老年非瓣膜性心房纤颤的伴随疾病和节律控制的状况分析

老年非瓣膜性心房纤颤的伴随疾病和节律控制的状况分析 老年非瓣膜性心房纤颤的伴随疾病和节律 控制的状况分析 第19卷第11期 2006年11月 医学研究生 JournalofMedicalPostgraduates ? 1013? V01.19NO.11 NOV.2006 ? 论着? 老年非瓣膜性心房纤颤的伴随疾病和 节律控制的状况分析 徐军,缪东培,包知达,殷宇刚,王莉,张凯,肖继明,吕磊 (南京军区南京总医院心内科,江苏南京210002) 摘要:目的:研究因非瓣膜性心房纤颤(房颤)住院的老年患者的伴随疾病及心律和心室率控制的状况.: 回顾性分析12余年住院患者的240例资料,分析其房颤病程和伴随的疾病,药物治疗和起搏治疗的情况,心率和 心律的变化.结果:合并心力衰竭,传导系统病变和脑卒中者分别为57.1%,31.7%和20.4%.对房颤病程不清 楚者在阵发性房颤中占13.9%,在持续性房颤中占20.1%.存阵发性房颤中单独应用普罗帕酮(心律平),B受体 阻滞剂,胺碘酮治疗者分别占37.6%,25.7%和21.8%,用两种以上药物治疗者占14.9%,有7.9%的患者自行转 复为窦性心律.在持续性房颤中单用地高辛,B受体阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂 治疗者分别占57.6%,23.7% 和7.2%,用两种以上药物治疗者占10.8%,有20.1%的患者无需用药物控制心室率. 有10.9%的阵发性房颤患 者和14.4%的持续性房颤患者均行VVI起搏,主要原因分别为病态窦房结综合征 和?度以上房室传导阻滞.结 论:老年非瓣膜性房颤常伴随心力衰竭,传导系统疾病和脑卒中,部分患者未及时 发现和治疗房颤,大部分阵发性房 颤单用普罗帕酮,B受体阻滞剂或胺碘酮可转复为窦性心律,在持续性房颤患者中, 有57.6%用地高辛,20.1%不用控 制心率的药物就可维持心室率.阵发性房颤和持续性房颤的起搏指征和方式均有 待商榷. 关键词:心房纤颤;心率;心律;非瓣膜性,老年 中图分类号:R514.75文献标识码:A文章编号:1008—8199(2006)11—1013-03 Statusofaccompanimentdiseasesandrhythmcontrolinelderlypatients hospitalizedwithnonvalvularatrialfibrillation XUJun,MIAODong—pei,BAOZhi—da,YINYu—gang, WANGLi,ZHANGKai,XIAOJi—ming,LULei (DepartmentofCardiology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,P,Nanfing 210002,Jiangsu,China) Abstract:Objective:Toinvestigatecurrentsituationofrhythmcontrolandratecontrolonnonvalvular atrialfibrillation(AF)inelderlyperson.Methods:Retrospectiveanalysiswascarriedoutin240pa— tientshospitalizedduring12years,AFhistoryandcomplicatedsymptoms,drugtreatments,pacemaker implantation,andrhythmandratechangeswereamongstatisticitems.Results:Hcartfailure,conduc— tionsystemabnormality,strokewerefoundin57.1%,31.7%,and20.4%ofpatientsrespectively. 13.9%ofparoxysmalAFand20.1%ofpersistentAFfailedtobedetectedtimely.Propafenone.beta— blockers.oramiodaronealonewereprescribedtocontrolrhythmofparoxysmalAFatpercentageof37.6 %,25.7%,or21.8%,respectively.InpersistentAF,digoxin,beta— blockers,andcalciumchannel blockersweretakenatpercentageof57.6%,23.7%,and7.2%,respectively.VVIpacingwasper- formedin10.9%ofparoxysmalAFcomplicatedmainlywithsicksinussyndromeandin14.4%ofper— sistentAFcomplicatedwithgradeIIor111AVB.Conclus/on:Hcartfailure,conductionabnormality'. andstrokewerethemostcommoncomplicateddiseasesinnonvalvularAFoftheelderly.Somepatients werenotsensitivetorhythmandratechangesduetoAF,whichcouldleadtoseriousresults.The 收稿日期:2006-04.10;修订日期:2006-07—14 作者简介:徐军(1957一),男,江苏高邮人,主任医师,医学博士,从事心血管内科专业. ? l0l4?医学研究生2006年11月第l9卷 rhythm-controlstrategywasmainlyperformedinparoxysmalAFwiththedrugchoiceofpropafenone,be. ta-bl0ckersandami0darone.rate.controltreatmentwasorderedinpersistentAFwithdigoxintakenby 0verhalf0fthepatients,inaboutone.fifthpatientsthedrugswerenotneededforcontrollingventricular rate.AF.preventablepacingmethodremainstobechoseninparoxymalAF,pacingindications,pacing sitesandsophisticatedmeasuresshouldbetakenintoaccounttodealwithconductionabnormalitiesand cardiacfunctioninpersistentAF. Keywords:Atrialfibrillation;Heartrate;Cardiacrhythm;Nonvalvular,theelderly 一 ,.一 疾病见表1. 0引舌 近几年来国内外学者比较关注心房纤颤(房 颤)的治疗策略,如何评价转复窦性心律和维持心 室率的关系是讨论的焦点之一,临床处理也比较复 杂,国内这方面的研究资料不多.我们对在本院住 院的240例老年非瓣膜性房颤患者进行回顾性分 析,主要总结与房颤相关的合并症,着重分析心律和 心室率控制的状况. 1资料和方法 1.1病例选择1993年2月至2005年6月在本院 住院的60岁以上非瓣膜性房颤患者240例.以病 例资料为依据,详细记录以下内容:?患者年龄,性 别,房颤病因和心功能分级.?房颤类型,病程和就 诊时间.?人院和出院时心律和心室率的变化.? 住院期间转复窦性心律或控制心室率所用的药物. ?安置起搏器的原因和起搏方式. 1.2统计学分析采用SPSS10.0统计软件进行统计 分析,计量资料以均数-4-差(x-4-s)表示,组内比较 采用t检验,尸?0.05为差异有显着性统计学意义. 2结果 2.1一般情况240例患者中男186例,女54例, 分别占77.5%和22.5%,年龄为60,92岁,平均 (72.8?7.7)岁,其中阵发性房颤101例(占 42.1%),持续性房颤139例(占57.9%),主要伴随 表l240例非瓣膜性房颤患者的主要伴随疾病 TablelMaincompanimentdiseasesin240patientsofnonval- vularatrialfibrillation 伴随疾患n(%) 心力衰竭 传导系统病变 脑卒中 糖尿病 心肌梗死 137(57.1) 76(31.7) 49(20.4) 45(18.8) 17(7.1) 2.2房颤的病程在101例阵发性房颤患者中有 l4例(占13.9%)对病程不清楚并未及时治疗,其余 患者从2周至27年,平均(9.04?7.55)年.139例 持续性房颤患者中有28例(占20.1%)对持续性房 颤的病程不清楚,其中先发现脑梗死者l3例(占 9.4%),心力衰竭11例(占7.9%),?或?度房室 传导阻滞需起搏治疗者4例(占2.9%),其余患者 的病程从6个月至35年,平均(6.70?7.29)年.在 持续性房颤患者中有明确阵发性房颤病史者64例, 病程8个月至29年,平均(10.12?8.54)年. 2.3药物治疗情况阵发性房颤患者经治疗均 转复为窦性心律,其中有8例未用控制心律或心 室率的药物而自行转复,有2例药物转复未果而 改用电复律.对持续性房颤患者,均未积极用药 物转复心律,而用药物控制心室率.具体用药情 况见表2 表2控制心律或心室率的用药情况[n(%)] Table2Drugsusedincontrollingcardiacrhythmorheartrate[n(%)] 2.4心率变化阵发性房颤人院时心室率在86, 145(111?31.1)次/min,出院时心率52,91(72? 12.2)次/min.持续性房颤人院时心室率76,153 (102?30.6)次/min,出院时心室率48,96(77? 13.0)次/min(P<0.05). 2.5起搏器治疗阵发性房颤中有11例(占 10.9%)行永久性起搏器治疗,其中8例为病态窦房 结综合征,3例为?度房室传导阻滞.持续性房颤 中有20例(占14.4%)按装起搏器,其中l7例为? 度房室传导阻滞,3例为?度房室传导阻滞. 第ll期徐军,等老年非瓣膜性心房纤颤的伴随疾病和节律控制的状况分析?1015? 3讨论 非瓣膜性房颤在老年人群中的发病率明显高于 年轻人,是房颤研究的重点.病冈诊断比较复杂,其 中孤立性房颤的比例报道不一,临床上不应在客观 依据不足的条件下将房颤的病因归于某一疾病,如 高血压,冠心病'.本研究未分析房颤的病因和 抗凝治疗状况.多数房颤患者伴随某些疾患,其与 房颤的关系可能是互为因果,本组患者中依次为心 力衰竭,心脏传导系统病变,脑卒中和心肌梗死,患 者常常因上述伴随疾病而就诊,其预后也取决于其 病情的轻重. 在老年非瓣膜性房颤中,有些患者对何时发生 房颤,何时从阵发性房颤转变为持续性房颤不清楚, 未及时诊断和治疗,有的直至出现脑梗死,心力衰竭 或传导阻滞加重才就诊,严重影响患者的治疗和预 后.这与有些老年患者对房颤产生的心律和心室率 变化不敏感,对房颤的后果认识不足有关.因此,在 老年人群中加强对房颤的认识和监测力度显得尤为 重要.在本研究中患者的房颤病程比较长,有些从 发生阵发性房颤到出现持续性房颤的时间差异较 大,其中最长达35年,有些患者无阵发性房颤的过 程,其机制不甚清楚. 国外一些大型的临床研究如AFFIRM,RACE研 究发现转复窦性心律的效果并不优于控制心室率, 故目前对房颤患者是转复窦性心律还是控制心室率 仍是讨论的热点..房颤分型不一.本研究分为 阵发性房颤和持续性房颤两类,前者转复和维持 窦性心律的可能性大,而后者在绝大多数情况下难 以转复并维持窦性心律.因此,对阵发性房颤应积 极考虑控制心律,而对持续性房颤应主要实施控制 心室率.除了房颤产生严重的血流动力学后果者和 病情危重者需电复律之外,一般均采用药物转 复J.就药物疗效而言,有时难以将控制心律和控 制心率绝对分开,因为在控制心律的过程中患者可 能出现房颤的反复发作,而在控制心室率的过程中 也有可能转复为窦性心律.目前常用的转复窦性心 律的药物是普罗帕酮和胺碘酮,后者转复过程有时 比较慢,不能满足临床上快速转复的要求.本组阵 发性房颤中有些患者用B阻滞剂治疗,既能快速控 制心室率,又有可能转复窦性心律,在临床上比较实 用,值得重视.常用控制心室率的药物大体上有三 类:B受体阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂,洋地黄 类药物.本组中半数以上持续性房颤用地高辛治 疗,用B阻滞剂者占23.7%,这可能与患者心功能 不全,且状态不稳定及医生对B受体阻滞剂认识不 足有关.有些患者在房颤时心室率并不快,且无明 显症状或有用药顾忌,此时可不使用转复窦性心律 或减慢心室率的药物,这部分患者在本组阵发性房 颤中占7.9%,在持续性房颤中占20.1%.有报道 认为阵发性房颤时心室率多在123,134次/min;持 续性房颤时心室率多在82,170次/rain(平均108 次/min),本组中阵发性房颤的心室率快于持续性 房颤,且有统计学差异(P<0.05),经治疗后平均达 到60—80~./min的理想心率. 在阵发性房颤患者中有8例病态窦房结综合 征,3例?度?型房室传导阻滞患者安置起搏器,占 10.9%.这些患者基本符合永久起搏的指征,但均 为VVI起搏,未选择心房起搏,多部位或多腔起搏 的方式,以期预防阵发性房颤的发生,这从某种 程度上反映对用起搏方式来预防和治疗房颤发作的 认识不足.在持续性房颤中有14.4%的患者行起 搏治疗,其中?度房室传导阻滞是主要原因,起搏方 式均为VVI.应当指出房颤合并?度房室传导阻滞 一 直是有争议的问,绝大多数房颤合并长R.R间 期是隐匿性传导所致,只有少数是病理性房室传导 阻滞,且难以用R.R的长度来认定?….由于不少 患者同时应用地高辛和B受体阻滞剂治疗,可能引 起药源性传导阻滞,因此需从严掌握起搏指征,同时 结合患者的心功能等情况选择合适的起搏方式. 参考文献 FurbergCD,PsatvBM,ManolioTA,eta1.Prevalenceofatrialfi— brillationinelderlySUbjects(theCardiovascularHealthStudy) 【J].AmJCardiol,1994,74(3):236—241. 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