（最新）三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)

（最新）三级中西医结合医院评审实施细则(2012年版) 附件2 三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版) 总体说明: 一、本细则所有指标均为必查指标～适用于所有三级公立中西医结合医院～民营中西医结合医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要～若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标～列为“核 心指标”,以?标示,～具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分～扣完为止～不倒扣分。 第一部分 中西医结合服务功能,650分, 第一章 发挥中西医结合特色优势的措施,30分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1依据功能与任务～确定医院发展战略～制定中长期发展规划～体现发挥中西查阅相关资料～并抽查2项具医院未确定发展战略或未制定中长期发医结合特色优势的医院发展方向～有明确的发展目标～重在提高中西医结合临床体措施的落实情况。 展规划～或发展规划未体现以中西医结疗效。,3分, 合为主方向～不得分,不能提供原始资3 料～扣1.5分,发挥中西医结合特色优 势的措施未落实～每项扣1.5分,部分 落实～酌情扣分,最少每项扣0.5分,。 1.2围绕医院中长期发展规划1.2.1医院年度工作能够体现医院发展战查阅评审前3年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划制定医院年度工作计划～有发略和中长期发展规划的指导思想～有发挥中西中无具体措施～不得分,不能提供原始2 挥中西医结合特色优势和提高医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的资料～扣1分。 中西医结合临床疗效的具体措具体措施。 1 施～并按照年度进行定期评价。1.2.2有发展中医和中西医结合重点专科、学查阅评审前3年相关资料。 无具体措施～每项扣1分,无资金投入～,11分, 科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明 每项扣1分,措施未落实～每项扣1分,3 确的资金投入。 部分落实～酌情扣分,最少每项扣0.3 分,。 1.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和查阅评审前相关资料～并抽查未定期开展调研分析或无针对性措施～ 提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的2项具体措施的落实情况。 不得分,措施未落实～每项扣1.5分,3 调研分析,至少每年一次,～制订针对性措施。 部分落实～酌情扣分,最少每项扣0.5 分,。 1.2.4医院对中医药特色指标,包括中医和中查阅评审前3年相关资料。 未定期进行考核、分析～不得分,分析 西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药不具体～扣1.5分。 学人员比例、中药处方占处方总数的比例～中3 药饮片处方占处方总数的比例等,定期,至少 每年一次,进行考核、分析。 1.3医院管理体系中建立引导1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提查阅相关资料～并访谈有关人未制定发挥中西医结合特色优势和提高发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。 员。 中西医结合临床疗效的鼓励和考核制高中西医结合临床疗效的考核度～不得分,制度不完善,如制度不系2 和奖惩激励制度～科室综合考统～分散在各种相关制度中,～扣1分,核目标中将发挥中西医结合特已制定～未实施～扣1分。 色优势和提高中西医结合临床?1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结科室综合考核目标中无中西医结合特色疗效作为重要指标。,10分, 合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关优势和提高中西医结合临床疗效指标～6 指标。 不得分,已建立～未实施～扣3分。 1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医未实行绩效考核或考核结果未体现在科 结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况室分配中～不得分。 2 的考核结果体现在科室分配方案中。 2 1.4积极开展中医药、中西医结1.4.1将对口支援下一级中医医院、中西医结查阅上年度相关材料。 未纳入院长目标责任制～扣1分,未纳合对口支援工作～并制定鼓励合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中入医院年度工作计划～扣1分,无确定 3 措施。,6分, 医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与的对口支援单位～扣1分,无鼓励措施～ 医院年度工作计划～并有相关鼓励措施。 扣1分。 1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中查阅评审前3年相关资料～并未开展中医药、中西医结合对口支援工 医药、中西医结合对口支援工作。 访谈有关人员。 作～不得分。未开展中医适宜技术推广 工作～扣1.5分,未开展人员交流工作～3 扣1.5分,工作不到位～酌情扣分,最 少每项扣0.5分,。 3 第二章 队伍建设,95分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.参照执行国家中医药?2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师,含查阅本年度人事档案及相关证每低于标准1个百分点～扣1分。 管理局关于中医医院人员执业助理医师,和中西医结合人员占执业医师比例明材料。 10 配备的相关要求。,50分, ?60%。 2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比查阅本年度人事档案及相关证每低于标准1个百分点～扣1分。 6 例?40%。 明材料。 2.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识每低于标准1个百分点～扣1分。 和技能岗位培训,培训时间?100学时,的比例?5 70%。 2.1.4每个临床科室中,口腔科、麻醉科、产科、每个临床科室不符合要求～扣1分。 心外科、神经外科除外,～中医类别中医或民族医7 专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业 医师总人数比例?60%。 2.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例每低于标准10个百分点～扣1分。 3 ?60%。 2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科查阅上年度人事档案及相关证院长不符合要求～扣2分,其他每1人 研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西明材料。 不符合要求～扣1分,部分符合～酌情 医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识扣分,每人最少扣0.5分,。 6 的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药 和中西医结合政策和管理知识的系统培训。科主任 经过中医药政策和管理知识的系统培训。 4 2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部查阅上年度人事档案及相关证每低于标准5个百分点～扣1分。 门负责人,包括正、副职负责人,中～中医药、中明材料。 4 西医结合人员的比例?60%。 2.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族医专每低于标准1个百分点～扣1分。 业执业医师和中西医结合人员比例?60%。 5 2.1.9临床科室负责人,口腔科、麻醉科、产科、每个科室负责人不符合要求～扣1分。 心外科、神经外科除外,中应有具备高级专业技术 职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中4 医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合 人员。 2.2制定中医药、中西医结2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划查阅相关资料并抽查1项措施无人员队伍建设规划或医院中长期规划 合人员队伍建设规划和计或在医院中长期规划中有相关内容。 的落实情况。 中无相关内容～不得分,措施未落实～3 划～并认真组织实施。,15扣3分,部分落实～酌情扣分,最少每 分, 项扣1分,。 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医查阅上年度工作计划～并抽查年度工作计划中无相关措施～不得分, 结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍1项措施的落实情况。 措施未落实～扣3分,部分落实～酌情5 建设的具体措施并落实。 扣分,最少每项扣1分,。 2.2.3医院有中医、中西医结合重点专科,学科,查阅相关资料～并访谈相关人无选拔与激励机制～不得分,未组织实 带头人及继承人选拔与激励机制～并组织实施。 员。 施～扣2分。 3 2.2.4开展师承教育～制定师承教育计划和具体措查阅评审前3年相关资料～并未制定师承教育计划和具体措施～不得 施。 抽查2项具体措施的落实情分,措施未落实～扣3分,部分落实～4 况。 酌情扣分,最少每项扣1分,。 5 2.3认真开展医师定期考核2.3.1根据《中医医院,含中西医结合医院、民族查阅相关材料。 未定期考核～不得分,业务水平测评不 工作～积极开展中医药继续医医院,中医类别医师定期考核内容》要求～开展以中医内容为主～扣4分。 6 教育与培训。,30分, 以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关材料～并未开展培训～不得分,未按计划和要求4 抽查3名医师的培训档案。 培训～每人扣2分。 2.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三未开展培训～不得分,未按计划和要求 基”培训。 培训～每人扣2分。 5 2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目?5查阅上年度相关资料。 每年承担省级以上中医药继续教育项目 项,中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获,5项～每少一项扣1分,中医药专业 得规定学分的比例达到100%。 技术人员参加中医药继续教育并获得规4 定学分的比例每低于标准5个百分点～ 扣1分。 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与查阅相关资料～现场考核临床未开展培训～不得分,未考核～扣4分, 技能培训并考核。 科室非中医类别执业医师5现场考核每人不符合要求～每人扣2分,6 人。 部分符合～酌情扣分,每人最少扣1分,。 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案～考评记抽查3名中医药专业技术人员未建立个人技术考评档案或考评无中医5 录完整。 的个人技术考评档案。 药内容～每人扣2分。 注:中西医结合人员是指具备以下条件之一者: ?具有中医类别中西医结合专业医师资格。 ?具有中西医结合专业技术职务任职资格。 ?临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位;或系统学习中医(西学中班)一年以上并取得结业证书;或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。 ?具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。 6 第三章 临床科室建设,165分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1按照国家中医药管理局3.,.1临床科室?12个,至少设臵急诊科、内查阅相关资料～并实地考查。 每少1个科室～不得分。 有关规定～合理设臵临床科科、外科、妇,产,科、儿科、耳鼻喉科、口腔 室～科室命名符合有关规定。科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、感染性疾10 ,20分, 病科,～医技科室?8个,药剂科、医学检验科、 医学影像科、病理科、输血科、消毒供应室、病 案室、营养科,。 3.1.2医院和临床科室命名符合规定～科室名称实地考查。 医院名称不规范～不得分,科室名称不7 不得含有“中西医结合”字样。 规范～每1科室扣4分。 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求～不得分。 3 3.2.参照中医医院临床科室3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关实地考查。 门诊、病房、急诊设臵与设施不符合要建设与管理指南的相关要求要求。 求～每个区域扣2分,部分符合～酌情5 加强科室建设与管理。,25扣分,每个区域最少扣0.5分,。 分, 3.2.2人员结构合理～科室主任、护士长、学术查阅本年度人事档案。 不符合要求～每人扣1分。 带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室3 建设与管理的需要。 3.2.3按照相关要求开展中医药特色服务项目。 查阅相关资料～并实地考查。 开展中西医结合特色服务项目的数量未 达到要求～每少1项～扣0.5分。 4 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药或抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗 中西医结合诊治工作。 法则、处方、用药要点讲解记录～每份5 病历扣0.5分,对下级医师的诊疗缺陷 未及时纠正～每份病历扣0.5分。 7 3.2.5及时开展病例讨论～提高中西医结合诊治抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论～不得分,病例讨论中 急危重症、疑难病的水平。 无中医内容～每例扣1分。 5 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料～并现场访谈住未按要求开展继续教育～每人扣1分。 院医师、主治医师、副主任以3 上医师各1人。 3.3制定并实施常见病及中?3.3.1每科制定至少3个以上常见病、中西医查阅3个病种诊疗方案及其他无中西医结合诊疗方案～不得分,每少西医结合优势病种中西医结结合优势病种中西医结合诊疗方案～体现医院本相关资料。 一个病种诊疗方案～扣2分,诊疗方案合诊疗方案。定期对方案实科室临床实际和特色～诊疗方案基本要素齐全。 基本要素,中西医病名、诊断、治疗、4 施情况进行分析、总结及评 难点分析、疗效评价等,不全～每少1估～优化诊疗方案。对中西个要素～每个病种扣0.5分,未体现本医结合优势病种的疗效及中科临床实际和特色～每个病种扣0.5分。 西医结合特色进行年度分3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别中医或科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方析、总结和评估～并制定改民族医专业医师资格执业医案～扣2分,其他医师未掌握～每人扣进措施。,20分, 师或中西医结合人员,含科室1分,掌握不全面～酌情扣分,每人最4 负责人1名,～每人访谈1个少扣0.5分,。 优势病种～共访谈3个病种。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历,原未执行本科诊疗方案～每份病历扣2分, 则上每个病种1份,。 部分执行～酌情扣分,每份病历最少扣4 0.5分,。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优查阅评审前3年相关资料。 未对中西医结合优势病种的疗效与特色 势病种的疗效进行分析、总结及评估～优化诊疗进行定期分析、总结和评估～每个病种 方案。 扣1分;总结、分析、评估不到位～酌情4 扣分,每个病种最少扣0.5分,,未对 诊疗方案进行优化～每个病种扣1分, 优化不符合要求～酌情扣分,每个病种 8 最少扣0.5分,。 3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期查阅相关资料～抽查10份手未制定围手术期中西医结合诊疗方案～ 中西医结合诊疗方案～手术病例能正确配合使用术病历,应包含3个常见病不得分,每少1个病种诊疗方案～扣2 中医药治疗。 种,。 分,每少1个常见病种手术病例～扣14 分,手术病例未正确配合使用中医药治 疗～每份病历扣0.5分。 3.4实施国家中医药管理局3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路查阅1个病种的相关资料。 未制定本科室常见病及中医优势病种中3 制定的常见病及中医优势病径～并制定实施方案。 医临床路径实施方案～不得分。 种中医临床路径。定期对临3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科常见病及中医优床路径实施情况进行统计分床路径。 师,含科室负责人1名, 势病种临床路径～扣2分,其他医师未7 析～不断完善和改进。,15分, 掌握～每人扣1分,掌握不全面～酌情 扣分,每人最少扣0.5分,。 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。 无临床路径表单～每份病历扣0.5分, 未执行临床路径方案～每份病历扣0.53 分。 3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析～查阅近一年相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分2 不断完善和改进路径标准。 析～不得分,未提出改进措施～扣1分。 3.5严格执行《中医病历书写3.5.1入院记录四诊信息资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊信息资料不完整～每份病历扣0.54 基本规范》和《中医电子病分。 历基本规范,试行,》～中药3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致～每份病历扣0.5分。 4 处方格式及书写符合相关规3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致～每份病历扣0.5分。 5 定。,23分, 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方中医方药记录格式及书写不符合要求～3 格式及书写规范》要求。 每份病历扣0.5分。 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式抽查近1年20张门诊饮片处处方格式及书写不符合要求～每张处方 3 及书写规范》要求。 方。 扣0.2分。 9 3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规实地考查并～抽查3份住院电未实施中医电子病历～不得分,电子病 范,试行,》。 子病历。 历系统不符合要求～酌情扣分～,最少 扣1分～最多扣3分,,无电子病历管4 理部门～扣2分,未配备专职人员扣2 分,电子病历内容不符合要求～每份病 历扣1分。 3.6严格执行《中成药临床应3.6.1辨证使用中成药,含中药注射剂,。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正4 用指导原则》。,10分, 确～每份病历扣0.5分。 3.6.2门诊用药合理配伍～符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方 无病名诊断、证候诊断～用药不合理,不 合理配伍～不符合联合用药原则,～每4 张处方扣0.2分。 3.6.3门诊中成药使用剂量用法正确。 剂量、用法错误～每张处方扣0.1分。 2 3.7中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、现场考核3名中医类别中医或学科带头人或科室负责人未掌握诊断或基本知识与基本技能～对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断民族医专业执业医师或中西鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂～每项与鉴别诊断的准确性不断提高。,9分, 医结合人员,科室负责人或学9 扣3分,其他医师未掌握～每人每项扣 科带头人、主治医师、住院医2分。 师各1名,。 3.8按有关要求～合理配臵、应用中医诊疗设备。,8分, 查阅设备清单并抽查3种设备中医诊疗设备配臵未达10类～每少一 使用情况,分属于3个科室～类～扣2分,未达25种～每少1种～扣8 每个科室抽1种,。 1分,设备未使用～每种扣2分。 3.9开展中医诊疗技术项目3.9.1开展中医诊疗技术项目?40种。 查阅本年度中医诊疗技术项每少1项～扣1分。 10 和中医综合治疗。,20分, 目清单。 10 ?3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门查阅上一年度医院针灸科、推每低于标准1个百分点～扣0.5分。 诊总人次的比例?7%。 拿科、康复科等以非药物中医 技术治疗为主的科室的门诊4 人次。 3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设抽查3个科室～现场考查。 未设立中医综合治疗室～每个病区扣1 病房的临床科室总数的50%～门诊设立中医综合分;门诊未设立中医综合治疗区～扣24 治疗区。 分。 3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗实地考查。 未开展～不得分。 服务试点～为病人提供全面、全程、全方位的服2 务。 3.10研制和使用一定数量的3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂?20种。 查阅上年度医疗机构中药制无医疗机构中药制剂～不得分,制剂每 医疗机构中药制剂,门诊中剂入出库单和医疗机构制剂少1种～扣1分,有制剂但未生产～每5 药处方数、中药饮片处方数注册许可证。 种扣0.5分,最多扣3分,。 占门诊处方总数及中药饮片 ?3.10.2门诊处方中～中药,饮片、中成药、医查阅上年度的统计资料～并抽每低于标准1个百分点～每个指标扣1处方数与门诊人次的比例达 院制剂,处方比例?40%,中药饮片处方占门诊查核实。 分。 到规定要求。,15分, 7 处方总数的比例?20%。 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例? 每低于标准1个百分点～扣0.5分。 3 30%。 11 第四章 重点专科建设,105分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1省级以上中医、中西医4.1.1省级以上中医、中西医结合重点专科,专病,查阅相关资料～实地考查。 不达标～不得分。 4 结合重点专科,专病,达到?3个～至少有1个国家级中医重点专科。 一定数量～专科床位、设备、4.1.2专科床位数,不含加床,?30张。 专科床位数，30张～每低10%～扣1分。 3 人员、技术及业务达到规定4.1.3参照《中医医院医疗设备配臵标准》要求配未按照《中医医院医疗设备配臵标准》要求。,25分, 备中医诊疗设备～诊疗设备满足临床工作需要。 配备中医诊疗设备～不得分,诊疗设备3 不能满足临床工作需要～扣2分。 4.1.4中医类别中医或民族医专业执业医师,含执查阅相关资料。 中医类别中医和中西医结合人员占执业 业助理医师,和中西医结合人员占执业医师比例?医师的比例～每低于标准5个百分点～4 70%,专科学术带头人在省级以上学术团体任职。 扣1分,学术带头人学术团体任职不符 合要求～扣1分。 4.1.5专科诊断水平和中西医结合疗效水平较高～查阅10份病房运行病历或10每低于是10个百分点～扣2分。 5 中医辨证论治准确率不低于90%。 份门诊病历。 4.1.6中西医结合治疗比例总体不低于70%～优势查阅上年度统计资料。 中西医结合治疗比例,70%～扣1分,优 病种中西医结合治疗比例不低于80%。 势病种中西医结合治疗比例,80%～每个2 病种扣1分。 4.1.7采取措施～转化科研成果～在临床诊疗中应查阅评审前3年相关资料。 无以提高临床疗效为目标的科研成果转2 用～提高中西医结合临床疗效。 化～不得分。 4.1.8专科服务量在相应级别中医、中西医结合同查阅评审前3年统计材料。 门诊量未逐年增加～扣1分,出院人数2 专业科室中领先～门诊量、出院人数逐年增加。 未逐年增加～扣1分。 4.2制定并实施专科建设发4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。 查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划～不得分,专展规划、工作计划和发挥中科建设发展规划内容不完整～酌情扣分2 西医结合特色优势及提高,最少扣0.5分,。 12 中西医结合临床疗效的具4.2.2制定年度重点专科工作计划。 查阅评审前3年相关资料。 未制定年度工作计划～每少一年扣1分,体措施。确定的优势病种应工作计划内容不完整或与发展规划不相2 具有明显的中西医结合特符～酌情扣分,最少扣0.5分,。 色优势～主要研究课题应针4.2.3制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高查阅评审前3年相关资料～并未制定具体措施～不得分,措施未落实～对优势病种的中西医结合中西医结合临床疗效的具体措施,可体现在年度工抽查2项措施的落实情况。 每项扣1分,部分落实～酌情扣分,最3 治疗难点。,13分, 作计划中,。 少扣0.5分,。 4.2.4确定的优势病种应具有明显的中西医结合特查阅相关资料。 未确定优势病种～不得分,确定的优势 色优势～中西医结合临床疗效突出～居本专科收治病种达不到收治病种前列～每个病种扣 病种前列。 1分,确定的病种中西医结合特色优势3 不明显～疗效不突出～酌情扣分,每个 病种最少扣0.5分～最多扣1分,。 4.2.5研究课题注重解决优势病种中西医结合治疗查阅相关资料。 研究课题未注重解决优势病种中西医结3 难点。 合治疗难点～每个病种扣1分。 4.3(制定并实施本专科优?4.3.1科室制定本专科优势病种和常见病种的中查阅3个病种诊疗方案及其它无中西医结合诊疗方案～不得分,每少势病种和常见病种的中西西医结合诊疗方案～体现医院本科室临床实际～突相关资料。 1个病种诊疗方案～扣3分,中西医结医结合诊疗方案～定期对中出中医药诊疗方法的综合运用～诊疗方案基本要素合诊疗方案未反映本专科特色～每个病西医结合治疗方法的临床齐全。 种扣2分,反映不充分～酌情扣分,每6 疗效进行评价～分析中西医个病种最少扣0.5分,,诊疗方案基本结合治疗的难点并提出解要素,中西医病名、诊断、中医药综合决难点的思路和措施。,28治疗方法、难点分析、疗效评价等,不分, 全～每少1个要素～每个病种扣0.5分。 4.3.2医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别中医或科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 民族医专业执业医师或中西案～扣3分,其他医师未掌握～每人扣 医结合人员,含科室负责人12分,掌握不全面～每人扣1分。 6 名,～每人访谈1个优势病种～ 共访谈3个病种。 13 ?4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历,原则上每未执行本科诊疗方案～每份病历扣2分, 个病种1份,。 部分执行～酌情扣分,每份病历最少扣6 1分,。 4.3.4定期,每年至少一次,对优势病种诊疗方案查阅评审前3年相关资料。 未对诊疗方案实施情况和中西医结合临 中实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、总结床疗效进行评价～每个病种扣2分,未 和评价～中西医结合疗效评价客观、科学。 定期评价～每个病种扣1分,分析、总5 结、评价不到位～每个病种扣0.5分, 中西医结合疗效评价不客观～每个病种 扣0.5分。 4.3.5分析、提出优势病种的中西医结合治疗难点～未开展难点分析工作～每个病种扣2分, 并有明确的解决思路和措施。 难点分析不全面～每个病种扣1分,未 提出解决难点的思路和措施～每个病种5 扣1分,思路和措施不符合要求～每个 病种扣0.5分。 4.4.推广应用国家中医药4.4.1实施中医临床路径～并制定实施方案。 查阅1个病种的相关资料。 未制定本科室常见病种中医临床路径实2 管理局发布的中医临床路施方案～不得分。 径。,12分, 4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径实。 现场访谈3名中医类别执业医科室负责人未掌握本科常见病中医临床 师,含科室负责人1名, 路径～扣3分,其他医师未掌握～每人5 扣2分,掌握不全面～每人扣1分。 4.4.3临床路径方案在临床中得到应用。 抽查3份执行路径病历。 未执行临床路径和诊疗方案～每份病历 扣1.5分,无临床路径表单～每份病历3 扣1分。 4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析～不查阅上年度相关资料。 未对临床路径的实施情况定期检查分2 断完善和改进路径标准。 析～不得分,未提出改进措施～扣1分。 14 4.5开展本专科临床经验整4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施～有查阅评审前3年相关资料～并未开展名老中医、中西医结合专家学术理与应用～加强名老中医、明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。 现场考核学术继承人。 经验继承工作～不得分,无工作计划和2 中西医结合专家学术经验措施～扣1分,学术继承人不明确～扣继承工作～培养专科学术继1分。 承人。,11分, 4.5.2专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合学术继承人未掌握本专科名老中医、中 专家学术经验。 西医结合专家学术经验～扣1分,掌握 不全面～扣0.5分,未能提供原始跟师3 记录、等相关学术继承工作材料～ 扣2分 。 4.5.3名老中医、中西医结合专家的学术思想及实查阅相关资料～检查2份代表不能提供应用本专业有代表性的老中 践经验在专科临床中得到应用。 性病历。 医、中西医结合专家的学术思想及实践3 经验应用证据者～扣2分,未在病历中 体现～每份扣1分。 4.5.4开展本专科领域文献记载的中医、中西医结查阅相关资料 未开展挖掘、整理工作～不得分,未将 合诊疗方法挖掘、整理与应用。 其中有效的中医、中西医结合诊疗方法2 应用于临床～扣1分。 4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经查阅相关资料 未开展收集与整理工作～不得分。 1 验和方法进行收集、整理。 4.6开展专科诊疗技术及特4.6.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范～查阅相关资料～现场访谈与考专科技术及特色疗法每少1项～扣1分,色疗法～研制和使用专科中并在临床中应用。 核2名医师 操作规范不具体～每项扣0.5分,未在3 药制剂。,11分, 临床应用～每项扣1分。 4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。 考核不合格～每人扣2分。 4 4.6.3临床应用的专科中药制剂品种?3种。 查阅相关资料。 少于3个品种～每少一个品种～扣1分。 3 4.6.4制订专科中药制剂研究计划并实施。 无计划～不得分,未实施～扣0.5分。 1 4.7建立重点专科研究室～4.7.1建立重点专科研究室～并有负责人和相应专查阅相关资料～并现场考查 无研究室～不得分,负责人不明确～扣2 开展提高中西医结合临床兼职研究队伍。 1分,无专兼职研究队伍～扣1分。 15 疗效的专科研究工作。,54.7.2研究室有临床研究规划与年度计划～开展以无规划与年度计划～不得分,未开展相分, 解决优势病种难点问题和提高中西医结合临床疗关文献整理与临床研究工作～扣1分。 2 效为核心的文献整理与临床研究工作。 4.7.3有以解决优势病种难点问题和提高中西医结研究方向与难点问题和提高中西医结合 合临床疗效为核心的2,3个稳定的的研究方向～临床疗效结合不紧密～扣0.5分,研究1 不断深化临床研究。 方向不稳定～扣0.5分。 16 第五章 中药药事管理,80分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导～合理遴选医查阅评审前3年相关资料。 未对临床使用中药进行监督、评价和指 2 疗机构内使用的中药。,2分, 导～不得分,每年少于2次～扣1分。 5.2中药房设臵达到《中5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成实地考查。 每少1个部门,组,～扣0.5分。 3 医医院中药房基本标准》。药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 ,22分, 5.2.2中药房应当远离各种污染源～中药饮片调剂中药房距各种污染源较近～扣0.5分, 室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、缺少有效的通风、除尘、防积水、消防2 除尘、防积水以及消防等设施。 设施～每少1种扣0.5分。 5.2.3中药饮片调剂室面积?100平方米,中成药调中药饮片调剂室面积低于100平方米～ 剂室面积?60平方米。中成药调剂室、中药饮片调扣2分,中成药调剂室面积低于60平方 剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 米～扣2分,中成药、中药饮片调剂室5 面积与医院的规模和业务需求不相适 应～每项扣1分。 5.2.4中药房的设备,器具,应当与医院的规模和设备,器具,与医院的规模和业务需求2 业务需求相适应。 不相适应～酌情扣分。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适查阅本年度人事档案及相关证中药房人员配备与医院的规模和业务不1 应。 明材料～并实地考查。 相适应～酌情扣分。 5.2.6中药房主任或副主任中～应当有副主任中药查阅本年度人事档案及相关证不符合要求～不得分。 2 师以上专业技术职务任职资格的人员。 明材料。 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上查阅本年度人事档案及相关证不符合要求～每人扣1分。 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员明材料。 5 或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片 调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务 17 任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以 上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中 药师以上专业技术职务任职资格～煎药人员应为中 药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和查阅评审前2年相关材料。 无培训制度和培训计划～不得分,有培2 培训计划～并组织实施。 训计划～未实施～扣1分。 5.3严格执行《医院中药?5.3.1建立中药饮片采购制度～采购程序符合相查阅相关资料,如中药饮片采无中药采购制度或供应商资质不符合要 饮片管理规范》。,18分, 关规定～供应商资质齐全并对其定期评估。 购制度、采购计划、供应商资求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产3 质档案、评估记录等,。 品～不得分,采购制度不完善～扣1分。 评估记录不完整～扣1分 5.3.2中药饮片验收健全并落实到位～记查阅中药饮片验收管理制度及无制度或无记录～不得分,制度不完善～录完整。 上年度进货质量验收记录或入扣1分,记录不完整～扣1分。 3 库清单。 5.3.3中药饮片储存管理规范～有保证质量的管理查阅相关资料～并实地考察。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等制度和设施条件～做到定期养护。 现象或无储存管理规范、制度～不得分,3 设施条件不完善～扣1分。养护记录不 完整～扣1分。 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片查阅相关资料～实地考察～并未按规定实行双人双锁管理～扣1分,管理符合国家的相关法律法规。 抽查10张毒性中药饮片、按麻账物不符～扣1分,含毒性中药饮片、2 醉药品管理的中药饮片处方。 按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不 符合规定～每张扣0.2分。 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范～严查阅相关资料～实地考察～并无饮片调剂制度和操作规范～不得分,格处方的审核和调剂复核～调剂复核率100%～每剂抽查1日中药饮片处方和调剂未按规定审核或无复核签字～每张处方5 重量误差应在?5%以内。 后的中药饮片处方20张。 扣0.5分,最多扣2分,,重量误差不符 合要求～每剂扣0.2分,最多扣2分,。 5.3.6具备受患者委托～按医师处方,一人一方,查阅相关资料并实地考查。 设备不齐全～能力不具备～不得分。 2 应用中药传统工艺,膏方、丸剂等,进行加工等服 18 务的能力。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。,7分, 查阅相关资料～实地考查～并小包装中药饮片少于300种～不得分, 随机抽查评审前1个月的处方。 有小包装中药饮片～但小包装中药饮片 处方数占门诊中药处方总数,不含代煎7 处方数和中药配方颗粒处方数,的比例 ,30%～每降低5个百分点～扣1.5分。 5.5严格执行《医疗机构5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制无工作制度和相关设备的标准化操作程 中药煎药室管理规范》。度和相关设备的标准化操作程序～严格煎药的质量序或未开展质量控制、监测工作～不得4 ,15分, 控制、监测工作。 分,质量控制、监测工作不到位～酌情 扣分,最少扣1分～最多扣3分,。 5.5.2煎药室布局合理～配备完善的煎药设备设施布局不合理～扣0.5分,流程不合理～ 和辅助用具～流程合理。 扣0.5分,设施设备和辅助用具配备不2 完善～扣0.5分。 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 使用前应确保清洁～有清洁规程和每日清洁记录。 记录～不得分,消毒记录和每日清洁记3 录不完整～每项扣1分。 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模,煎药工作煎药室面积与本单位的业务规模,煎药1 量,相适应。 工作量,不相适应～酌情扣分。 5.5.5煎药操作记录完整～操作方法符合要求。待无操作记录～不得分,记录不完整～扣1 煎药物先行浸泡时间不少于30分钟～每剂药一般煎分,煎药操作方法不符合要求～每处扣 煮2次～煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功0.5分。 3 效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的～按照 要求或医嘱操作。 5.5.6能提供中药急煎服务。 查阅相关记录。 不能提供急煎服务～或急煎不能在2小2 时内完成～不得分。 19 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。,3分, 现场抽查10种中药饮片的调中药饮片调剂、给付不符合规定～每1 剂、给付,查阅相关资料～现种扣0.5分。 3 场访谈医师和药房工作人员,。 5.7加强医疗机构中药制5.7.1中药制剂的配制管理规范～委托加工的制剂查阅相关资料～并实地考查。 无制剂配制记录或未经批准委托加工或剂管理。,3分, 须经相应部门批准～按照相关的规定执行。 委托加工批件不符合规定～不得分,配2 制记录不完善～扣1分。 5.7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相查阅相关资料。 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不1 关规定。 符合规定～不得分。 5.8临床药师参与中药药5.8.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床查阅相关资料～并实地考查。 临床药师数量配备不足～每少1人～扣1物治疗～促进安全与合理与临床药师配比?0.6。提供中药咨询服务～促进中分,无中药咨询窗口或工作台～扣1分,2 用药。,10分, 药合理使用。 无咨询记录～扣1分。 5.8.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反查阅相关资料并抽查3份病历。 无制度或无中药不良反应报告记录～不 应事件报告制度～按规定报告中药不良反应。 得分,未按照规定上报不良反应～每例3 扣1分。 5.8.3定期开展中药处方评价工作～规范处方,用查看评审前3年相关资料。 未开展评价工作～不得分,评价内容不 药医嘱,开具、审核、调配、核发、用药指导等行完善～扣2分,评价结果未公布～扣13 为。 分。 5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与查看评审前3年相关资料。 未开展宣传与教育～不得分。 2 教育。 20 第六章 中医护理,60分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1参照中医医院中医护理工作6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施,可查阅相关资料并抽查2项措施无相关计划和措施～不得分,措施未落2 指南开展中医护理工作。,20分, 体现在医院年度工作计划中,。 的落实情况。 实～每项扣1分。 6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确～扣1分,和管理人员职责。 主管院长、护理部主任、科护士长、护2 士长的职责不明确～每人扣0.5分。 6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位实地考查～并抽查近3个月护病房护理人员总数与病区实际开放床位 4 数的比例达到0.4:1的要求。 理人员排班表。 数的比例不符合要求～不得分。 6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训查阅培训计划及中级、初级护无计划或计划中未体现中医药内容～不计划～体现不同层次人员的培训内容与学时要士技术档案各3份。 得分,计划未落实或原始资料记录不全求～定期考核～措施到位。 面～每份技术档案扣0.5分,培训内容3 与学时不符合要求～每份技术档案扣0.5 分。 ?6.1.5积极开展中医护理技术操作～科室开展抽查3个科室～查阅相关资料医院未开展中医护理技术操作～不得分,中医护理技术项目不少于2项。 并实地考查。 科室开展中医护理技术项目少于2项～3 每科扣1分。 6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展中医特色护理质量评价工作～不 2 得分,记录不完整～扣1分。 6.1.7制定突出中医特色的护理查房、护理会诊查阅相关资料。 无制度～不得分,未体现中医特色～扣12 及护理病例讨论制度并落实。 分,记录不完整～扣1分。 6.1.8建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门查阅相关资料。 无会议记录～不得分,协调机制落实不支持开展中医护理工作的协调机制～并定期,至到位～扣1分。 2 少半年1次,召开会议。 21 6.2执行《中医护理常规 技术6.2.1制定中医护理常规并组织实施。 现场抽查3个病区的相关资中医护理常规少于3个～每个病区扣36 操作规程》～积极开展辨证施护。料。 分,未组织实施～每个病种扣1分。 ,20分, 6.2.2积极开展专科中医特色护理～包括为患者抽查2个病区～查阅相关资料未开展专科中医特色护理～每个病区扣4 提供具有中医药特色的康复和健康指导。 并实地考查～每个病区访谈1分,未提供具有中医药特色的康复和健8 名患者。 康指导～每个病区扣2分。 6.2.3在入院评估等资料中～体现辨证施护内抽查3份相关记录～并实地考未体现辨证施护内容～每份记录扣2分。 6 容。 查。 6.3护士掌握本科常见病的中医6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。 抽查2名护士现场考核,含1护士长未掌握本科常见病的中医护理常护理常规和中医护理技术操作～名护士长～原则上每个病区1规～扣3分～护士未掌握～扣2分,掌5 能够提供具有中医药特色的康人～共2个病区,。 握不全面～酌情扣分,每人最少扣0.5复和健康指导。,20分, 分～最多扣2分,。 6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 按照护理操作百分制打分表进行打分～ 每项操作得分85—90分～每人扣1分,10 80—85分～每人扣3分,低于80分～每 人扣5分。 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健抽查2名护士现场考核。 护士不能提供具有中医药特色的康复和 康指导。 健康指导～不得分,内容不完整～酌情5 扣分,每人最少扣0.5分～最多扣2分。, 22 第七章 文化建设,60分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 7.1医院重视中医药文化建设。7.1.1参照执行《关于加强中医医院中医药文化查阅相关资料。 无相关会议记录～不得分。 ,6分, 建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建3 设指南》等相关文件要求。 7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实查阅相关材料～并抽查2项措未制定实施方案～不得分,措施未落实～3 施。 施的落实情况。 每项扣1.5分。 7.2医院价值观念体系体现中医7.2.1医院宗旨体现中医药文化的价值观念。 查阅相关资料～并实地考查。 无医院宗旨或未体现～不得分,正在征药文化。,12分, 集或制定过程中～扣2分～体现不充分～3 扣1.5分。 7.2.2医院发展战略体现发展中西医结合事业、无发展战略或未体现～不得分,正在征 提供中西医结合服务的总体定位。 集或制定过程中～扣2分～体现不充分～3 扣1.5分。 7.2.3院歌体现中西医结合医院的宗旨。 无院歌或未体现～不得分,正在征集或 制定过程中～扣2分～体现不充分～扣3 1.5分。 7.2.4院训体现中西医结合医院的宗旨。 无院训或未体现～不得分,正在征集或 制定过程中～扣2分～体现不充分～扣3 1.5分。 7.3建立并不断完善行为规范体7.3.1医师诊疗行为规范～体现中医理念和思现场考核3名中医类别中医诊疗行为不规范～每人扣3分,诊疗行系～形成富含中医药文化特色的维。 或民族医专业执业医师或中为未体现中医药理论和技术方法的运9 服务文化和管理文化。,27分, 西医结合人员。 用～每人扣2分。 23 7.3.2医院员工言语仪表规范。 现场考核3名员工,窗口服务医院员工言语仪表不规范～每人扣2分。 人员、医技人员、门诊服务台5 人员各1名,。 7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 查阅相关资料。 无特定礼仪～不得分。 4 7.3.4制定体现中西医结合医院特点的规章制查阅相关资料。 未制定相关规章制度和《员工手册》～不 度和《员工手册》并开展培训。 得分,未体现中西医结合医院特点～扣35 分,未开展培训～扣2分。 7.3.5编写体现中国传统文化核心价值观念的查阅相关资料。 未编写读本～不得分,未开展培训～扣2 4 读本～并开展培训。 分。 7.4参照中医医院环境形象建设7.4.1庭院建设体现中医药文化。 实地考查。 庭院建设未体现中医药文化～不得分～ 范例～开展中西医结合医院环境体现不充分～酌情扣分,最少扣1分～5 形象体系建设。,15分, 最多扣3分,。 ?7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传 医药、中西医结合知识～并与所在科室的中西中医药、中西医结合知识～每个区域扣 医结合特色相结合～中药候药区宣传中医药相2.5分,未与科室特色相结合～每科扣110 关知识。 分,中药侯药区未宣传中医药相关知识～ 扣2.5分,宣传不充分～扣1分。 24 第八章 “治未病”服务,55分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 8.1为发展“治未病”服务提供8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划查阅相关资料。 医院的中长期发展规划和年度工作计划支撑。,5分, 中有发展“治未病”服务的内容～有明确的发中无发展“治未病”服务的内容～不得2 展目标。 分,发展目标不明确～扣1分。 8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计查阅评审前3年相关资料～并医院未制定开展“治未病”服务的工作 划～明确具体措施～并组织实施。 抽查2项措施的落实情况。 计划～不得分,具体措施未落实～每项3 扣2分,部分落实～每项扣1分。 8.2按照中医预防保健服务提?8.2.1具有提供“治未病”服务的平台～健查阅相关资料～实地考查。 无“治未病”服务提供平台～无明确区供平台建设基本规范～合理设臵康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指域划分～或区域不足4个～不得分。 5 和建设“治未病”服务平台。,21导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位 分, 明确。 8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需查阅本年度人事档案及相关医护人员配备不足6人～或中医药和中 要～专职医护人员不少于6人～中医药和中西证明材料。 西医结合人员比例,70%～或无副主任专 医结合人员比例不低于70%～其中应当有一名业技术职务任职资格的医师～不得分。 6 具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医 药或中西医结合人员。 8.2.3设备配臵满足“治未病”服务需要。配查阅科室设备清单～并实地考未配备健康状态信息采集、健康状态信 臵健康状态信息采集、健康状态信息管理、健查。 息管理、健康状态辨识及风险评估、健6 康状态辨识及风险评估、健康咨询与指导教育、康咨询与指导教育、健康干预等设备～ 健康干预等设备。 每少一项～扣1分。 8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操查阅相关资料。 无工作制度～扣2分,无服务规范～扣2 作规范。 分,无技术操作规范～扣2分,各类制4 度、规范不全～每项扣1分。 25 8.3按照要求规范提供“治未8.3.1提供规范化“治未病”服务～服务流程查阅评审前3年相关材料～并未提供服务～不得分,流程不合理～扣3 病”服务。,18分, 合理。 实地考查。 1.5分,不能提供原始材料～扣1.5分。 8.3.2建立健康管理数据库。 未建立数据库～不得分,不能提供原始4 材料～扣2分。 8.3.3开展中医体检和评估。 未开展中医体检和评估～不得分,中医3 体检和评估不到位～扣1分。 8.3.4提供“治未病”干预服务,包括中医健未提供中医干预服务～不得分,服务不3 康教育和指导～中医技术方法干预等,。 到位～扣2分。 8.3.5开展“治未病”服务效果评估,如健康未开展效果评估工作～不得分,开展不 5 改善情况、服务满意度评价等的资料收集,。 到位～扣2分。 8.4积极应用“治未病”服务技8.4.1积极应用“治未病”服务技术,如膏方、查阅相关资料～并实地考查。 未开展～不得分,,5项～每少1项～扣术～技术应用符合相关规范。,11针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、1分。 6 分, 熏蒸、药膳、刮痧等,?5项。 8.4.2技术应用符合相关规范。 技术应用不规范～每项扣1分。 5 26 第二部分 综合服务功能,350分, 第一章 基本要求和医院服务,40分, 一、医院设臵、功能和任务,5分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.1.1坚持公立医院公益性～把1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”～查阅相关资料。 未体现公益性～不得分。 维护人民群众健康权益放在第服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益 1 一位。,3分, 性～把维护人民群众健康权益放在第一位。 未参加并完成各级卫生、中医药管理部1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理 门指定的各类扶贫、防病、促进基层医部门指定的社会公益项目。 疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援1 助项目～或未开展、举办多种形式社会 公益性活动,如义诊、健康咨询、募捐 等,等～不得分。 1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规无制度～扣0.3分,项目培养资料,包 范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的括学员名单、授课课件、学时、考核和1 指令性任务～制定相关的制度、培训方案～并评价等,不完整～扣0.4分,无保障措 有具体措施予以保障。 施～扣0.3分。 ?1.1.2.医院的功能、任务和定位明确～保持适度规模～医院编制及实有床位数查阅相关资料。 不符合要求～不得分。 均?400张～科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中西医2 结合医院基本标准。,2分, 27 二、医院服务,15分, 分值 评审指标 评审方法 评审细则 1.2.1医院有改善诊疗环境～提1.2.1.1改善诊疗环境～就诊、住院的环境清洁、查阅相关资料～并实地考查。 诊疗环境不符合要求～每项扣0.3分,高工作绩效～优化医疗服务系统舒适、安全～有患者饮水、休息、如厕和方便无保护患者隐私的管理措施～扣0.5分。 与流程～缩短平均住院日、缩短残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医 2 患者诊疗等候时间具体措施～支技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 持医务人员从事晚间门诊和节有保护患者的隐私设施和管理措施。 假日门诊。,8分, 1.2.1.2开展预约诊疗服务～逐步提高患者预约查阅相关资料～并实地考查。 未开展预约诊疗服务～无支持医务人员 就诊比例,支持医务人员从事晚间门诊和节假从事晚间门诊和节假日门诊的措施～未 日门诊～建立与挂钩合作的基层医疗机构的预建立预约转诊服务～每项扣0.5分,无 约转诊服务,完善患者入院、出院、转科服务患者入院、出院、转科服务管理工作制3 管理工作制度和标准,为急诊患者提供合理、度和标准～扣0.5分,无急诊患者收入 便捷的入院相关制度与流程,危重患者应先抢院制度与流程～扣0.5分,未及时抢救 救并及时办理入院手续。 危重患者并办理入院手续～扣0.5分。 1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 实地考查。 秩序混乱～每处扣0.5分。 2 1.2.1.4评审前3年～医院平均住院日呈下降趋查阅相关资料。 未呈下降趋势～扣1分。 1 势。 1.2.2急诊绿色通道管理规范～?1.2.2.1加强急诊检诊、分诊～落实首诊负责查阅相关资料～并实地考查。 无检诊、分诊制度～或首诊负责制未落急危重症患者得到及时救治。 制～及时救治急危重症患者。 实～或急危重症患者未得到及时救治～1 ,3分, 不得分。 1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的未实施急诊分区救治～扣0.5分,未建 急危重症的“绿色通道”～建立重点病种的急诊立“绿色通道”～扣0.5分,未建立重点1 服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规病种服务流程与规范～扣0.5分,无急 定。 危重症优先诊治的相关规定～扣0.5分。 28 1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制～保障多查阅相关资料。 未建立协调机制～扣0.5分,无妥善处 发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗～有妥善理特殊人群、特殊病种、群体性事件患1 处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的者的工作流程～扣0.5分。 工作流程。 1.2.3维护患者合法权益～加强1.2.3.1公开医疗价格收费标准～公开基本医疗查阅相关资料～并实地考查。 未公开医疗价格收费标准～扣0.2分,投诉管理。,2分, 保障支付项目。 未公开基本医疗保障支付项目～扣0.30.5 分。 1.2.3.2建立相关制度～保障患者或其近亲属、查阅相关资料。 无制度～不得分,制度不完善～扣0.3 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风分。 险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保 0.5 障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的 民族习惯及宗教信仰。 1.2.3.3实行“首诉负责制”～设立或指定专门查阅相关资料～并实地考查。 未实行“首诉负责制”～扣0.5分,无专 部门～公布投诉地点及方式～加强投诉管理～门部门～扣0.5分,未公布投诉地点及1 及时处理并答复投诉人。 方式～扣0.3分,无处理患者投诉记录～ 扣0.3分。 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。,1.5分, 实地考查。 不能提供相关服务～每项扣0.5分。 1.5 1.2.5 执行《无烟医疗机构标准,试行,》及《关于2011年起全国医疗卫生系查阅相关资料～并实地考查。 无相关计划和具体措施～或无禁止吸烟0.5 统全面禁烟的决定》。,0.5分, 的醒目标识～不得分。 三、应急管理,8分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 29 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》查阅相关资料。 无专门部门负责传染病管理工作～扣0.3等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务～主管部门对传染分,未定期监督检查、总结分析～扣0.51 病管理定期监督检查、总结分析～持续改进传染病管理～无传染病漏报～无管理分,门诊、住院诊疗信息登记不完整～扣原因导致传染病播散。,1分, 0.2分。 1.3.2遵守国家法律、法规～1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的严格执行各级政府制定的应急功能和承担的任务～能承担突发公共事件的医任务不明确～扣0.5分,参与突发事件医1 预案～认真执行国家中医药管疗救援和防控工作。 疗救援和突发公共卫生事件防控工作的理局关于在卫生应急工作中充资料不完整～扣0.5分。 分发挥中医药作用的要求～承1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作～相查阅相关资料～并访谈3名员无主管职能部门负责应急管理工作～扣担突发公共事件的医疗救援和关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医工,含主管职能部门负责人、0.2分,医院总值班无明确职责和流程～突发公共卫生事件防控工作。院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各科室负责人和总值班各1人,。 扣0.3分,无各部门、各科室负责人具1 ,2分, 部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责体职责与任务～扣0.2分,不知晓相关 与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职流程或职责～每人扣0.3分。 要求。 1.3.3加强领导～成立医院应1.3.3.1有医院应急工作领导小组～负责医院应查阅相关资料。 无应急工作领导小组～不得分,院长不是0.5 急工作领导小组～建立应急队急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 第一责任人～扣0.3分。 伍～落实责任～建立并不断完1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的无协调机制、部门和人员～每项扣0.20.5 善医院应急管理的机制。,2分, 协调机制～有明确的协调部门和协调人。 分。 1.3.3.3有应急队伍～人员构成合理～职责明确。无应急队伍～或未建立以中医药专家为主 建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 的应急技术专家队伍～不得分,人员构成1 不合理～职责不明确～扣0.5分。 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略～建立医院的应急指挥系统～制定查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案～不得分,和完善各类应急预案～提高快速反应能力。,1分, 应急响应机制不完备～扣0.5分,未制订 各种专项预案～扣0.5分,未明确应对不1 同突发公共事件的标准操作程序～扣0.5 分。 30 1.3.5开展应急培训和演练～1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考查阅相关资料～并访谈3名医无培训及考核计划～或未开展培训～不得提高各级、各类人员的应急素核计划～定期对各级各类人员进行培训。相关务人员。 分～不掌握主要应急技能和防灾技能～每1.5 质和医院的整体应急能力。,2人员掌握主要应急技能和防灾技能 人扣0.3分。 分, 1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急未开展各类突发事件预案应急演练～不得 演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。 分,未开展突发大规模传染病爆发的综合0.5 演练～扣0.3分。 四、临床医学教育,6分, 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。,2查阅相关资料～并实地考查。 师资不符合要求扣1分,设备设施不符合2 分, 要求扣1分。 未承担教学实习工作～扣1分,无支持教1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。,2分, 查阅相关资料。 学规划～资金投入和保障制度～扣1分, 无专门部门和专职人员负责教学管理工2 作～扣0.5分,无相应专业教研组或办公 室～无专,兼,职教师～扣0.5分,未承 担硕士研究生教育～扣1分。 1.4.3承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制查阅相关资料。 未承担培训任务～或无培训实施方案～不度、培训实施方案～并有具体措施予以保障。,1分, 得分,无资金支持～扣0.5分,无专职人1 员负责培训工作～扣0.5分。 1.4.4开展继续教育工作～有继续教育规划、实施方案～提供培训条件及资金支查阅相关资料。 无继续教育规划、实施方案～不得分,未持。,1分, 提供培训条件及资金支持～扣0.5分,无1 专门部门和专人负责～扣0.5分。 五、科研及其成果推广,6分, 31 评审指标 评审方法 评审细则 分值 1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法～并提供适当的经费、条件与查阅评审前3年相关资料～并无鼓励医务人员参与科研工作的制度和设施。,2分, 实地考查。 办法～扣1分,无科研经费支持及相应的2 科研条件与设施～扣1分,无省级以上重 点学科或省级重点实验室～扣1分。 1.5.2承担各级各类以解决优势病种难1.5.2.1承担各级各类中医药科研项查阅评审前3年相关资料。 未承担各级各类中医药科研项目～不得点问题和提高中医临床疗效为核心的目。有省级以上科研成果,专利数量、分,未承担省级以上科研项目～扣0.5中医药科研项目～获得院内外研究经统计源期刊发表文章数量、省级或以上分,无省级以上科研成果～扣1分,无统费。,2分, 获奖励数量,及与医院开放床位比例计资料和统计分析～扣0.5分。 1.5 ,如每百张开放床位,、与在册医护研 人员比例,如每百名医师、或护士、或 药师、或技师、或专职科研人员等,的 统计资料和统计分析。 1.5.2.2医院配套经费到位率?90%,以配套经费到位率,90%～不得分。 0.5 年终财务报表数据为准,。 1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策～并在提高中医临床疗效上取得成查阅相关资料。 无激励政策～不得分,医院无自主创新的效。,1分, 适宜技术得到推广或院级研究成果转化1 实践应用或引进技术提高临床诊疗水平 的案例～扣0.5分。 1.5.4依法取得相关资质～并按药物临床管理规范要求开展临床试验。,0.5分, 查阅相关资料。 未依法取得相关资质～不得分,未按药物 临床管理规范要求开展临床试验～扣0.30.5 分。 1.5.5 医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。,0.5分, 查阅相关资料。 未按要求开展伦理审查～不得分。 0.5 32 第二章 患者安全,30分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1确立查对制度～识别患者身2.1.1对就诊患者施行唯一标识,医保卡、新型查阅相关资料～随机抽查评审未制定患者身份标识制度～不得分,病历份。,11分, 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等,前1年至少两个科室归档病历信息不准确～每份病历扣0.6分。 3 管理。 5份。 ?2.1.2在诊疗活动中～严格执行“查对制度”～查阅相关资料～实地考察或模无查对制度～或未使用两项项目核对患者 至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者拟两种以上诊疗行为,如医嘱身份～不得分。 3 身份～确保对正确的患者实施正确的操作。 开具与执行、发药、手术等,。 2.1.3完善关键流程,急诊、病房、手术室、ICU、查阅相关资料～并抽查两组转无转科交接登记制度～无交接程序和身份 产房、新生儿科,室,之间流程,的患者识别科交接登记制度落实情况。 识别措施～或无交接记录～不得分,记录3 措施～健全转科交接登记制度。 不完整～每项扣1分。 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 抽查2名患者,ICU、新生儿未使用“腕带”～每人扣1分。 科,室,～手术室、急诊室以2 及意识不清、语言交流障碍的 患者等,。 2.2确立手术安全核查制度～防?2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工查阅相关资料～抽查5份三步未制定手术安全、风险评估制度与工作流止手术患者、手术部位及术式发作流程。 安全核查记录～并现场考查。 程～或未执行手术安全核查～不得分,记3 生错误。,6分, 录不完整～每份扣1分。 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的查阅相关资料～访谈2名不同未制定相关制度与工作流程～或无规范、 工作流程～对涉及有双侧、多重结构,手指、科室的手术医生。 统一的标记或无规定～不得分,医生不了 脚趾、病灶部位,、多平面部位,脊柱,的手术解相关制度和流程～每人扣0.5分。 3 时～对手术侧或部位有规范统一的标记制度～ 制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及 患者参与有统一明确的规定。 2.3建立临床“危急值”报告制2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目～查阅相关资料～并访谈医师、无制度与工作流程～或无医院“危急值”3 33 度～妥善处理医疗安全,不良,建立“危急值”管理制度与工作流程～相关人护士、医技人员各1人。 项目表～不得分,未定期,每年至少一次,事件。,8分, 员熟悉并遵循上述制度和工作流程～医技部门对“危急值”报告制度的有效性进行评估～ 相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容～扣1分,不熟悉相关制度和工作流程～不 能够有效识别和确认“危急值”。 知晓项目及内容～每人扣1分,掌握不全 面～每人扣0.5分。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程～抽查5项“危急值”处理记录～“危急值”处理记录不符合要求～每项扣 接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识并现场追踪考查。 0.5分,信息系统不符合要求～扣1分。 别信息、“危急值”内容和报告者的信息～复核 确认无误后～及时向经治或值班医师报告～并3 做好记录～医师接获“危急值”报告后应及时 追踪、处臵并记录。信息系统能自动识别、提 示“危急值”。 2.3.3建立主动报告医疗安全,不良,事件的制查阅评审前3年相关资料～现无制度和工作流程～不得分,不熟悉相关 度和工作流程。 场访谈2名医师。 制度和工作流程～每人扣1分,掌握不全2 面～每人扣0.5分。 2.4防范与减少患者跌倒、坠床2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程～不得3 等意外事件和压疮发生。,5分, 度、处理预案和工作流程。 分。 2.4.2制定压疮风险评估与报告制度～有压疮诊查阅相关资料～现场访谈2名无风险评估与报告制度～不得分,不了解 疗及护理规范。 护士。 诊疗及护理规范～每人扣1分,掌握不全2 面～每人扣0.5分。 34 第三章 医疗质量,190分, 一、医疗质量管理组织与制度,10分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系～院长为医疗质量管理第一责任查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系～不得分,人～科主任全面负责科室医疗质量管理工作。,2分, 院长非医疗质量管理第一责任人～扣12 分,科室未成立以科主任为负责人的质量 管理小组～扣1分。 3.1.2合理设臵医院质量管理组织～定期研究医疗质量管理等相关问题～记录质查阅评审前3年相关资料。 医疗质量与安全管理委员会、伦理委员量管理活动过程～为院长决策提供支持。,2分, 会、药事管理与药物治疗学委员会、医院 感染管理委员会、病案管理委员会、输血 管理委员会、护理质量管理委员会～每少2 1个～扣0.2分,质量管理委员会未定期 研究医疗质量管理等相关问题～每个扣 0.2分。 3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案～查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案～不承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。,4分, 得分,未建立考核标准、考核办法、质量4 指标等～每项扣1分,考核评价记录不详 实～扣1分。 3.1.4建立专门的质量管理部门～负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管～查阅评审前3年相关资料。 无专门的质量管理部门～不得分,检查、并建立多部门质量管理协调机制。,2分, 评价、监督不到位～扣1分,未建立多部2 门质量管理协调机制～扣1分。 二、医疗技术管理,15分, 35 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.2.1医院提供与功能和任务3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务～有查阅评审前3年相关资料～并发现违法、违规开展医疗技术～不得分,相适应的医疗技术服务～符合指定部门负责医疗技术管理工作～有完整的管实地考查。 无指定部门～扣1分,管理资料不完整～2 法律、法规、部门规章和行业理资料～有统一的审批、管理流程。 扣0.5分,无统一流程～扣0.5分。 规范的要求～符合医学伦理原3.2(1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审查阅评审前3年相关资料。 对器官移植、三类医疗技术以及新技术、则～技术应用安全、有效。 核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新项目的审核无工作记录～或有违规擅,4分, 新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术自开展医疗技术案例～不得分。 2 经过伦理委员会讨论通过～无违规擅自开展医 疗技术案例。 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定～制定医疗技术管查阅相关资料。 无制度～不得分,发现应用未经批准或理制度～实行分级分类管理～监督评价与档案管理制度～临床应用新技术按规已经废止和淘汰的技术～不得分,未落定报批。,2分, 实分级分类管理～扣1.5分,二、三类 医疗技术未提交年度临床应用情况报2 告～每项技术扣0.2分,未建立二、三 类医疗技术管理档案～每项技术扣0.2 分。 3.2.3制定医疗技术风险预警3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术查阅相关资料。 无预警机制和处臵预案～不得分。 机制和医疗技术损害处臵预损害处臵预案～在新技术准入风险管理中～有1 案～并组织实施。对新开展医保障患者安全措施和风险处臵预案。 疗技术的安全、质量、疗效、3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度～无制度～不得分,制度不完善～扣0.5经济性等情况进行全程追踪管包括立项、论证、审批等管理程序～对新技术、分,新技术档案资料不完整～扣1分。 理和评价～及时发现并采取相2 新项目进行全程追踪管理与随访评价。 应措施降低医疗技术风险。,3 分, 36 3.2.4对实施手术、介入、麻醉3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊查阅近1年相关资料。 无管理制度、审批程序、项目目录～每等高风险技术操作的卫生专业疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授项扣1分。 3 技术人员实行“授权”制～定权的管理制度、审批程序～有需要授权许可的 期进行技术能力与质量绩效的高风险诊疗技术项目的目录。 评价。,6分, 3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理～有资查阅近1年相关资料～并抽查发现越级手术或未经授权擅自开展手术 格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3份病历。 的案例～不得分;无资格许可授权诊疗项3 目的考评与复评标准～扣1分。 三、医技科室质量管理,55分, ,一,临床检验质量管理,20分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3.1.1临床检验部门设臵、布3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办查阅相关资料并实地考查。抽未集中设臵、统一管理～不得分。 局、设备设施符合《医疗机构法》的要求～全院临床实验室集中设臵、统一查临检、微生物、免疫、生化1 临床实验室管理办法》～服务项管理、资源共享。 等专业项目。 目满足临床诊疗需要～能提供3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要～对本查阅相关资料～并实地考查。 临床检验项目不能满足临床需要～不得24小时急诊检验服务。,4分, 院临床诊疗临时需要～而不能提供的特殊检验分,委托服务不符合要求～扣0.5分, 项目～可委托其他三级甲等医院或具备资质的微生物检验项目对院感控制及合理用药1 独立的检验机构提供服务或多院联合开展服不能提供充分支持～扣0.5分。 务～但应签署医院之间的委托服务协议～有质 量保证条款。 3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务～明确急实地考查～并抽查3个检验项不能提供24小时急诊检验服务～不得分, 诊检验报告时间～临检项目?30分钟出报告～目,临检、生化、免疫各1项,。 检验报告时间不符合要求～每项扣0.51 生化、免疫项目?2小时出报告。 分。 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管查阅相关资料～并实地考查。 检验项目不符合卫生行政部门准入范1 理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的围～检验设备、试剂三证不齐全或不在 37 要求。 有效期内～或校准品不符合法规规定的 标准～不得分。 3.3.1.2有实验室安全流程～制3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 查阅相关资料。 无制度和流程～或无安全记录～不得分。 1 度及相应的标准操作流程～遵3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安查阅相关资料～并实地考查。 分区不合理～扣1分,无明确的实验室照实施并记录。,7分, 排工作流程以避免交叉污染。 生物安全等级标志～扣0.5分,工作流2 程不合理～扣0.5分。 3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质～查阅相关资料～并实地考查。 实验室设施、个人防护、警示标识不符 按照行业规范～进行充分的个人防护。实验室 合要求或未制定应急预案～不得分,无1 制订各种传染病职业暴露后的应急措施～并详职业暴露处臵登记及随访记录～扣0.5 细记录处理过程。 分。 3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措查阅相关资料。 无消毒记录～不得分,未定期监控各种 施～并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒消毒用品的有效性～扣0.5分。 1 用品的有效性。 3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处臵符合要查阅相关资料～并实地考查。 无实验室废弃物、废水处理流程或登记1 求。 记录～不得分,记录不完善～扣0.5分。 3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理查阅相关资料。 无微生物菌种、毒株管理规定与流程～ 规定～并安排专人管理。 或无样品收集、取用过程记录～或无相1 应的应急预案～或无专人管理～每项扣 0.5分。 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动～解释检查结查阅相关资料。 资质不符合要求～每人扣0.2分,分子果。,1分, 生物学实验室、HIV初筛实验室检验人 员、大型生化分析仪操作人员未持证上1 岗～每人扣0.2分。无具有相关资质的 专业人员负责结果解释工作～扣0.5分。 38 3.3.1.4检验报告及时、准确、规范～严格审核制度。,5分, 查阅相关资料～实地考查并抽未采用量值溯源、校准验证、能力验证、 查10份检验报告单。 室内质控和室间质评进行质控～扣2分, 未按照检验结果报告时间,临检常规项 目?30分钟～生化、免疫常规项目?1 个工作日出报告～微生物常规项目?45 个工作日,出具报告～每份扣0.5分, 报告格式不规范～每份扣0.2分,检验 报告单未经审核并执行双签字,急诊除 外,～每份扣0.5分。 3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径～保证临床咨询及时受理与处查阅相关资料～现场访谈1名无实验室与临床有效咨询、沟通记录～理～为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。,1分, 相关人员并实地考查。 不得分,沟通方式和途径不通畅～扣0.51 分。 3.3.1.6成立质量与安全管理小组～制定质量与安全管理计划和质量控制指标～查阅评审前3年相关资料。 无管理小组～扣1分,未制定管理计划开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验～并参加和质量控制指标～扣1分,无POCT项目室间质评。,2分, 室内质控和室间质评记录～每少一项扣2 0.5分,未对超出允许范围的项目及时进 行校准和纠正～扣0.5分。 ,二,病理质量管理,15分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3.2.1病理科设臵、布局、设3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务查阅相关资料。 不符合要求～每项扣0.5分,服务项目1 备设施符合病理科建设与管理项目。 不能满足临床需要～扣0.5分。 指南的要求～服务项目满足临床3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作实地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求～每2 诊疗需要。,3分, 场所及必需的专业技术设备。 项扣0.5分,设备配臵不完备～扣1分。 3.3.2.2从事病理诊断工作和技3.3.2.2.1人员配备和岗位设臵应满足工作需查阅本年度人事档案～并抽查2人员配备不能满足工作需要～扣1分,2 术工作的人员资质符合病理科要～岗位职责明确～相关人员知晓并履行本岗名相关人员。 相关人员不知晓本岗位职责～每人扣0.5 39 建设与管理指南要求～诊断质量位工作职责。 分。 符合相关规定。,3分, 3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医查阅本年度人事档案～并抽查人员资质不符合要求～不得分。 师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病评审近1年5份病理报告。 1 理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工 作。 3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施～遵照实施并记录。环境保查阅相关资料～实地考查～并无管理程序和措施～不得分,措施未落护及人员职业安全防护符合规定。,2分, 抽查2项措施,如甲醛及二甲实～每项扣1分,环境保护及人员职业 苯检测、废弃物统一回收、易安全防护不符合规定～扣1分。 2 燃品、剧毒化学品管理等,的 落实情况。 3.3.2.4及时提供规范的病理诊3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范～有复查阅相关资料。 无规范病理诊断的相关制度与流程～或 1 断报告～有严格审核制度。,3分, 查制度、科内会诊制度。 无复查、科内会诊制度～不得分。 3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字抽查评审近1年5份病理报告。 对病理诊断报告内容与格式无明确规 准确～字迹清楚。 定～不得分,病理报告内容不符合规范 和标准要求～每份扣0.5分,病理诊断1 报告,疑难病例和特殊标本除外,超过5 个工作日发出～每份扣0.5分。 3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟查阅相关资料。 无制度和程序～不得分。 1 发的管理制度与程序。 3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度～按规定开展质量控制活动～并有记录。查阅相关资料。 病理检查质量不到位～不得分。常规病,2分, 理制片不规范～扣1分,无质控措施和2 相关记录～扣1分。 3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程～解释病理检查结查阅相关资料。 无制度与流程～不得分,未定期,至少果～为临床诊断与外科手术方案提供支持。,2分, 每季度一次,召开临床病理讨论会～扣12 分～无记录扣0.5分。 40 ,三,医学影像质量管理,20分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.3.3.1医学影像,普通放射、3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗查阅相关资料～并实地考查。 未取得《放射诊疗许可证》～不得分,XCT、MRI、超声、核素成像等,科目许可登记～符合《放射诊疗管理规定》～线影像、超声检查、CT不能提供24小3 部门设臵、布局、设备设施符合取得《放射诊疗许可证》～服务满足临床需要～时急诊,包括床边急诊,检查服务～每《放射诊疗管理规定》～服务项提供24小时急诊影像服务。 项扣1分。 目满足临床诊疗需要～提供243.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模小时急诊影像服务。,6分, 人员～人员梯队结构合理。 和任务不相符～每类扣1分,科主任不 具备副主任医师以上专业技术任职资2 格～扣0.5分,其他人员资质不合格～ 每人扣0.2分。 3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器查阅相关资料～并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案～不得分,缺 材～相关人员具备紧急抢救能力～有与临床科少必要的紧急意外抢救药品器材～扣0.51 室紧急呼救与支援的机制与流程。 分,无与临床科室紧急呼救与支援的机 制与流程～扣0.5分。 3.3.3.2建立规章制度～落实岗3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作查阅相关资料～并访谈1名员无规章制度和技术操作规范～不得分,位职责～执行技术操作规范～实规范～落实岗位职责～开展质量控制。 工。 员工不知晓本岗位职责～扣1分,无质2 行质量控制～定期进行图像质量量控制记录～扣1分。 评价。,6分, 3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设查阅相关资料～并实地考查。 无定期校正和维护记录～扣0.5分,设 备的技术指标和安全、防护性能～并符合有关备运行完好率,95%～扣0.5分。 1 标准与要求。 3.3.3.2.3采用多种形式～开展图像质量评价查阅相关资料～并实地考查。 未开展～不得分。 1 活动。 3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要查阅上年度相关资料。 大型X线设备检查阳性率,50%～CT、MRI 求～有统计与分析记录。 检查阳性率,60%～医学影像诊断与手术2 后符合率,90%～每项降低5个百分点～ 41 扣1分,无分析～扣1分。 3.3.3.3提供规范的医学影像诊3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范～有抽查近1年X线影像、超声检出具报告医师资质、报告时间、报告流断报告～有审核制度～有疑难病审核制度与流程。 查、CT,MRI,各5份报告。 程不符合要求～每份扣0.2分,未执行3 例分析与读片制度和重点病例审核制度～每份扣0.2分。 随访与反馈制度。,4分, 3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会～不1 得分。 3.3.3.4制定医学影像设备定期3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射查阅相关资料～并实地考查。 无相关制度～或未通过环境评估～不得检测制度、环境保护、受检者防安全管理等相关制度～医学影像科通过环境评分。 1 护、及工作人员职业健康防护等估。 相关制度～遵照实施并记录。 3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查。 无受检者防护措施～扣0.5分,无工作1 ,4分, 人员防护措施～扣0.5分。 3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织查阅相关资料。 无应急预案～不得分,未开展演练～扣2 演练。 1分。 四、其他科室质量管理,95分, ,一,手术治疗管理,15分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.1.1实行手术医师资格准入3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制查阅相关资料～并抽查2名医无分级授权制度～不得分,手术分级授制度和手术分级授权管理制度～度与程序～实行手术医师资格准入制分级授权师。 权管理未落实到每一位手术医师～扣0.3建立定期手术医师资格和能力管理。手术医师对授权知晓率100%。 分～手术医师的手术权限与其资格能力1 评价与再授权的机制。,2分, 不相符～每人扣0.2分,手术医师不知 晓其授权～每人扣0.2分。 3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授查阅相关资料。 无制度～不得分,无评价及再授权记录～1 权制度,并落实。 扣0.5分。 3.4.1.2实行患者病情评估与术3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制查阅相关资料～抽查近1年3无制度～不得分,手术病历无相关记录～1 42 前讨论制度～制定诊疗和手术方度。 份手术病历,不同科室,。 每份扣0.5分。 案并记录在病历中。,2分, 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与无手术治疗计划或方案,不得分,术前诊 术前讨论～制订手术治疗计划或方案。 断、拟施行的手术名称、可能出现的问1 题与对策等记录不全～每份扣0.5分。 3.4.1.3患者手术前的知情同意3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度查阅相关资料。 无知情同意制度～不得分,制度,谈话包括术前诊断、手术目的和风与程序。 对象、内容、方式、时限等,不完善～1 险、高值耗材的使用与选择～以扣0.5分。 及其他可选择的诊疗方法等。,33.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行～知情抽查近1年3份手术病历,不应签署知情同意书而未签署～不得分,分, 同意结果记录于病历之中。 同科室,。 知情同意谈话未由手术医师进行～每份1 扣0.5分,谈话内容不完整～每份扣0.5 分。 3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理术中需要调整方式未签署知情同意书～ 诊断结果需要调整手术方式的～在手术前要向每份扣0.5分。 1 患者、近亲属、授权委托人充分说明～征得患 方同意并签署知情同意书。 3.4.1.4医院建立重大手术报告3.4.1.4.1有重大手术,包括急诊情况下,报查阅相关资料～并抽查近1年3无报告审批制度及手术目录～不得分,1 审批制度～有急诊手术管理措告审批制度～制定需要报告审批的手术目录。 份重大手术病历。 应审批而未审批～每份扣0.3分。 施～保障急诊手术及时安全。,23.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流查阅相关资料。 无相关制度与流程～不得分,未建立绿分, 程～建立急诊手术绿色通道～保障急诊手术及色通道～扣0.5分。 1 时安全。 3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物查阅相关资料～并抽查近1年3无相关制度～不得分,预防性抗菌药物 1 应用管理制度～预防使用抗菌药物规范。,1分, 份手术病历,不同科室,。 使用不规范～每份扣0.5分。 3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完3.4.1.6手术的全过程和术后注抽查近1年3份手术病历,不未按时完成～每份扣0.5分,未按要求 成～手术主刀医师在术后24小时内完成手术1 意事项及时、准确地记录在病历同科室,。 签署～每份扣0.5分。 记录,特殊情况下～由一助书写～主刀签名,。 中,手术的离体组织应做病理学 3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的查阅相关资料～并抽查近1年3无规定与流程～不得分,肿瘤手术离体1 检查～明确术后诊断。,2分, 43 规定与流程,肿瘤手术离体组织病理学检查送份手术病历。 组织未做病理学检查～每份扣0.5分。 检率100%～明确术后诊断～并记录。 3.4.1.7成立质量与安全管理小3.4.1.7.1成立科室质量管理小组～有明确的查阅相关资料～抽查1个手术未成立管理小组～不得分,未制定质量组～定期进行围手术期质量与安质量与安全指标～定期评价～有能够显示持续科室。 安全指标～扣0.5分,未开展定期质量1 全评价,有“非计划再次手术”改进效果的记录。 评价扣0.5分。 无相关管理制度与流程～不得分,未纳与“手术并发症”监测、原因分3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原 入手术科室质量评价指标～扣0.5分,析、反馈、改进、控制体系。,3因分析、反馈、整改和控制体系。 未将“非计划再次手术”指标作为对手2 分, 术医师资格评价、再授权的重要依据～ 扣1分。 ,二,麻醉治疗管理,15分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制查阅相关资料。 无制度～不得分,未定期开展能力评价授权管理制度与规范～及定期能度～对麻醉医师有定期能力评价和再授权机和再授权工作～扣0.5分。 1 力评价与再授权的机制～麻醉人制。 员配备合理。,2分, 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理～麻醉科主人员配备不能满足要求～扣0.5分,科1 任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 主任不符合要求～扣0.5分。 3.4.2.2实行患者麻醉前病情评3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨查阅相关资料～并抽查近1年3无制度～不得分,手术病历无相关记录～1 估制度～制订治疗计划、方案～论制度。 份手术病历,不同科室,。 每份扣0.3分。 风险评估结果记录在病历中。 3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻医师资质不符合要求～每份扣0.3分。 1 ,2分, 醉风险评估～制订麻醉计划。 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择,。抽查近1年3份手术病历,不无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人,1分, 同科室,。 进行知情同意的相关制度～不得分,无1 麻醉知情同意书～每份扣0.3分。 3.4.2.4执行手术安全核查～实施3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处查阅相关资料。 无相关规范～不得分。 0.5 44 麻醉操作的全过程记录于病历、理规范。 麻醉单中。,2.5分, 3.4.2.4.2执行手术安全核查～麻醉的全过程抽查近1年3份病历,不同科未执行手术安全核查～不得分,麻醉过1 在病历、麻醉单上得到充分体现。 室,。 程未记录～扣0.3分。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程～并按查阅相关资料～并抽查近1年3无相关规范与规程～不得分,未进行评1 规定进行麻醉效果评定。 份病历,不同科室,。 定～每份扣0.3分。 3.4.2.5设立麻醉后复苏室～管理3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室～床位及人员配查阅相关资料、实地考查～并无麻醉后复苏室～不得分,床位配臵不措施到位～实施规范的全程监测～臵,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师,抽查近1年3份手术病历,不合理～扣1分,人员配备不合理～扣12 记录麻醉后患者的恢复状态～麻合理～配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监同科室,。 分。 醉并发症的防范措施到位。,4.5测、呼吸机等必需设备及抢救用药。 分, 3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出无标准与流程～不得分,未执行～每份 标准与流程～并落实,患者在复苏室内的监扣0.5分,无记录～每份扣0.5分。 2.5 护结果和处理均有记录。 3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程～能有效查阅相关资料。 无规范与流程～不得分。 1 地执行。,1分, 3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通～积极开展自体输血～严格掌握术中输查阅相关资料～并抽查近1年3未开展自体输血～扣0.5分,手术病例1 血适应症～合理、安全输血。,1分, 份手术输血病历。 输血不合理～每例扣0.5分。 3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组～定期开展麻醉质量检查并有记录。,1分, 查阅相关资料。 未成立管理小组～不得分,无工作记录～ 1 扣0.5分。 ,三,重症医学科管理,20分, 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.4.3.1科室布局、设备设施、3.4.3.1.1.每床使用面积?15平方米～床间查阅相关资料～并实地考查。 每床使用面积不符合要求～扣0.2分～专业人员设臵符合中医医院重症距?1米～最少配备一个单间。 床间距不符合要求～扣0.2分～无单间～0.5 医学科建设与管理指南的基本要扣0.1分。 45 求。,7分, 3.4.3.1.2有专人负责设备维护～设备设施处无专人负责～扣0.5分,设备设施不在 于备用完好状态,信息系统能够及时传递检备用状态～扣0.5分,信息系统不能达1 验、影像等医技检查信息。 到要求～扣0.5分。 3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位?1%～低于1%～不得分,床位使用未达到要求～ 保持适宜的床位使用率～每天至少应保留一张扣0.3分。 0.5 空床以备应急使用。 3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于查阅本年度人事档案及相关资医师人数不达标～扣0.5分,护理人员 0.8?1～护理人员人数与床位数之比不低于料。 不达标～扣0.5分。 1 2.5，3?1。 3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术科主任任职资格不符合要求～扣0.5分, 职务任职资格,护士长具有中级以上专业技术护士长任职资格不符合要求～扣0.5分。 1 职务任职资格。 3.4.3.1.6医护人员经过专业培训～掌握重症抽查医师及护士各2人。 医护人员未经过专业培训～不得分,不 医学的基本技能要求～具备独立工作能力。 能熟练、正确操作设备～每人扣1分,3 心肺复苏不熟练～每人扣1分。 3.4.3.2制定科室工作制度、岗3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责查阅相关资料。 无规章制度～不得分,无岗位职责～扣位职责和技术规范、操作规程。和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用0.5分,无相关技术规范、操作规程～扣重症监护患者入住、出科符合指与管理的相关规定,有储备药品、一次性医用0.5分,无抗菌药物使用与管理的相关规1 征～实行“危重程度评分”。,5耗材管理和使用规范与流程。 定～扣0.3分,无储备药品、一次性医分, 用耗材管理和使用规范与流程～扣0.3 分。 3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标查阅相关资料,抽查上年度5份无标准及流程～不得分,转入转出患者 准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率归档病历。 与标准不相符～每份扣0.5分。 2 ?90%。 3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评抽查5份运行病历或归档病历。 未实行疾病严重程度评估～每份扣0.52 估～疾病严重程度评估率100%。 分。 46 3.4.3.3对医师与护理人员实行3.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入查阅评审前3年相关资料。 无相关制度与程序～不得分,医护人员资格、技术能力准入及授权管理,及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行未进行培训及考核～扣0.5分,未实行对重症疑难患者实施多学科联合重症医学专业理论和技能培训～考核合格后方高风险技术操作授权、评估和再授权管1 查房制度,患者诊疗活动由主治可独立上岗,护理员、保洁员经过相关知识培理～扣0.5分,护理员、保洁员未经过医师及以上人员主持与负责。 训考核后上岗。 培训及考核～扣0.5分。 ,3分, 3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重查阅上年度相关资料。 无多学科协作与支持机制～不得分,无 症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论多学科联合查房、病例讨论等原始记录～1 等形式～提供专科诊疗支持。 扣0.5分。 3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上抽查3份运行病历。 不符合要求～每份扣0.5分。 1 人员主持与负责。 3.4.3.4制定医院感染管理相关3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生查阅相关资料～并抽查2名医护医护人员手卫生不符合要求～每人扣0.5规定～对呼吸机相关性肺炎、导规范～有相应的设备,有消毒剂管理的相关规人员。 分,无相应设备～扣0.3分,无消毒剂管所致的血行性感染、留臵导尿定～有医疗废物管理相关规定及措施。 有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂1 所致的泌尿系感染有预防监控方管理规定～扣0.5分,无医疗废物管理案、质量控制指标～并能切实执相关规定及措施～扣0.5分。 行。,3分, 3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相查阅相关资料。 无相关制度及措施～不得分,未进行分 关性血行感染～留臵导尿管相关性感染等相关析、评价～扣0.5分。 1 制度及措施～有对医院感染管理定期分析、评 价。 3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。 抽查上年度5份归档病历。 抗菌药物使用不符合相关规定～每份扣1 0.5分。 3.4.3.5成立质量与安全管理小3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、查阅上年度相关资料。 无质量与安全管理小组～不得分,无工组～定期评价质量～促进持续改工作计划和工作记录。 作职责、工作计划和工作记录～每项扣1 进。,2分, 0.5分。 47 3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标,如:无明确的质量与安全指标～不得分,无 非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸定期检查、分析记录～扣0.5分,未体 机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性现持续改进～扣0.5分。 血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、1 重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者 压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等,～ 定期检查、评估、分析、改进。 ,四,感染性疾病管理(10分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范～健全传染病防治查阅相关资料。 无传染病防治与医院感染管理职能部与医院感染管理组织架构～完善管理制度并组织实施。,1分, 门～不得分,无相关制度、流程、岗位1 职责、诊疗规范～扣0.5分,未开展相 关制度、规范培训～扣0.5分。 3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊3.4.4.2.1根据相关法规要求设臵感染性疾查阅相关资料～并实地考查。 未独立设臵感染性疾病科～不得分,布点设臵符合卫生行政部门规定～成立病科～其建筑规范、医疗设备和设施。 局不合理、三区划分不符合要求～扣1重点传染病防治专家组。,3分, 分,无独立的挂号收费室、候诊区、诊1 室、治疗室、隔离观察室、检验室、放 射检查室、药房,或药柜,、专用卫生 间、处臵室和抢救室～每项扣0.5分。 3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定～查阅相关资料。 科主任不具备副主任医师及以上专业技 并开展岗前培训及考核～成立重点传染病防术职务任职资格～护士长不具备主管护 治专家组。 师及以上专业技术职务任职资格～每人1.5 扣0.5分,未进行岗前培训～不得分, 无考核记录～扣0.3分。未成立专家组～～ 48 扣0.5分。 3.4.4.2.3落实预检分诊制度～实行首诊负实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度～未执行 责制～及时报告疫情。 “首诊负责制”～或报告疫情不及时～不0.5 得分,报告疫情不完整～扣0.3分。 3.4.4.3根据标准预防的原则～采取3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的实地考查～并抽查2名医务人消毒与防护用品不符合标准～不得分,标准防护措施,为医务人员提供符合消毒与防护用品～根据标准预防的原则～采员。 人员防护措施不适宜～每人扣0.5分。 1 国家标准的消毒与防护用品～并按照取标准防护措施。 《医疗废物管理条例》处理废物。 3.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求～实地考查。 无医疗废物,包括污水处理,管理制度,3分, 规范处理医疗废物。 与处理规范～不得分,各类医疗废物、2 污水处理不符合相关规范～每项扣1分。 3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告查阅评审前3年相关资料。 无报告制度～不得分～制度不完善～扣工作～并按照规定进行网络直报。,2分, 1分,无疫情报告部门和专职人员～不 得分,未网络直报～不得分,未落实传2 染病报告责任奖惩制度～扣1分,传染 病漏报、不及时、不完整～每项扣1分。 3.4.4.5定期对工作人员进行传染病3.4.4.5.1定期对全体工作人员进行传染病查阅近1年相关资料。 未定期开展培训～扣0.3分,无演练记0.5 防治知识和技能培训。,1分, 防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。 录～扣0.2分。 3.4.4.5.2开展常见传染病及重大传染病预未开展～不得分。 0.5 防知识的教育和咨询。 ,五,输血管理与持续改进,15分, 评价指标 评价方法 评价细则 分值 3.4.5.1落实《中华人民共和国献血3.4.5.1.1制定临床输血管理相关制度和查阅相关资料～并抽查1名医务无相关制度和实施细则～不得分～内容法》、《医疗机构临床用血管理办法实施细则～内容涵盖本机构输血管理的全过人员。 未涵盖全过程～扣0.2分,对医务人员0.5 ,试行,》和《临床输血技术规范》程。对医务人员进行临床输血相关法律、法 未进行相关培训～不得分,医务人员对等有关法律和规范～制定输血管理制规、规章制度培训。 输血的相关制度不熟悉～扣0.3分。 49 度～并进行培训。 3.4.5.1.2制定本医疗机构临床用血计划查阅评审前1年相关资料。 无用血计划～扣0.2分,无分级管理制,1分, 及临床用血申请分级管理制度,建立临床科度～扣0.2分,未定期进行用血评价及0.5 室和医师临床用血评价和公示制度。 公示～扣0.2分。 3.4.5.2设立输血科～具备为临床提3.4.5.2.1设立独立建制的输血科～人员结实地考查。 无独立建制的输血科～扣0.5分,人员供24小时服务的能力～满足临床需构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要结构、房屋设施和仪器设备不符合规定1 要～无非法自采、自供血液行为。 求。 要求～每项扣0.5分。 ,2分, 3.4.5.2.2具备为临床提供24小时供血服查阅相关资料～并实地考查。 无临床用血储备计划～扣0.2分,未与 务的能力～满足临床工作需要。 指定供血单位签订供血协议～扣0.2分, 无血液库存量管理要求～扣0.2分,无0.5 应急用血的后勤,通信、人员、交通, 保障～扣0.2分。 3.4.5.2.3无非法定渠道用血和自采、自供抽查5份运行或归档输血病历。 有非法定渠道用血或自采、自供血行为～0.5 血的行为。 不得分。 未定期进行培训～不得分,医院未将医3.4.5.3加强临床用血过程管理～严3.4.5.3.1开展对临床医师输血知识的教查阅评审前3年相关资料。 师合理用血的评价结果用于个人业绩考格掌握输血适应症～促进临床安全、育与培训,每年至少一次,～开展临床用血1 核与用血权限的认定～扣0.3分。 合理、科学用血。,4分, 评价。 3.4.5.3.2执行输血前相关检测规定～输血抽查5份运行或归档的输血病未进行血型及感染筛查,肝功能、乙肝 前向患者及其近亲属告知输血的目的和风历。 五项、HCV、HIV、梅毒抗体,的相关检1 险～并签署“输血治疗知情同意书”。 测～每份扣0.3分,未签署“输血治疗 知情同意书”～每份扣0.3分。 3.4.5.3.3制定临床用血前评估和用血后查阅相关资料～并抽查1名医务无输血适应症管理规定～不得分,医院 效果评价制度～严格掌握输血适应症～做到人员。 无输血指征综合评估的指标～扣0.5分, 安全、有效、科学用血。 无用血后效果评价管理要求～扣0.3分,1 医务人员输血适应症掌握不全面～扣0.5 分。 3.4.5.3.4积极开展血液保护相关技术～建查阅相关资料～并实地考查。 无自体输血、围手术期血液保护等输血1 立自体输血、围手术期血液保护等输血技术技术管理制度～不得分,无相关设备～ 50 管理制度～并落实。 扣0.5分,上年度未开展自体输血～扣 0.5分。 3.4.5.4开展血液质量管理监控～制3.4.5.4.1制定血液贮存质量监测规范与查阅相关资料～并实地考查。 无制度～不得分,使用血液存放环境不定并实施控制输血严重危害,输血传信息反馈制度。 符合规定～每项扣0.2分,无冰箱存放染疾病、输血不良反应、输注无效,标识、无冰箱温度、定期消毒、细菌监1 的方案～严格执行输血技术操作规测、血液保存期等监测记录～无血袋、范。,4分, 一次性输血耗材无害化处理记录～每项 扣0.2分。 3.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理查阅相关资料～并现场考核1无制度与流程～不得分,制度与流程不 监控及效果评价的制度与流程。 名医务人员～抽查3份运行或归完善～扣0.5分,医务人员不熟悉相关1 档输血病历。 制度与流程～扣0.5分,输血全过程信 息未记录于病历中～每份扣0.5分。 3.4.5.4.3制定紧急用血预案～并落实。 查阅相关资料～抽查2名相关人无紧急用血的应对预案～不得分,无关 员。 键设备故障的应急措施～扣0.5分,相1 关人员不知晓本部门、本岗位的履职要 求～扣0.5分。 3.4.5.4.4制定控制输血严重危害的方案查阅相关资料～并抽查3份运行无方案～不得分,相关部门未按规定流 与实施情况记录。 或归档输血病历。 程调查输血不良反应并记录～扣0.5分,1 无识别输血不良反应标准和应急措施～ 扣0.5分。 3.4.5.5开展血液全程管理～落实临3.4.5.5.1制定输血申请审核登记和用血查阅评审前1年相关资料。 无相关制度～不得分,用血申请单格式、床用血申请、申请审核制度～履行用报批等级制度～用血申请单格式、书写规范～书写不规范或信息不完整～扣0.2分,血报批手续～执行输血前核对制度～信息记录完整;大量用血报批审核率100%～大量用血未报批审核～扣0.2分,临床0.5 做好血液入库、贮存和发放管理。,2临床单例患者用全血或红细胞超过10U履用全血或红细胞超过10U未履行报批手分, 行报批手续～紧急用血必须履行补办报批手续～扣0.2分。 续。 51 3.4.5.5.2建立输血管理信息系统～做好血查阅相关资料～并实地考查。 无输血管理信息系统或血液库存管理制液入库、贮存和发放管理。 度～不得分,血液的出入库记录完整率 ,100%～扣0.3分,血液有效期内使用 率,100%～扣0.3分,用血的发血单、1 输血记录单格式和书写规范、信息记录 不完整～扣0.3分,血液贮存、运输不 符合国家有关冷链控制的标准和要求～ 扣0.3分。 无制度及流程～不得分,不熟悉核对制3.4.5.5.3制定输血标本采集流程～执行输查阅相关资料～并访谈2名相关0.5 度～每人扣0.3分。 血前核对制度。 人员。 3.4.5.6.1制定输血前检测和输血相容性3.4.5.6落实输血相容性检测的管理查阅相关资料 无检测管理制度～不得分,未规范开展检测管理制度。 制度～做好相容性检测实验质量管输血前检验项目,ABO正反定型、RhD、1 理～确保输血安全。,2分, 交叉配血、输血感染性疾病免疫标志 物,～每项扣0.3分。 3.4.5.6.2做好相容性检测质量管理～开展查阅评审前3年相关资料。 未建立室内质量控制流程～不得分,未室内质量控制～参加输血相容性检测室间质实施～扣0.5分,未参加国家级或省级评。 室间质量评价机构组织的输血前相关血1 液检测室间质量评价～扣0.5分,对于 室内失控项目和室间质量评价不合格的 项目～未采取纠正措施～每项扣0.2分。 ,六,医院感染管理(20分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.6.1建立医院感染管理组织～医3.4.6.1.1依据《医院感染管理办法》建立查阅相关资料。 未设臵独立的医院感染管理部门～不得1 院感染控制活动符合《医院感染管医院感染管理组织～负责医院感染管理工 分,职责不明确～扣0.5分,感染管理部 52 理办法》等规章要求～并与医院功作。 门负责人不具有副高级以上专业技术职能和任务及临床工作相匹配。,3分, 务任职资格～扣0.5分,未定期召开工作 会议～扣0.5分。 3.4.6.1.2制定相应的规章制度及工作流查阅相关资料。 无相关规章制度～或评审前3年内有重大 程～在医疗服务中落实医院感染的预防与控 医院感染责任事件～不得分,未按照制度2 制措施。 和流程落实监督检查并记录～扣1分,无 持续改进措施～扣1分。 3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。,0.5分, 查阅评审前3年相关资料～并未开展全员培训～不得分,不知晓相关知0.5 现场考核2名人员。 识～每人扣0.3分。 3.4.6.3按照《医院感染监测规范》～3.4.6.3.1医院感染专职人员和监测设施配查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定～扣监测重点环节、重点人群与高危险备符合要求～开展目标性监测、全院综合性1分,医院感染监测不符合要求～扣0.52 因素～采用监控指标管理～控制并监测。 分,无监测记录与分析报告～扣0.5分。 降低医院感染风险。,4.5分, 3.4.6.3.2开展重点环节、重点人群与高危查阅相关资料～并实地考查。 未实施对重点环节、重点人群与高危险因 险因素的监测。重点部门,手术室、ICU、 素的监测～不得分,对感染较高风险的科 产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等,室与感染控制情况未进行风险评估～或未 分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手制定针对性的控制措施～扣1分,未制定1.5 术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血主要部位院感预防控制措施并实施～每处 流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防扣0.5分。 控制措施并实施。 3.4.6.3.3制定医院感染暴发报告流程与处查阅相关资料。 无流程与处臵预案～不得分,未按要求上1 臵预案。 报医院感染暴发事件～扣0.5分。 3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》～实施依从性监管与改进活动。,2分, 查阅相关资料～实地考查～并无手卫生知识与技能的培训记录～扣0.5 抽查2名医务人员。 分,手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、 手卫生用品等不符合要求～每项扣0.52 分,洗手方法不正确～每人扣0.5分,院 科两级未对手卫生规范执行情况监督检 查～扣0.5分。 53 3.4.6.5制定多重耐药菌,MDR,医?3.4.6.5.1制定多重耐药菌,MDR,医院查阅评审前3年相关资料～并无规章制度和防控措施～或手卫生、隔离、院感染控制管理的规范与程序～实感染控制管理规范与程序～实施监管与改实地考查。 无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌1 施监管与改进。,3分, 进。 控制措施不合格～不得分,未实施监管或 无改进～扣0.5分。 3.4.6.5.2建立多部门共同参与的多重耐药查阅评审前3年相关资料。 无多部门共同参与的对多种耐药菌管理 菌管理合作机制。 定期联席会制度～不得分,无牵头部门或 分工不明确～扣0.5分,微生物室未定期 为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏1 感性报告～扣0.5分,未定期,至少半年 一次,公布常见分离细菌菌株及其药敏情 况～扣0.5分。 3.4.6.5.3开展预防多重耐药感染措施培查阅评审前3年相关资料。 未开展培训～不得分。 1 训。 3.4.6.6应用感染管理信息与指标～3.4.6.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组查阅相关资料。 无管理组织与制度～不得分。 1 指导临床合理使用抗菌药物。,2分, 织～制定管理制度。 3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制～查阅相关资料～并抽查1名重无监测及预警机制～或无干预措施～不得 各重点部门了解其前五位的医院感染病原点部门,ICU、急诊、呼吸科等,分,医师对科室前五位的感染病原微生物 微生物名称及耐药率。 医师。 及耐药率不知晓～扣0.5分,无临床治疗1 性使用抗菌药物的微生物送检率年度统 计分析～扣0.5分。 3.4.6.7消毒工作符合《医院消毒技3.4.6.7.1根据国家法规～结合医院的具体查阅相关资料～并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度～不得术规范》、《医院消毒供应中心清洗情况～制定全院和不同部门,如重症医学科、分,措施落实不到位～每项扣0.5分,未消毒及灭菌技术操作规范》、《医院手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、向医务人员提供符合国家标准的消毒与1 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房防护用品～扣0.5分。 监测标准》的要求,隔离工作符合等,的消毒与隔离制度～并落实到位。 《医院隔离技术规范》的要求,医3.4.6.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符查阅相关资料～并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产1 务人员能获得并正确使用符合国家合相关要求。 品与消毒剂不符合消毒规范～每项扣0.5 54 标准的消毒与防护用品,重点部门、分。 重点部位的管理符合要求。,3分, 3.4.6.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭查阅近1年相关资料～并实地无操作规范与标准～不得分,无监测原始 菌符合规范与标准的要求～有清洗消毒及灭考查。 记录与监测报告～每项扣0.5分。 1 菌效果监测的原始记录与报告。 3.4.6.8医院感染管理组织监测医3.4.6.8.1建立医院感染监测指标体系～按查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作～不得分,未定期,至少院感染危险因素、医院感染率及其照《医院感染监测规范》,WS/T312-2009,每季度,发布医院感染监测信息～扣0.5变化趋势,根据医院感染风险、医开展监测工作并记录～医院感染管理组织定分,未提出改进建议～扣0.5分。 1 院感染发病率和,或,患病率及其期,至少每季度,对监测信息进行分析讨 变化趋势改进诊疗流程,定期通报论～对医院感染风险、医院感染率及其变 医院感染监测结果。,2分, 化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 3.4.6.8.2按照要求上报医院感染监测信查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息～不得1 息。 分。 五、病历,案,质量管理,15分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求～设臵病案科,室,～查阅本年度人事档案及相关资未设臵病案科,室,～不得分,无具备专配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作～配备相应的设施、设备与料～并实地考查。 门资质的人员负责病案质量管理与持续2 人员梯队。,2分, 改进工作～不得分,未配备相应的设施、 设备～扣1分。 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者3.5.2按规定保存病历资料～保证实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息～扣0.5分, 姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊1 可获得性。,4分, 急诊留观患者未建立病历～扣0.5分。 留观患者建立病历。 55 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统～内无姓名索引系统～扣1分,系统不完善～ 容至少包括姓名、性别、出生日期,或年扣0.5分,病案号不唯一～扣1分。 2 龄,、身份证号。每位患者有唯一识别病案 资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后～住院病历3个工作日查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点～ 内归档率?90,～有未归档病历追踪记录。 扣0.5分,无未归档病历追踪记录～扣1 0.5分。 3.5.3建立病历书写质量的评估机3.5.3.1制定病历书写质控管理目标,新员查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历～不得分,各项指标～每低于制～定期提供质量评估报告。,6分, 工岗前病历书写培训覆盖100%～考核合格率标准5个百分点～扣0.5分。 2 100%,住院医师病历检查覆盖率100%,无丙 级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记查阅近1年相关资料。 无制度～不得分,无检查记录～扣0.5分。 1 录。 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织～主查阅本年度人事档案及相关资无病历质量控制与评价组织～不得分,管 管病案质控管理人员具备主治医师以上专料。 理人员资质不符合要求～扣0.5分。 1 业技术职务任职资格且有5年以上管理住院 病人临床工作经历。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措查阅评审前3年相关资料。 主管部门未定期督导检查～扣1分,未定 施。 期对病历质量总结、分析、评价～提出整2 改措施～扣1分. 3.5.4采用国际疾病分类与代码3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。 查阅本年度人事档案及相关资人员资质不符合要求～不得分。 0.5 ,ICD-10,、中医病证分类与代码料。 ,TCD,与手术操作分类3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病查阅相关资料～实地考查～并考无信息系统支持疾病分类～扣0.5分,未,ICD-9-CM-3,对出院病案进行分证分类与代码与手术操作分类对出院病案核1名编码人员编码准确情况。 按标准进行分类编码～扣0.5分,编码不1.5 类编码～建立科学的病案库管理体进行分类编码～提高编码质量。 准确～扣1分。 56 系～包括病案编号及示踪系统～出3.5.4.3建立出院病案信息的查询系统。 实地考查～并抽查近1年3份归无出院病案信息查询系统～不得分,病案院病案信息的查询系统。,3分, 档病历。 首页资料信息未全部录入查询系统～每少1 一项扣0.1分。 57 第四章 药事管理,30分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1加强药剂管理～有效控制药品4.1.1有药品采购供应管理制度与流程～有固定查阅相关资料,如供应商资质无药品采购供应管理制度与流程或供应商 质量～保证用药安全。,9分, 的供应商～供药渠道～由药学部门统一采购供档案、药品入库清单等,。 资质不全～不得分,无固定的供应商～或应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”未由药学部门统一采购供应～扣0.5分,1 中的药品有适宜的储备～每年增减调整药品率药品储备不符合要求～扣0.5分。 ?5%。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程,有查阅相关资料～并实地考查。 无药品效期管理相关制度与处理流程～扣高危药品目录～各环节贮存的高危药品设臵有 1分,记录不完整～扣0.5分,无高危药统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似品目录～扣1分,无统一警示标志～扣0.52 的药品分开放臵～并作明确标示。 分,药品名称、外观或外包装相似的药品 未分开放臵或未作明确标示～扣0.5分。 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,无管理制度～不得分,制度不完善～每项制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、扣0.2分,安全设施不到位～每处扣0.22 医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度～分,“麻、精”药品未实行三级管理和“五安全设施到位。 专”管理～扣1分。 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室,车,、手查阅相关资料～并抽查3个科无制度和流程～不得分,未落实～每科扣术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使室,含急诊科、手术室,。 1分。 2 用的制度与领用、补充流程～并落实。 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相查阅上年度相关资料。 无退药相关规定～不得分,退药无记录～关规定～对退药进行有效管理～确保质量并有扣0.5分。 1 记录。 58 4.1.6建立完善的药品信息管理系统～有适宜的实地考查。 无监控系统～不得分,未联网运行～扣0.5 合理用药监控系统～与医院整体信息系统联网分,不能提供合理用药监控信息服务～扣1 运行～能为处方审核提供技术支持。 0.5分。 4.2执行《处方管理办法》～开展4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案～医查阅相关资料～并抽查上年度未分别在医疗管理、药学部门留样备案～处方点评～促进合理用药。,7分, 师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一处方10张。 不得分,医师在处方和用药医嘱中的签字1 致。 或签章与留样不一致～每张扣0.2分。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处抽查近1年50张西药处方,含不符合要求～每张处方扣0.2分～每份病 方～药品品规与“医院基本用药供应目录”一麻、精药品处方20张,～并历扣0.2分。 致。处方书写规范完整～开具处方全部使用规抽查3份使用麻醉药的门诊4 定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品病历。 名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、 精神等特殊药品开具符合规定。 4.2.3按照《医院处方点评管理规范,试行,》查阅上年度相关资料。 无制度～不得分,组织不健全、责任不明 的要求制定医院处方点评制度～组织健全～责确～扣0.5分,无处方点评实施细则和执 任明确～有处方点评实施细则和执行记录。定行记录～扣0.5分,未定期进行点评或未2 期对西药处方和病历进行点评～发布结果～对发布结果～扣0.5分,未对不合理处方进 不合理处方进行干预。 行干预～扣0.5分。 4.3按照《抗菌药物临床应用指导?4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组～查阅相关资料。 组织不健全～人员结构不合理、职责不明原则》等要求～合理使用药品～并人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗确～不得分,未开展培训和考核～不得分。 3 有监督机制。,10分, 菌药物合理应用培训及考核。 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况未纳入考核指标～不得分。 1 纳入医疗质量管理考核指标。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施查阅相关资料～并抽查20张无相关制度～不得分,制度不完善～扣0.5 细则、抗菌药物分级管理制度～并检查落实情抗菌药物处方。 分,不符合要求～每张处方扣0.2分。 1 况。 59 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率?20%～住院患查阅上年度相关资料。 每超过5个百分点～每项指标扣0.5分。 者抗菌药物使用率?60%～?类切口,手术时间3 ?2小时,预防性抗菌药物使用率?30%。 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管查阅相关资料。 无抗菌药物采购目录或目录未备案～或无 理部门备案～药学部门按照目录进行采购。有目录外抗菌药物临时采购相关制度与程2 特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗序～不得分,未按照目录进行采购～每种 菌药物～可以启动临时采购程序。 扣0.5分。 4.4有药物安全性监测管理制度～4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告查阅相关资料～并抽查3份病无药品不良反应与药害事件监测报告管理按照规定报告药物不良反应。,4管理的制度与程序～按照规定报告药物不良反历。 的制度与程序～或无不良反应报告记录～分, 应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处不得分,未按照规定上报不良反应～每例3 理程序。 扣1分,无药害事件调查、处理程序～扣 1分。 4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突查阅相关资料。 无应急预案或救治药品目录或保障方案～ 发事件医疗救治药品目录～有针对重大突发事不得分。 1 件大规模调集应急药品的保障方案。 第五章 护理质量管理,30分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1护理管理组织体系健全～实施5.1.1有在院长,或副院长,领导下的护理组查阅相关资料。 管理体系不健全～扣1分,未按照标准配护理人员分级管理～明确岗位职责织管理体系～对护理工作实施目标管理。各层臵各层次护理管理岗位和人员～岗位职责2 及工作规范～落实责任制护理措施。 次护理管理岗位职责明确并实行考核。 不明确～扣1分,未对各层次护理管理者 进行考核～扣0.5分。 ,5分, 5.1.2逐步建立护理垂直管理体系～有相关工查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方1 作方案。 案～不得分。 60 5.1.3实施护理人员分级管理～制定并落实分查阅相关资料～并现场考核2未实施分级管理或无岗位职责～不得分; 2 级护理岗位职责～护理人员知晓本岗位的职责名护士。 护士不知晓本岗位职责～每人扣0.5分。 要求。 5.2护理人力资源配备与医院的功5.2.1有护理单元护理人员的配臵依据和原查阅相关资料～并实地考查。 无配臵原则～或每位护理人员平均负责病能和任务一致～有护理单元护理人则～依据护理人员能力、专业特点～合理配臵人数,8人～不得分,护理人员能力与病2 员的配臵原则～有紧急状态下调配护理人力资源～体现护理人员能力与病人危重人危重程度不相符～扣1分。 程度相符的原则。 护理人力资源的预案。,5分, 5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源1 调配的规定～有执行方案。 调配的规定～或无执行方案～不得分。 5.2.3对护理人力资源实行人力调配～有为实查阅上年度相关资料。 无人员储备～扣1分;无实施方案～扣1 行弹性护理人力资源调配的人员储备～有保障分;统一调配不到位～扣1分。 2 实施弹性人力资源调配的实施方案～落实到 位。 5.3根据分级护理的原则和要求实5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度～护查阅相关资料～并考核2名护无分级护理制度,不得分,不掌握分级护4 施护理措施～有护理质量评价标准～理人员掌握分级护理的内容。 士。 理内容～每人扣1分. 并定期评估。,7分, 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查查阅近1年相关资料～并实地未进行定期检查或无记录～不得分,记录2 并有记录。 考查。 不全面～扣1分。 5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期未定期检查、评价、分析记录～不得分, 检查、评价、分析～对存在的问题及时反馈～少于每月1次～扣0.5分。 1 并提出整改建议。 5.4实行责任制整体护理～为患者?5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实查阅相关资料～并抽查2项措无规划目标及实施方案～或无保障制度和 2 提供连续、全程的基础护理和专业施方案～有推进开展优质护理服务的保障制度施的落实情况。 措施及考评激励机制～不得分,措施未落技术服务～优质护理服务落实到位。和措施及考评激励机制。 实～每项扣1分。 1 5.4.2优质护理服务病房覆盖率?50%。 查阅相关材料～并实地考查。 ,50%～不得分。 61 ,9分, 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作查阅相关资料～并现场考核3无实施方案～不得分,护理人员未掌握相 模式～制定实施方案～体现护理人员工作中的名护士。 关的知识～未结合患者实际情况实施护3 责任制～护理人员掌握相关的知识～并结合患理～每人扣1分。 者实际情况实施护理。 5.4.4有危重患者护理常规～护理措施到位～查阅相关资料～并查看1名危无常规,不得分,护理措施不到位、记录1 安全措施有效～记录规范。 重患者护理情况。 不完整～扣0.5分。 5.4.5护士掌握基本护理技术,如静脉输液、现场考核2名护士。 不符合要求～每人扣1分。 2 口腔护理、测量血压、吸氧等,。 5.5有手术室、消毒供应中心,室,5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及查阅相关资料～并现场考查。 无制度、岗位职责及操作常规～不得分, 1 护理质量管理标准与监测措施。,4操作常规～有考核及记录。 未进行考核～扣0.5分,记录不完整～扣 分, 0.5分。 5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3?1。 查阅本年度人事档案。 手术室护士与手术间之比未达到3?1～不1 得分。 5.5.3消毒供应中心,室,建立完善的规章制查阅相关资料。 无相关制度不得分,不符合追溯要求～扣 度、工作职责、工作流程～有护理质量管理与0.5分。 1 监测的有关规定及措施～质量控制过程的记录 符合追溯要求。 5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果查阅近1年相关资料。 无记录～不得分,记录不完整～扣0.5分。 1 的记录。 62 第六章 医院管理,30分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1依法开展执业活动。 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》～查阅相关资料～并实地考查。 未取得《医疗机构执业许可证》～或医院,5分, 按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业～改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位～ 按照规定申请医疗机构年度校验。 未能及时完成变更登记～或实际提供服务1 的诊疗项目与登记的内容不一致～或未经 年度校验～不得分。 未根据《医疗机构执业许可证》登记范围?6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、查阅相关资料。 开展诊疗活动～或开展的诊疗活动不符合诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 国家相关法律法规及规范要求～或无医疗 2 技术准入及监督管理的相关制度～或评审 周期发生群体性、组织性违规违纪事件或 一级主责以上医疗事故～不得分。 ?6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为查阅本年度人事档案及相关证未制定卫生技术人员执业资格审核与执 患者提供诊疗服务～不超范围执业。 明材料～抽查5名专业技术人业准入相关规定～或发现违规执业、超范 员资料进行现场核准。 围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动～2 不得分;卫生技术人员执业资格管理资料 不完整～扣1分,实习生、研究生、进修 生执业管理资料不完整～扣1分。 6.2加强医院信息化建设～满足医院6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总查阅评审前3年相关资料～抽未制定规划和年度工作计划～不得分,措管理、临床医疗和服务需要。,5分, 体目标～并制定长期规划和年度工作计划。 查计划中2项措施的落实情施未落实～每项扣0.5分。 1 况。 6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领查阅相关资料。 未成立领导小组～扣0.3分,领导小组未 导小组～有负责信息管理的专职机构～建立定期召开信息化建设会议～扣0.3分,无1 各部门间的组织协调机制～有与信息化建设信息管理专职机构或专人负责～扣0.3分, 63 配套的相关管理制度。 未制定相关管理制度～扣0.3分,未建立 协调机制～扣0.3分。 6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规实地考查。 信息化建设不符合标准和规范～扣1分,范～有医院管理信息系统,HMIS,和医院资 无医院管理信息系统、或无医院资源管理源管理信息系统,HRP,以及相关子系统,如信息系统以及相关子系统、或无临床信息办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等,系统,CIS,～扣0.5分,未建立基于电2 为医院管理提供全面支撑～满足医院管理需子病历,EMR,的医院信息平台～扣1分,求。有临床信息系统,CIS,～建立基于电子未实现会计电算化～扣0.5分。 病历,EMR,的医院信息平台。按要求使用相 关财务软件～实现会计电算化。 6.2.4实施国家信息安全等级保护制度～实查阅相关资料～并实地考查。 未制定信息系统安全措施和应急处理预行信息系统操作权限分级管理～保障网络信案～扣0.3分,未实行权限分级管理～扣息安全～保护患者隐私。加强信息系统运行0.3分,无安全监管记录～扣0.3分,国1 维护。 家信息安全等级保护制度措施未落实～扣 0.3分,无信息系统运行维护相关记录～ 扣0.3分。 6.3加强财务与价格管理～规范医院6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序～查阅相关资料。 未建立决策机制和程序～不得分,未制定 经济运行。,7分, 实行重大经济事项集体决策制度和责任追究集体决策制度和责任追究制度～扣1分。 2 制度。 6.3.2实行成本核算～降低运行成本。 查阅上年度相关资料。 未制定成本核算制度、实施方案和流程～ 不得分,未设臵专职成本核算员～扣0.31 分,未建立科室成本核算～扣0.3分。 6.3.3全面落实价格公示制度～提高收费透查阅相关资料～并实地考查。 未建立价格公示制度～扣1分,价格公示明度～完善医药收费复核制度。 未及时更新～扣0.5分,未建立医院内部 医药价格监管规范～扣0.5分,无价格监1.5 管自查记录～扣0.5分,无收费投诉记录～ 扣0.5分。 64 6.3.4执行《中华人民共和国政府采购法》、查阅上年度相关资料～抽查药未制定药品及高值耗材采购制度和流程～《中华人民共和国招投标法》及政府采购相品和高值耗材招标采购的审批不得分,审批程序不规范～每种扣0.5分,1 关规定～执行药品、高值耗材集中采购制度资料。 无主管部门对招标采购进行全程管理～扣和相关价格政策。 0.5分。 6.3.5按照《中华人民共和国预算法》和财查阅上年度相关资料。 无医院预算管理制度～不得分,无预算制政部门、主管部门关于预算管理的有关规定～度执行情况监管记录～扣0.3分,无预算1 科学合理编制预算～严格执行预算～加强预执行情况分析报告～扣0.3分。 算管理、监督和绩效考评。 6.3.6 医院制定财务人员培养计划～按照规查阅相关资料。 无财务人员培养计划～不得分,未按照规定设立总会计师。 定设立总会计师～扣0.3分。 0.5 6.4成立医学装备管理部门～建立并6.4.1成立医学装备管理部门～制定人员岗查阅相关资料～抽查2份评审未成立医学装备管理部门～扣1分,未制 完善医学装备管理制度。,7分, 位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、周期内50万元以上大型设备定相关工作制度与岗位职责～扣0.5分,保养、维修、资产处臵制度与措施。 购臵计划、论证和审批程序的无管理部门会议记录～扣0.5分,抽查设2 相关资料,抽查2个重点科室备相关资料不符合要求～每项扣0.5分。 重点设备的保养维修记录。 6.4.2按照《大型医用设备配臵与使用管理查阅相关资料～抽查2种大型未制定医学装备购臵论证相关制度与决办法》～加强大型医用设备配臵管理～优先设备,CT、MRI、X光机、超声策程序～扣0.5分,未建立医学装备档案配臵功能适用、技术适宜的医疗设备,建立诊断仪等,的设备档案、装备管理制度与完整的档案资料～扣0.5分,1 大型设备使用人员持证上岗制度。 许可证和使用人员资质的相关无大型设备单机成本核算资料～扣0.5分, 资料。 使用人员资质不符合要求～扣0.3分。 6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制查阅相关资料。 未制定保障设备的管理制度与规范～不得度与规范～建立全院应急调配机制。 分,主管部门未对医学装备实行统一的保1 障管理～扣0.5分,未建立全院应急调配 机制～扣0.5分。 65 ?6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终实地考查。 急救、生命支持系统仪器设备未保持在待保持在待用状态。 用状态～或无急救、生命支持类装备监管2 记录～不得分。 6.4.5加强医用高值耗材,包括植入类耗材,查阅评审前3年相关资料。 未制定管理制度与程序～扣0.5分,无采和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记购记录、使用记录、监督检查记录～扣0.5录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、分,未制定相关不良事件监测与报告制度1 不良事件监测与报告的管理。 与程序～扣0.5分,无监管情况与不良事 件的分析报告～扣0.5分。 6.5实行院务公开～积极开展医院社6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项查阅评审前3年相关资料。 “三重一大”事项未经集体讨论、集体决 会评价。,6分, 目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、策～不得分,未按管理权限和规定报批与2 集体决策并按管理权限和规定报批与公示～公示～不得分。 由职工监督。 6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理查阅上年度相关资料～并实地未制定医院信息公开工作制度与程序～扣办法,试行,》规定～医院向社会及患者公考查。 0.5分,无院务公开领导小组会议记录～1 开信息。 扣0.5分,未公开信息～扣0.5分。 6.5.3按照国家有关规定～在医院内部开展院查阅上年度相关资料～并实地未开展院务公开工作～不得分,院务公开务公开工作。 考查。 内容不符合要求～扣0.5分,无院务公开1 投诉信箱～扣0.5分。 6.5.4动员广大职工充分行使民主权力～积极查阅上年度相关资料。 无职工参与院务公开～不得分,无院务公参与院务公开。 开的相关记录～扣0.5分,无职代会民主1 评议领导的资料～扣0.5分。 6.5.5按照患者就医服务流程～制定医院社查阅评审前3年相关资料。 未制定患者满意度期测评指标体系～或未会满意度测评指标体系～实施社会评价活动。 开展患者满意度测评～不得分,未定期开 展,至少每年一次,～扣0.5分,未对社1 会评价活动结果进行分析和反馈～或无改 进措施～扣0.5分。 66