按压后，手放松应充分，以利于胸廓位置恢复正常状态，外周血液流入胸腔和心脏。按压、松驰时间比一般为1:1，频率为80~100次/分。(4)手不宜离开病人胸骨按压的位置，否则会改变正确的按压位置。 心脏停搏时，正确的胸外按压可以使收缩压心排量在正常生理状态的1/4~1/3。对于呼吸和心跳停止的病人，通气与胸外按压必须结合起来。 按压有效指标:扪及大动脉搏动，血压维持在8.0kPa(60 mmHg)以上，皮肤颜色转红，眼睫毛反射恢复，瞳孔变小，自主呼吸恢复。 按压无效指标:心脏按压时摸不到大动脉搏动，已出现的指标又消失，瞳孔始终散大或进行性散大。 单人心肺复苏 在确定病人无意识，即摆好复苏体位，用仰头-抬颌法开放气道。如果病人无意识且无呼吸，复苏者就即刻给两次最初吹气;如通气不成功，应调整头部位置，清除存留气道的异物;如果病人有脉搏但无意识、无呼吸，应按5~6秒钟通气一次，不用胸外按压;如呼吸恢复正常，动脉搏动存在，复苏者应继续维护气道开放。 确定无动脉搏动，应即开始胸外按压，以80~100次/分的频率先行15次胸外按压，相继给两次缓慢的通气(每次1.5~2秒)，再以同样速度开始另外15次胸外胺压。在完成4次呼吸、循环操作后，复苏者应再次检查病人颈动脉搏动(3~5秒钟)。如仍未恢复呼吸、心跳，应重新开始胸外按压;病人动脉搏动恢复，再检查呼吸，如果存在，严密观察呼吸和脉搏。仍无呼吸，要以10~12次/分频率继续通气，观测动脉搏动。 复苏者在CPR中每隔几分钟应停下来检查动脉搏动和自主呼吸的恢复情况，在呼吸、心跳未恢复情况下，不要中断CPR。 第二个复苏者替换第一人 现场还有第二个人可以参与急救时，先由他打急救电话求救;第一人操作疲劳时，可以由第二人替换复苏，但间隔时间要尽可能的短，在第二人开始CPR前，应对病人复苏情况进行评价。 双人心肺复苏 双人复苏时，一人在病人侧位完成胸外按压，另一人在病人头部，维持气道开放，观测动脉搏动，并完成人工呼吸。胸外按压频率为80~100次/分，按压-通气比为5 :1，通气有1.5秒的胸外按压间隔，呼气在按压期。两人可在尽可能短的时间内进行交换。 确定复苏的有效性，需密切观察病人的情况，由通气者负责监测动脉搏动和呼吸，来评价按压的有效性和确定病人是否恢复了自主呼吸和心跳。所用方法:按压时触摸动脉搏动，检查呼吸。在第1分钟后或几分钟后，间断复苏5秒钟以确定是否恢复自主呼吸。 特殊环境心肺复苏 病人可能在任何环境中发生呼吸、心跳停止，把病人从狭窄和拥挤的地方，不安全的地方移开，除非在得到有效的CPR，必须保证CPR不被中断。病人必须从楼梯转上或转下，最好在楼梯头端或脚端完成CPR，尽可能避免中断CPR和缩简短中断时间。在转运到救护车上时，CPR不应该中断。在担架上，复苏者可站立伸直肘关节做胸外按压。 1.3 <心肺复苏的并发症 正确的CPR操作对生命支持非常有效，然而，既使操作正确，CPR仍然会导致不同程度的并发症。 1.3.1人工通气 人工通气最大的问题是过多的通气量和快速气流速率导致的消化道胀气，尤其在儿童。明显的胃胀气可能增加胃返流，从而抬高膈肌减少肺通气容量。如果通气时发生胃胀气，应注意检查和调整头部及气道位置，观察胸部的起伏，避免过高的气道压力。未清除胃内容物时，要行慢的通气方式。经验表明，如果胃部胀满，用手压上腹部解除胃胀气肯定会引起胃内容物返流。如有返流发生，复苏者要使病人侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧行CPR。 1.3.2胸外按压 正确的CPR操作可以减少并发症的发生，但在胸外按压前，必须认定病人无动脉搏动。即使正确的胸外按压，也会有部分病人发生肋骨骨折;其它并发症有:胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞等。这些并发症可以通过细致操作来减少，但不能被完全避免。 1.4 气道异物处理 上呼吸道突然梗阻可引起意识丧失和呼吸、心跳停止。相反，意识丧失病人可因舌后坠阻塞咽喉部，会厌关闭气道入口;头面部出血、胃内容返流阻塞上呼吸道气道。对突发呼吸、心跳停止病人应考虑气道异物梗阻，尤其是年青人，突然呼吸停止、紫绀、意识丧失而无其它原因者。气道异物梗阻常发生在进食时，各种食物都可以发生成人气道梗阻，老年人、患脑血管疾病者跟更易发生气道异物梗阻。 1.4.1确认气道异物梗阻 早期确认气道异物对成功处置十分关键，气道异物梗阻可以引起呼吸停止。其它引起呼吸停止的原因:昏厥、脑卒中、心脏病、癫痫、药物过量等，但其治疗原则有所不同。 异物可以部分或全部梗阻气道，不全阻塞时病人可有气体交换正常与不正常两种情况:不全阻塞病人有意识时，可以用力咳嗽，只要气体交换好，应鼓励病人自已呼吸和咳嗽。如异物持续不能排除，要紧急医院内直视下取出异物。当气体交换不好时，表现为呼吸变弱，无咳嗽反应，吸气时鼻翼揿动，呼吸困难加重，并出现紫绀，要当做完全呼吸道梗阻来处置。 完全气道梗阻时，病人不能说话、不能呼吸和咳嗽。表现为一手扳住颈部，另一只手握其腕部，这是一个通常气道阻塞的手示信号。由于无气体交换导致缺氧，病人很快出现意识丧失，如不及时处置，会导致死亡。 1.4.2气道梗阻的处理 海氏法(腹部冲击法): 通过肋膈下腹部冲击，抬高膈肌，使力量作用于胸腔内气体产生人为的气压，排 出气道内梗阻异物。单次冲击有可能排除异物，也可能需要多次重复冲击才能排除气道异物。考虑此技术有可能损伤胸腹腔脏器。手不要直接接触胸骨或下肋缘，应在肋下与脐间的中线上，也有可能出现胃内容物反流。 立位、坐位海氏法:复苏者站在病人身后，双手环绕病人腰部，步骤如下:用一手握拳，放在病人上腹部肋脐间中线处，另一只手握住拳头压紧腹部，用猛力向上冲击。冲击应重复和连续，直到异物被排除或病人意识恢复。每一次冲击要有所调整，以利于排除异物梗阻。 卧位海氏法:病人处于仰卧位，复苏者骑跨在病人大腿上，手掌对准病人腹部肋脐间中线处，另只手放在掌上，快速向上用力向腹部冲击。复苏者太矮小不能环抱病人时，可用这种方法。复苏者可以利用自己身体的重量行冲击法。 自行海氏法:自行处置完全气道异物梗阻，一手握拳，拇指向腹部，放于肋脐之间，另只手握住拳头，向里向上快速用力压腹部膈肌。如不成功，上腹部可用硬的物体表面行冲击，如:椅子背，桌子角，走廊扶手等。可能需要数次冲击才能奏效。 站、坐位胸部冲击法:此法用于晚期孕妇，或明显肥胖病人，复苏者站在病人身后，双臂正好在病人腋窝下，环绕病人胸部，把手握拳放在病人的胸骨中央，尽量避免压肋骨缘。另一只手握紧腕部猛力向后冲击，直至把异物排出。 卧位胸部冲击法:此法只用于海氏法无效时，且意识丧失的晚期孕妇和明显肥胖病人。将病人仰卧，膝盖靠近病人侧面，手放置于胸外按压的位置，成人在胸骨下端。每次冲击要慢和停顿，以利于把异物排出。 手指清除:此法用于意识丧失病人。病人面朝上，复苏者用拇指和其它手指握住舌和下颌骨(舌-颚抬举法)，可以牵引舌避开咽喉部，而异物就在该处，可能在一定程度地减轻梗阻;再伸入另一手食指沿面颊、咽喉深至舌根部，手指以钩状清除异物或把异物移到口腔内再清除。有时有必要用食指把异物在咽喉部推向对侧，才能把异物去除，必须注意，不要把异物推向深处而进入气管内。 病人意识丧失后操作程序: 1)如果病人有昏厥，并怀疑气道异物，复苏者要分开病人口腔，用手指清除异物;2)如果病人意识丧失，证实无气道异物，要进行人工通气;3)如果调整头部位置后仍有通气困难，要用“海氏法”冲击5次;4)打开病人口腔用手指法清除异物;5)进行人工通气;6)海氏法、手指清除、人工通气可以反复进行;7)有必要时，这个程序就要重复和继续下去。 1. 5 <加强公众的bLS<意识 病人发病或突发呼吸、心跳停止，常常先叫邻居和亲戚，从而延误了急救时间。提倡有效利用急救系统，特别是及早接通急救电话“120”。即使非医务人员目击者早期的CPR都可以明显增加病人的成活机会。特别救治突发心脏停跳病人的时间窗很窄小，只有充分发挥现场急救的优势，利用急救系统才能提高突然死亡的救治成功率。 呼吸骤停可使原仅是呼吸停止或呼吸道梗阻病人的处置延迟;对成人窒息、溺水、自缢，或导致呼吸停止的癫痫发作、药物过量、气道梗阻等，仅需要给开放气道并通气支持，并不需要胸外按压或除颤。实际上，既使受过训练者也难以区别原发心脏停跳，或继发气道和通气障碍的心脏停跳。但80%猝死者院外心脏停跳的原因是心室颤动，早期除颤对这类病人的成活是一个关键的因素。 当遇到一个婴儿(1岁以下)或儿童(1~8岁)，气道梗阻可能是原发病因，这一点与成人不同。这种情况下，必须首先开始bLS。如是明显 异物气道梗阻清醒的成人或儿童，可用“海氏法”进行处置，然后呼叫急救系统。 开展医务人员定期的CPR训练，逐步普及公众对bLS的意识，特别是进行CPR学习和训练十分必要。通过长期宣教和广告来提高公众急救素质。 1. 6 复苏中的安全防护 应重视训练和实际复苏中的安全防护问题，避免疾病的传染。 1.6.1训练中的疾病传染 一般情况下，人体模型表面应该保持清洁和消毒状态。但训练中感染控制的问题:1)人体模型上可由训练者的手和口腔分泌物污染;2)模型的内部构件气瓣和人工肺在使用中是被污染的，可能成为下一次训练的传染源。而通过人体模型传播感染性疾病的风险是非常低的。 1.6.2心肺复苏中疾病传播 一般认为，只要暴露于任何一种体液下，对复苏者和病人都有潜在的疾病传播风险。最有风险被疾病传播是直接经常行CPR的人，如适当地告诫他们避免接触血液和体液，院前感染疾病的传播风险会降低。有研究报告，复苏者(外行人或职业者)感染HIV或HbV的可能性是很小的。尽管在医务人员和病人之间有输血，沾血器械刺破皮肤传播的报告，但CPR通过口对口呼吸而传播疾病未被证实。行口对口复苏或有创操作可以导致复苏者与病人之间有血液接触，尤其在创伤或两者之间有皮肤、唇口腔粘膜或软组织损伤者，理论上HbV和HIV在口对口复苏中传播的风险确实存在。 直接口对口复苏可以发生唾液交换，然而，HbV阳性的唾液并未显示可由口腔粘膜、共用的污染器械、或HbV携带者传播。理论上，唾液或空气传播的疱疹(simplex)、Neisseria meningitidis、空气传播疾病如结核和其它呼吸道感染等情况的风险是很大的。由于多种耐药性结核的出现，结核带给急救人员的风险应当引起重视。对怀疑有结核的病人行口对口呼吸后，应提供复苏者常规皮试以评价是否感染结核。结核菌素试验阴性者在12周后要重新做一次。对阳性和有变化的所有人员要进行预防性治疗。 复苏中使用面膜、乳胶手套、机械通气设备，如活瓣面罩。复苏者有可能被经血液或唾液传播的疾病时，不应用口对口呼吸方式，而应使用其它有效的通气方法。复苏者要学习使用口对隔离器械通气方法(面罩，或面膜)。由于快速气管插管可取替口对口呼吸方法，比面罩更有效，有经验和设备的人员应进行早期插管方法。明确的或怀疑复苏装备受到污染在每一次使用之后，应该丢弃，或彻底清洁和消毒。 2 高级生命支持(ACLS) 高级生命支持(ACLS)是在bLS的基础上继续bLS的同时，应用辅助设备和特殊技术(如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等)建立与维持更有效的通气和血液循环。 ACLS包括:(1)bLS;(2)用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环;(3)心电监测;(4)建立和维持静脉通路;(5)尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。 2.1 通气和气道管理 2.1.1 供氧 只要具备条件，CPR时要尽快充分供氧。由于患者存在呼吸系统疾病或低心排量(导致动脉和静脉氧差增大)，肺内分流和通气灌流异常;而且低氧血症导致无氧代谢和代谢性酸中毒常常减弱了药物和除颤的治疗效果。因此，推荐在bLS和ACLS中使用100%浓度氧气。 在有慢阻肺的病人和CO2储留者，应给予低流量吸氧(1~2Lmin)。对怀疑有低氧血症、明显呼吸抑制的复 苏病人，应该给予高浓度供氧。 2.1.2 通气器械 面罩:对未行气管插管者, 复苏早期,面罩通气是简单，有效的建立人工通气的方法。透明的面罩以利于观察，应双手固定面罩和维持气道通畅。 气囊-瓣膜器具:成人气囊-瓣膜-面罩器具的优点是便于人工操作，可提供高达1600mm潮气量。 理想的气囊-瓣膜器具应该具有:1可自主充气的气囊，易清洁和消毒;2一个单向瓣膜，最低氧入量为15L/min;3一个无pop-off瓣膜;4标准的15mm/22mm接口;5可以迅速由氧入口供给高浓度氧;6不能再吸气气瓣;7在常规条件下和极端气温下能满意使用;8适于成人和儿童应用。 氧动力-手触发器:氧动力-手触发器在院前应用已20年，在高流速下与面罩联用，可引起消化道胀气、没有警报和停止通气的功能，这易发生在高气道阻力和差的肺顺应性或两者都存在的情况，尤其在胸外按压时。未受训练者不能使用这种器械。由于存在潜在的并发症，在儿童不能使用。 2.1.3 气管插管和管理 气管内插管: 插管指征:?常规方法不能给予足够通气，?病人不能保护自已的气道(昏迷，无反射，或心脏停跳)，?心脏停跳进行的胸外按压时，?有意识病人不能正常通气。一旦气管插管建立，通气不必与胸外按压同步，通气为12-15次/分。 插管方法: 插管可根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔两种;亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类。 经口腔明视气管插管，临床上应用最广，具体操作步骤为: (1) 头部抬高后仰，使口或鼻腔、咽喉与气管尽可能在一条直线上。 (2) 推下颌使口腔张开，将镜片从口腔的右角伸入，舌体推向左侧，见到悬雍垂。 (3) 暴露咽喉部，显露声门 (4) 导管斜面开口对准声门。导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3,4 cm处，最多5,6cm;小儿应该酌减，切忌过深。 (5) 确定气管导管位置，防止误入食道。管插管完成后，应先安置牙垫，再退出镜片， (6) 要备用各类大小型号的气管内插管，标准为15mm/22mm。管子大小:推荐成年女性:内径7.5-8.0mm，成年男性为8.0-8.5mm在多数成人，深度在门齿位置为19-20cm即可。 环甲膜穿刺和切开:在罕见的病例，气道梗阻用上述方法无法去除时，要选择其它的措施:环甲膜穿刺或切开，这些方法须由特殊训练和有经验的医务人员完成。 呼吸机: 如果需要持续人工通气,应使用呼吸机进行机械辅助通气。 吸引器:便携式和安装好的吸引器在急诊复苏时，便携式具有供气和吸引咽部分泌物，液体功能，它要能与大孔径，可弯曲，尖端中等硬度的吸引管子连接。另外硬质的咽部吸引器和各类型号无菌弯曲气管吸引导管要备齐。收集瓶，吸引管，在管理气道时要迅速取到。吸引器要设计易清洗和消毒。 2.2 CPR技术及人工循环的附属器械 有资料统计表明，在60年代到90年代标准胸外按压使患者存活率并无明显提高，因此仍需不断探求改善按压方法。目前已有一些改进的可选择CPR技术。 间断腹部插入式CPR(IAC-CPR) 指在胸外按压的放松期给予腹部按压，频率为80-100次/分，临床研究证明在院内CPR中，它比标准CPR有较高的成活率，但院外CPR没有差别。仍要进一步研究以确定它的安全性和有效性。 胸骨快速冲压术 动物实验用胸骨机械器械冲压装置控制按压深度、力度和速度，在中等压力，100-120次/分频率冲压时，舒张压和心排血量明显增加，优于环胸挤压术和胸腹穿插按压术，但临床效果不肯定。 机械辅助CPR 机械器械按压胸骨是不能代替人手按压的。它可以是手动的，也可以是自动的，但须由训练过人员操作。它可减少长时间复苏时按压者的疲劳，其安全性还没有在婴儿和儿童证实。因此，仅被限制在成人使用。任何胸外按压器的缺点是:因为需要安装器械，中断了胸外按压。 简单的手动机械胸外按压器:可以产生有效的胸外按压效果，优点是:低的费用，缓和疲劳，可转运和组合，重量轻，机械损坏可能性小等。其缺点是:?按压接触部位要改变位置，?按压调节器要滑动，引起活塞不能正确地按压胸骨。 自动机械按压器:由安装在背部的气做动力，按压活塞，按预置的按压通气比5:1，50%的周期时间下压时限等标准，血流动力学指标与标准CPR是可比的。优点是:它可以维持理想的通气和按压深度，而排除不同人员的技术差异和按压疲劳;在使用中可同时进行心电监测，除颤时可以不停止胸外按压。缺点是:胸骨易骨折，费用大，体积大笨重，移动不方便，按压部位改变，最大问题是在按压部位改变和机械异常时出现通气与按压效果都不理想。 CPR背心:其设计原理为利用血流的胸泵机制。在实验中它被证明肯定改进了血流动力学。然而，临床研究仅在血流动力学上，还没有与标准的CPR结果比较。它只是实验技术，不能推荐了临床使用。 气泵休克裤:可以给大腿和腹部施加压力，产生突然的外周血管阻力，它早先用于下肢出血导致的低血容量性休克，没有它与心脏停止有病人抢救效果资料。因此，不推荐这种技术。 侵入性CPR 直接心脏按压是一个特殊的技术，它可以产生接近正常的脑和心脏灌注，实验研究显示在短期胸外按压后用直接心脏按压可以改进心脏停跳的成活率，临床研究显示在迟于25分钟后直接心脏按压并不改进成活率。由于它有一些并发症，所以不能常规用于心脏停跳的病人，因此，它不能做为抢救程序的最后步骤。心脏停跳的早期开胸心脏按压是需要研究的。开胸心脏按压在临床上需要多科室的合作完成，它的指征是对于有开放性胸部损伤引起心脏停跳的病人，在其它的情况1低温、肺梗塞、心包填塞、腹腔出血引起的心脏停跳，2胸廓畸形胸外按压无效，3腹腔开放伤进一步恶化且心脏停跳，4腹部闭合损伤且心 脏停跳。体外循环对循环的有效性使它可以用来急诊抢救心脏停跳的病人，它的泵可以用股动脉和静脉而不用开胸，临床显示它可以用于一些临床的心脏停跳的病人，实验表明它可以改进长时间复苏和血流动力学和成活率，对人体的研究仍需要进一步完成。 2. 3 CPR<的评价 临床上还没有一个可靠的预后指南对心肺复苏进行评价，动物研究显示最好的预后因素是:复苏中主动脉-心脏的灌注压与复苏的成功率有密切的相关性。 2.3.1冠脉灌注压(CPP): 改善冠脉血流是使心脏复苏成功的关键措施，只有CPP,15mmHg(2.0kPa)才有恢复自主循环的可能，并且 CPP越高，恢复自主循环的可能性越大。然而，在临床上，尤其在突发心跳呼吸骤停的病人的抢救中，直接测量CPP是困难的。对此，可以用平均动脉血压或动脉舒张压与中心静脉压或右房压的压力差来间接判断冠脉灌注压。 2.3.2潮气末二氧化碳分压(PetCO2): PetCO2是来自经由肺泡排放的血液中的CO2。PetCO2、PCO2与CPP所产生的心排量和肺血流量有关，并可作为肺血流量并进而衡量心脏按压有效性的量化指标。 2.3.3临床指标 1)恢复自主循环。 2)恢复窦性心律。 3)动脉血压正常。 4)心排血量:4,6L,min。 5)尿量:,30ml,h。 6)皮肤温度、色泽及甲床毛细血管充盈正常。 7)恢复自主呼吸:能够脱离呼吸器或仅需部分辅助，如压力支持等。 8)血气: PO2>60mmHg(8.0kPa)、PCO2,50mmHg(6(65kPa)、 SaO2,80,。 9)皮肤、粘膜无紫绀。 10)意识:如心跳、呼吸恢复后，病人意识状态和神经体征不断改善，则预后较好;如心跳、呼吸恢复后，病人仍处于昏迷，只有无意识的睁眼运动，四肢对疼痛无反应，有可能成为植物生存;如心跳恢复，而呼吸未恢复，并有瞳孔散大、四肢无肌张力，无任何反射活动、脑电图等电位，则是脑死亡的标志。 2.4 <心脏监护与除颤 据分析，在无心电监测情况下所判断发生的心跳骤停患者中，实际包括了心脏骤停、心室颤动、心动过缓和电机械分离等类型，因此，应尽早进行心电监测以便区别处理。 2.4.1除颤术 据统计，发生心跳骤停的患者中，80%左右为室颤，其自行转复者极少。除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%-10%。因此对于由室颤引起的心跳停止病人，尽早快速除颤是决定其成活的最主要的步骤。 电除颤 电除颤是靠选择适当的能量而产生一定的穿过心肌的心流。如果能量和电流太低，除颤不能达到终止心律失常的目的，如果能量和电流太高，心肌的形态和功能将受到损害。目前推荐除颤电量为:第一次200J，第二次200~300J，第三次360J。如果一次除颤成功后，再次出现，除颤就要以上述除颤的能量和顺序再次除颤，如果无效，再增加能量;如果3次除颤无效，要继续CPR，同时建立静脉通路，使用肾上腺素等药物，然后再除颤。对室速的电转复需从形态特点和心率快慢情况来定，规则的室速，电量为100J;多形室速，电量为200J，如果无效下一次要增加电量。 电复律同步与非同步 当电击冲击在心肌电活动的相对不应期时可诱发室颤，而同步的能量则减少了这一可能。因此在治疗定上速，房颤，房扑时要给予同步电击，同步电击一般不会诱发室颤。室速由于其心律特点，进行同步除颤比较困难，因此在无脉搏，无意识，低血压，肺水肿状态下的室速患者都应行非同步电击，以避免为进行同步电击而延误时间。 盲目除颤 盲目除颤指缺乏心电图诊断下除颤，目前已很少需要，这是由于自动除颤器可做出心电诊断，而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做判断。 自动心脏体外除颤(AED) 由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求，80年代后期出现自动体外心脏除颤为早期除颤提供了有利的条件AED作为生命支持的，也使复苏有成功率提高2,3倍，对可能发生室颤危险的重危病人AED的监测作用提高早期有效率。 电极位置 标准位置:一个位于锁骨下胸骨右胸骨上端，另一个位于乳头水平，中点在腋中线;另一位置是一个电极位于心前区，另一个在心后，即右肩胛下角位置;另一个方法是前面电极放在左心尖部，后面的放在右肩胛下角位置。需注意两电极一定要分开，电极间沿胸壁不能有耦合剂，否则电流将直接从胸壁流过而错过心脏，自粘式监护/除颤电极也是有效的，长可用于上述任何一种位置。当按装永久起搏器病人进行电复律除颤时，应注意不要把电极放置在靠近起搏器的位置，因为除颤可使起搏器功能失常。装有永久起搏器的患者完成电复律后要进行复查其功能。 除颤器的维护 为了减少除颤器的故障，保持处于良好的功能状态，以下几点需要注意:1使用者要预先进行训练;2除颤前应完成检查;3按说明操作。 心前叩击 胸前叩击可使室速成转为窦律，其有效性报道不同，11%~25%。室颤也可被胸前重叩终止，但只有极少数能 如此。院前发生室颤行胸前叩击成功率低。由于胸前叩击简便快速，在发现病人心脏停跳即无脉搏而无法获得除颤器时可考虑使用。由于胸前叩击只能终止极少数室颤，因此不能因为要叩击而延误电除颤。由于它有使室速恶化为室颤，心跳停止或心肌电机械分离的风险，所以它绝对不能用于室速且有脉搏的病人，除非除颤器和起搏器能很快用上。 药物除颤 溴苄胺曾被认为是化学除颤药，但它仅可在电击、肾上腺素等治疗无效时使用，而决不是除颤的首选手段。决不应使电除颤因用药而延误。 连续交迭脉冲电除颤 这种除颤技术使用多相脉冲，较单相脉冲更适于多方向心肌纤维，而心肌对电场方向十分敏感。此外，这种方法能量需求低，低能电流对心肌损伤较小，所以特别适于院外抢救。 2.4.2 复苏药物 肾上腺素 心搏骤停后，仅靠胸外心脏按压很难使冠状动脉灌注压达到2.0kPa以上，必须加用肾上腺素能药物。选择剂量:标准剂量每次1mg，3,5分钟重复一次，自动提升给药即1mg-3mg-5mg，中等剂量2,5mg/次，大剂量0.1mg/kg次。 利多卡因 它属于Ib类抗心律失常药，作用快，半衰期短。是在肾上腺素治疗后对电休克治疗顽抗的室颤或血液动力学不稳定室速的首选药。推荐剂量为1.0-1.5mg/kg，必要时每5,10分钟，重度0.5-1.5mg/kg总量为3mg/kg，在心脏骤停则推荐更大剂量。 溴苄胺 属于?类抗心律失常药。用于治疗对除颤、肾上腺素和利多卡因效果不佳的室颤或室速。首剂5mg/kg，而室速(VT )或室颤(VT )持续则5分钟后再给10mg/kg，如此重复，直至复律成功或达到30,35mg/kg，在血液动力学稳定的VT, 以5,10mg/kg溶于50毫升5,葡萄糖溶液中，8,10分钟以上静脉注射，以1,2mg/ 分维持静脉滴注。 碳酸氢钠 复苏时碱性药物应用迄今尚有争议。使酸碱维持平衡曾是复苏干预主要目标。晚近研究认为酸中毒是续发于组织低灌注的生化事件。酸硷失衡并不预示心脏复苏的结果，甚至心肌PH值极低也影响心脏功能的恢复。目前认为CO2张力预示心脏自主功能的恢复情况。它可能是心脏低灌注的合理标志。缓冲剂治疗酸中毒并未能改善存活率。不推荐无选择地使用，仅在已有高血钾存在，停搏前已有代谢性酸中毒存在时可以认为有效。有缺乏有效按压和通气的情况下给以5,碳酸氢钠并无好处。注射后以牺牲细胞内酸硷平衡为代价维持细胞外酸硷平衡反而加重心肌抑制，其次它造成的高渗状态，脑脊液反常性酸中毒，氧离曲线左移均心脏复苏、脑复苏的不利因素。 2.4.3 紧急起搏 紧急起搏适用: (1)心动过缓，血流动力学不稳定的患者。血流动力学不稳定指低血压(收缩压小于80mmHg)，神志改变，心肌缺血或肺水肿等，这些病人不能及时到达医院放置起搏。 (2)心动过缓并发展为室性逸搏，对药物治疗无效者。一些严重心动过缓的患者发生宽大逸搏可突发室速甚至室颤，当常规抗心律失常药物不能抑制这些逸搏时，通过起搏增加固有心率可消除这些逸搏。 在心跳完全停止时，包括心脏停跳和心肌电机械分离，起搏通常无效。 体外心脏起搏 这一技术应为心脏复苏时的首选，因为它操作快速，方便，非常适用于已行或需要行溶栓治疗的病人。许多新的除颤器都附有体外起搏器，更增加了其快速的可行性。最近发展的多功能电极同时进行自动除颤，起搏和心电监测，而这些功能通过同一个前后胸电极即可做到。对起搏的反应可能由于电极位置或病人体态，桶状胸气道内气体过多的病人会因导电性差而难以起搏;心包积液或填塞也需要加大起搏功率。体外起搏对清醒或转为清醒的病人会因为肌肉收缩而感到不适，应用麻醉剂，镇痛剂或安定会减轻这一不适直到体内起搏操作完成。 心内起搏 心内起搏是由放置于中心静脉的电极和右室内膜位置的刺激组成。如经心电图引导置入心内起搏不成功，则改用荧光屏引导则能准确定位。其关键在于把导管尖端放置到右室尖端，在心脏复苏中，体外起搏可临时用来稳定病人情况直到心内起搏安装完毕。 2.5 心脏复苏程序 2.5.1 一般程序 . 评价病人反应 . 如果病人无反应，启动急救系统 . 准备除颤器 . 评价呼吸(开放气道，看，听和感觉) . 如果病人无呼吸，给两次慢速人工通气 . 无脉搏开始心肺复苏 . 心电监护导联上发现室速或室颤动(如果病人有室颤动或无脉搏室速，应该立即除颤，如室颤，室速持续或再发，则连续除颤3次，能量为200J，200~300，360J)。 . 前3次除颤后病人仍然持续室颤或室速，或复发室颤或室速 . 继续CPR . 马上气管插管 . 建立静脉通道 (肾上腺素1mg静推) . 在30~60秒内用360J除颤 . 持续室颤，室颤复发应该使用药物 . 每次给药后30~60秒内360J除颤 . 按药物-除颤-药物-除颤程序进行 . 利多卡因 (利多卡因用法;初量1.5mg/kg静推，3~5分钟后可重复，剂量达到3mg/kg，如果仍要使用，0.5mg/kg间隔8~10分钟用药。当自主循环恢复后可以2~4mg/min维持。) . 溴苄胺 (在利多卡因和电除颤无效后考虑用溴苄胺，首剂一次5mg/kg静推，再CPR到少1~2分钟，然后再次除颤无效，5分钟后给予2次剂量10mg/kg。这样每隔5分钟重复一次，直到最大剂量30~35mg/kg。) . 碳酸氢钠 (早期应用有争议,在低氧乳酸中毒时应用碳酸氢钠,无指征并可能有害) . 识别心律失常和明确并治疗致病原因 2.5.2 心脏停搏 两个导联证实无任何节律即可确诊。在bLS同时，应尽快建立静脉通道和气管插管，并经静脉或气管内给药:肾上腺素 0.5,1.0mg(气管内给药时，稀释10倍)、阿托品1.0mg，可重复使用，必要时考虑起搏。 2.5.3 心室颤动 心率快，150,500,min。正常QRS、T波基本形态消失，代以基线的连续波动 ，基线波动的快慢和振幅明显不规则。一旦明确室颤，立即实施胸前叩击。如无效，应在bLS的同时采用非同步直流电除颤，功率为200)、200-300)或360)。该期间可静脉内给1:1000肾上腺素0(5,1(Omg使细颤转变为粗颤;利多卡因1.0mg,kg和溴苄胺5,10mg,kg以提高心肌颤动阈值，有利于电除颤成功。 2.5.4 心动过缓 心率小于 60,min，如无体征和症状,血压小于 11?97kPa(90mmHg)、精神症状、呼吸困难及心肌缺血、心梗等」，可观察不予处理。如伴有体征和症状，则行胸前叩击、静注阿托品0.5,1.0mg，必要时使用临时起搏器。 2.5.5 电机械分离 心电信号存在，但无有效心肌舒缩功能(可根据血压、脉搏、循环、意识等来判断)。在 bLS同时，使用1:1000肾上腺素0(5,1(omg，并纠正其发生的原因。 2. 5. 6 尖端扭转性定速:是一种特殊的VT，它的电压和方向逐渐变化，临床人员不能立即识别它，当病人无心跳停止，心电图为难治性VT，对推荐的药物，利多卡因，普鲁卡因胺，溴苄胺无效。它的治疗与其它型VT不同，电起搏是一个选择，体外起搏容易实施(增加到180次/分)并准备体内起搏。另外，异丙肾上腺素(2~10μg/min)有时可超速抑制速率并打破失常机制。近来报告证明，镁盐可能消除它的发作，镁盐可在1~2分钟内以1~2g IV，随后同样剂量维持用药1小时。奎尼丁和其它延长复极(普鲁卡因胺，DISOPYRAMIDe)的药不能用，因为可加重扭转室速，电除颤可用于各类尖端扭转性室速。 3 <后期复苏的监护和持续生命支持(PLS<) 后期复苏监护的目标是:1维持心肺支持以使组织灌注充分，尤其是大脑，2转运病人到医院急诊科，进住冠心病房(CCU)，3进一步确定发病原因并进行对症治疗，4开始计划抗心律失常的治疗以防止再次发生。 3. 1 呼吸系统:随着自主循环的恢复，病人会表现不同程度的呼吸功能不全，多数仍需机械通气支持。此时要对复苏后病人的全身情况进行复查:有无不恰当的气管内插管;合理运用机械通气来管理这一阶段病人的呼吸系统(完整的指令通气或减少指令通气或呼气末正压等);全并心功能不全者，支持衰弱的心肌;应该使用无创的血氧饱和度仪监测或连续的动脉血气分析来调整，必要时插入动脉导管以利于反复插取血气和测压;拔除气管插管前要对肺功能进行评价，足够的呼吸力量和良好的呼吸功能表明可以拔管。 3. 2 循环系统:评估包括完全的临床检查和各种重要指标以及尿量;心电图要进行对比，上述化验指标都要进行复查;前后用药的对比;血流动力学不严重稳定时，有效循环血量和心室的功能都应该被评价，即使是不严重的低血压也应该避免，因为它对大脑功能的恢复不利;无创血压监测对低心排量和血管收缩的病人可能不准确，动脉内血压监测对这些病人是可以考虑的。对危急的病人，通常要用有创的血流动力学监测;对肺循环流动力学应该使用肺动脉漂浮导管，它还能用热稀释法来测量心排量。如果心排量和肺动脉楔压均低，为了达到最佳的心排量，肺动脉楔压在18~20mmHg，要比正常时高，如果低血压存在，则可用增强心肌收缩力药(多巴酚丁胺)、升压药(多巴胺，去肾上腺素)、血管扩张药(硝普钠，硝酸甘油)等治疗。 3. 3 泌尿系统:要监测每小时尿量，入量与出量要平衡(出量包括:尿，胃液，腹泻，呕吐物，其它引流液)。对少尿的病人，可用肺动脉楔压、心排量、尿沉渣，电解质，区别肾性或肾前性肾衰。速尿可以保持尿量，小剂量多巴胺(1~3μg/kg/min)也是有效的。不用有肾毒和慎用经肾排泄的药物;当肾功恶化，血清尿素氮，肌酐升高，高血钾出现就要考虑透析治疗。 3. 4 消化系统:如果肠鸣音存消失，就下胃管，因为应激性溃疡和消化道出血的发生率很高，可在复苏后常规预防应用抗酸药，H2受体阻滞剂或硫糖铝。 3. 5 中枢神经系统:一个健康的脑功能是心肺复苏的最终目的，所有的努力都有是为了提供大脑足够的氧供。血液循环停止10秒钟就可导致大脑缺氧而失去意识，2~4分钟后脑内葡萄糖和糖原贮备耗竭，4~5分钟ATP耗尽;在缺氧或高二氧化碳或两者都存在时，大脑血流的自动调节功能将丧失;大脑血液流动依靠脑血流灌注压，它是由平均动脉压减去颅内压。随着循环的自然恢复，经过充血的一段时期，脑血流减少(不再通现象)。这个恢复过程只有当脑血流灌注压正常时才产生。任何颅内压升高或平均动脉压下降， 都会导致脑灌注压下降并进一步加重脑血流下降。 对治疗无反应的病人应测量脑灌注压，通过维持正常或稍高的动脉压和减少颅内压来增加脑灌注压;保持正常体温以避免高热和惊厥增加脑氧耗;头应该被抬高30度以提高脑静脉回流;在气管插管时，颅内压会升高;吸入纯氧有助于防止吸痰时的低氧血症。复苏后认真对待脑的供氧和脑灌注压可以减轻神经受损，最大限度地提高神经功能。 4 <复苏的心理特点 如何对待坏消息的重要性应该完整地提出来，这也是急救护理的重要问题。诸如家属因心梗而死亡等等。这个课题不仅被众人遇到，各个医院也有自己的经验。本指南将进行讨论。 4. 1 急诊工作和CPR对急救人员的心理压力 危急时做出的决断可以帮助人们战胜或应付突发事件，但其中的紧张和心理压力会持续地影响人相当长的时间。近来专家们曾提出 :人们应付突发事件的不同心理状态可以影响上述压力的心理变化，低落或沉稳的心态应付紧张急救对心理影响要小于情绪高涨紧张的心态。对于社区自愿复苏者来说，一次不成功的CPR抢救会导致长时间的心理障碍，他们对CPR过程中的经历有各式各样的想法、情感、心理创伤等，常常不能自己控制。急救人员应该主要把注意力集中在急救技巧细节和病人身上，而不是亲属等旁观者。有些急救过程会导致急救人员出现情绪改变，而且可能会持续数年，对年轻人死亡和外伤的不幸事件就更难克服这些心理创伤。 4. 2 如何宣布死亡消息和对待家属的痛苦 对于如何将患者的死讯向其家属表达，医师和其它医疗人员都可能没有专门的训练，最初与家属接触都会有悲伤的反应，表达要以一种的委惋方式，可以让家属有一个较长时间的心理适应过程;下面推荐了如何向家属传达死亡消息的方法。 1如果家属还不知情况:则告诉其家属已被送来抢救，且病情危重，不应在电话中报告死讯; 2尽可能多的获得关于病人的情况和死亡现场周围环境，当发生在急诊科时，要详细记录事件过程; 3找人将家属带到一个可谈话地点，进行自我介绍，坐下进行交谈; 4简要描述死亡情况，仔细察看抢救记录，要用“人走了”等其它词语，不用他“死了，死亡，死”词; 5保持目光接触，留给家属一些时间，用“我很同情你们，我对你们深表同情”不要用“对不起，抱歉”; 6尽可能多保留时间给家属提问和讨论，重复事件几次以确保所有事情都被理解和等待家属多提问题; 7给家属机会看亲人(死者)，如果仪器仍连接着，则应该让家属知道; 8接下来应知道下一步将做什么和由谁来签署死亡证明，要共同配合，最好了解死亡证明和尸体处理的步骤; 9单位和其它人员(宗教人员)的帮助; 10提出与病人的陪人、家庭医师、可提供帮助的其它人在吊丧期间给予继续帮助。 4. 3 急救人员需要的基本理解和帮助 专家们一致认为急救工作是充满高风险和高压力的职业，这个职业使急诊工作人员处于长期的慢性心理异常状态，表现为慢性焦虑、反应消极、和精神“崩溃”。对于发生了复苏不成功等充满压抑的事情后，有益的干预可以减少“崩溃”的可能性，最重要的事情就是淡化危急事件，工作人员可以讨论他们在急救当中的的想法，感觉，和表现。在同事们的支持下，他们表达自己的焦虑，愤怒，负罪感，和其它情感。以这种方式，他们的“心理释重”才完成和解决。另外，这个过程允许回顾的既往的责任事故，做为连续的教育学习方法，它可以纠正实践中的失误等其它作用。 CPR中的心理问题, 尽管这个问题早就在实践中遇到，但它仍然没有被恰当地提出来，它对急诊工作人员和出现危重病人的家庭两者都是非常重要的。用正确的知识从职业和家庭的角度给予干预，就能够对病人死亡和危重病人治疗过程减少压力，这是无可争议的，在实践当中要把它当做急诊工作的一个重要部分。 5 <特殊情况下的复苏 特殊情况下的心肺停止，需要复苏者调整方法进行复苏。这些特殊情况包括:卒中、低温、溺水、创伤、触电、雷击、妊娠等条件下出现的的心跳呼吸停止。急救人员要仔细注意在各类情况、复苏强度、和技术的不同点。 5. 1卒中 它是脑血管梗塞和出血引起的疾病，近75%的病人是缺血:由血栓引起的血管阻塞或在血管内发生的或由远隔处来的栓了栓塞，如心脏，迁移到脑。出血性卒中是脑血管破裂(蛛网膜下腔出血)或进入脑实质(脑内出血)。 对于任何一个突发的有局灶性神经功能损伤或意识变化者都有要怀疑到卒中的可能。如果出现昏迷状态，气道梗阻是急性卒中的最大问题，因为低氧和高乳酸血症可以加重卒中，因此, 开放气道是最为关键的措施, 必要时气道内插管。同时要注意不适当的通气或误吸。 5. 2 低温 严重事故低温(体温〈30? 〉有明显的脑血流，氧需下降。心排量下降，动脉压下降，病人由于脑和血管功能抑制，表现为临床死亡，但完整的神经功能恢复是可能的。 5. 2. 1 基本生命支持 如果病人无呼吸，首先开始通气，如果VT被确立，急救人员要给予3次除颤。如果VT在除颤动后仍存在，就不要再除颤动了，除非体温达到30?以上。之后要立即CPR和复温。如果中心温度〈30?，是不可以除颤成功的。 5.2.2 高级生命支持 由低温引起的心跳停止上的治疗与常温十分不同，低温心脏对药物、起搏刺激、除颤无反应，药物代谢减 少。药物的应用:肾上腺素，利多卡因，普鲁卡因胺，在严重低温复苏使用可以积蓄中毒。对无心跳或无意识心率较慢的病人给予主动的中心复温技术是第一步的医疗。 如果病人对初次除颤或药物治疗无反应，后续的除颤、用药就不要尝试了，当中心体温大于30?时，才可再用。心动过缓可能是严重低温的生理变化，心脏起搏通常无指征，除非在复温后仍存在。在何种温度可以除颤，如何重复使用还没有肯定的结论。 在院内心跳停止的低温病人，应该快速中心复温。要成功治疗低温需要培训急救人员和正确复苏方法，因为严重低温中由其它异常首出现(药过量，酒精中毒，创伤)，临床人员要查出和治疗疾病同时要治疗低温。 5.3 溺水 长时在水下潜水最严重的后果就是低氧血症，这段时间的长短是预后的关键，因此，恢复通气和灌注要尽可快地同时完成。 bLS:溺水早期治疗包括:口对口呼吸,使用(潜水面罩，气管，口对面罩或浮力帮助)可由特殊训练的复苏者在水中完成通气，胸外按压:水中不要进行胸外按压，除非特殊受训过。出水后，要立即确定循环情况，因为溺水者外周血管收缩，和低心排量，很难触及脉搏，无脉搏时，立即胸外按压。 ACLS:心跳停止的溺水病人要给予高级生命支持和插管(ACLS)，不要延迟。在到医院路上CPR要连续，对冷水中溺水者，要进一步连续复苏。 5.4 与创伤有关的心脏停止 受伤后病人发展到心跳停止的治疗与原发心脏和/或呼吸的不同。 无脉搏的创伤病人要立即检查，对有机会救治者要进行复苏，在现场，对明显严重致死性创伤，无生命指征，无光反射，或不能除颤心律者不要进行复苏抢救。 在一个要进行复苏的病人，有准备的快速运送到有条件地区进行确定性创伤救治。创伤和无脉搏病人要立即用简易导联的心电监测，并完成通气和呼吸评价。 对创伤有关心跳停止，胸外按压的价值仍不清楚。 对无脉搏的创伤病人，胸外按压，只有在除颤和气道控制之后才可进行。 在开放的胸部伤，如果呼吸音不对称或任何出现气道阻力增加时，要察看和封闭任何开放气胸，要监测和治疗张力性气胸。 如上述原因的创伤病人发展到心跳停止时。要立即开始确定性治疗。有VF病人需要即时除颤。必要时，行气管插管或切开。 当多人受伤时，急救人员要优先治疗危重创伤病人，当数量超过急救系统人员力量时，无脉搏者一般被放弃，大部分急救系统允许在院前宣布死亡。 5.5 电击 电击伤致心肺停止是死亡的首要原因，室颤动和室性停搏可由电击直接造成。 呼吸停止可继发于?电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制，?触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽畜，?长时间的呼吸肌瘫痪。 触电后呼吸/循环立即衰竭。在电源被移去后，复苏者立即确定病人状态。如果无自主循环呼吸，就按本指南开始急救。如果电击发生在一个不易迅速接近的地点，尽可能快把触电者放到地面，心跳停止时要立即通气和胸外按压。如果有任何的头颈部损伤，焖烧的衣服、鞋、皮带要去除避免进一步的烧伤。及时运送医院，进一步进行ACLS。 5(6 雷击 雷击致死的基本原因是心脏停跳。雷的作用为瞬时音质强大的直流电击，当即心肌全部去极化，并引起心脏停跳，在许多情况下，心脏的自律性可恢复，自主心跳能力，同时窦性心律恢复。然而，伴随着胸部肌肉痉挛的呼吸停止和呼吸中枢抑制刀可在自主循环恢复后持续存在，如果不给予辅助通气支持，低氧可以引起心脏停跳。 心跳停止的病人，bLS和ACLS要立即建立，目标是使心脏和脑的氧合有供氧，直到心脏恢复跳动。呼吸停止的病人仅需要通气和避免继发低氧的心跳停止。 5(7 怀孕 孕期妇女的CPR是独特的，因为有一些母亲心血管和呼吸生理的变化，正常妊娠，心排量，血容量增加50%。心率，分钟通气量，氧耗出增加了。肺功能 残气量，全身和肺血管阻力，胶体渗透压，胶渗压/肺毛压均下降。这此紊乱，使用权孕妇对损伤易感，和耐受力下降，当她们仰卧时，子宫可压迫内脏血管，次之为腔静脉，腹主动脉，引起低血压和心排量下降25%。 孕期心跳停止的突发事件包括:肺栓塞，创伤，临产，出血导致的低血容量状态，氧羊水栓塞，先天性或获得性心脏病，产科治疗并发症(包括心律失常，充血性心衰，心肌梗塞等)。 当妇女发生心脏停跳时，标准的CPR和措施要立即开始，不用调整。如果VF出现，要接程序除颤。胸外按压和通气要按常规方法进行。为了减少妊娠子宫对静脉和心排量的影响，一个垫子，如枕头要放在右腹部侧方，臀部下面，把子宫移到左侧腹部。肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺在临床有指征时及时使用。 如果有一个潜在的胎儿成活可能性，要考虑迅速完成产前专科手术。如果首先要CPR，向左移动子宫恢复血容量，持续使用ACLS程序，不能恢复有效循环时，应紧急剖腹产术，4~5分钟之内，增大了母亲和婴儿的生存机会，婴儿的娩出可以排除动脉压迫和允许静脉回流入心脏。 6 停止心肺复苏的指征 心脏骤停应在4分钟内施行 bLS，8分钟内开始 ACLS。经上述复苏后40,以上的病人可望复苏。如果复苏成功，当然是停止心肺复苏的指征。如果较长时间进行心肺复苏而出现下列情形是终止心肺复苏的指征。 1(凡心肺复苏已历时1小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者; (1)瞳孔散大或固定; (2)对光反射消失; (3)呼吸仍未恢复; (4)深反射活动消失; (5)心电图成直线。 2(确知在开始心肺复苏前循环及呼吸停止已超过15分钟以上者。 急救之旅工作室 版权 1999-2001 好医生提供技术支持