严重肺挫伤的护理

严重肺挫伤的护理 严重肺挫伤的护理 柳2006年第12卷第5期辫髑糕 严重肺挫伤的护理 马翠英 【关键词】肺挫伤;气管插管;呼吸机通气;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1009—9689(2006)05—0433—02 肺挫伤在高速车祸,严重钝器伤,高处坠落等引起的多发 性创伤中较为常见,若早期处理不当,可导致严重后果.我院 1995,2005年收治严重肺挫伤96例,肺挫伤范围均在2O 以上.符合重度肺挫伤的_l?.早期采用综合治疗及精心 护理,取得了较好的效果,现报道如下. 1资料与 1.1临床资料全组96例肺挫伤患者中,男82例,女14 例;年龄21,67岁,平均49.2岁;车祸伤72例,石块压伤9 例.摔伤6例,砸伤4例,坠落伤5例;症状以胸痛,胸闷,气 短,痰中带血为主.创伤严重度评分(1SS)21,32,平均 (24.9?7.8),均予血气,胸部X线,B超检查及胸部CT 平扫;96例患者均有多发性肋骨骨折(其中连枷胸41例),单 侧肺挫伤78例,双侧肺挫伤l8例;伴有血气胸33例,创伤性 窒息5例,心脏挫伤2例,并发其他部位或脏器损伤者23例, 伴有休克19例. 1.2治疗方法所有患者在诊断明确后予以防治休克,维持 循环,早期使用激素,抗生索,有效镇痛,充分供氧,纠正低氧 血症并及时处理并发损伤等对症治疗;22例行胸腔闭式引流 术,其中双侧胸腔闭式引流术9例;经胸手术14例,经腹手术 12例.四肢骨折手术13例.其中45例因顽固性低氧血症32 例经气管插管,13例气管切开行呼吸机通气治疗,采用容量 控制通气(VCV),通气模式应用同步间歇指令通气(SIMV) +呼吸末正压通气(PEEP).并发连枷胸患者,用克氏针,小 钢板等行肋骨内固定14例,低张弹力胸带及纱布垫包扎胸壁 27例根据血气指标及时调整呼吸机各参数,隔日复查胸 片;同时充分镇静,适当使用肌松荆,保持通气合拍. 2结果 本组患者治疗中发生肺炎5例,急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)4例.治愈94例,治愈率为97.92;2例死亡,死亡 率为2.08oA.死亡原因为ARDS后继发多脏器功能衰竭. 3护理 随着科技和交通事业的发展,多数肺挫伤患者所遭受的 暴力十分强大.在引起肺挫伤的同时,常引起多根肋骨骨折 (或连枷胸)及其它合并伤,因此肺挫伤后继发性肺损伤甚至 ARDS的发生是一个复杂的病理过程,对肺挫伤应采取早期 有效的综合护理.才能避免并发症的发生. 3.1呼吸道的管理 3.1.1充分供氧,纠正低氧血症严重肺挫伤后易出现顽固 性低氧血症,早期予鼻导管或面罩给氧,确保足够氧浓度 (40,6O),吸氧2,4h后若缺氧症状无明显缓解, PaO2/FiOz--~2o0,即使有血气胸也应在胸腔闭式引流下行呼 作者单位:215004苏州大学附属第二医院胸心外科 作者简介:马翠英,女,].970年出生,大专,主管护师 吸机通气治疗.使用呼吸机过程中.应保持呼吸道通畅.持续 动态检测SpO,密切观察患者的口唇,甲床,皮肤颜色的变 化,及时了解末梢循环缺氧改善情况,定时做血气分析(我们 常规采用足背动脉穿刺,不易致深静脉血栓,而且浅,方便 操作),根据观察结果随时调整呼吸机参数,并做好记录,防止 通气不足或过度通气. 3.1.2气管导管的护理观察经1:3腔气管插管.固定性较 差.应采用切实有效的固定,选用粘性和韧性较好的(3M绸 质)胶布交叉固定并每天更换,外加一条布带用"双8字结"套 在气管插管上,再固定在患者的头部可增加自行拔管的难度, 每班测量气管导管插入的长度,并准确记录.做好交班.定时 听诊两肺呼吸音.以判断插管是否移位;给患者翻身移动时要 防止呼吸机管路牵拉脱管 3.1.3气囊的护理气囊充气应合适,充气压力过高,可阻 断局部粘膜的血液供应.导致粘膜坏死,气管狭窄,变形,甚至 发生气管食道瘘等并发症.充气不足,易使导管插入过深或 过浅,造成脱出或单侧肺通气.特别在使用肌松剂及镇静剂 时,千万要重视气囊的充气度,以免气管插管滑出,气囊充气 时,一般注入气体5,8mI,每4,6h放松气囊1次.每次5, 10rain,并做好记录,口腔至气管插管的气囊处常有痰液积 聚.放气前要吸净,以免流入气道,放气后在保证SpO稳定 的情况下,应再次吸痰,防止气囊上分泌物吹入气道.本组中 32例患者经气管插管,13例气管切开行呼吸机通气治疗,在 呼吸机通气48,72h后低氧血症均得到明显改善. 3.2维持循环的稳定肺挫伤往往合并多发伤.合并伤常常 增加了严重肺挫伤处理上的复杂性,有时也是ARDS发生的 诱因,应该及时正确处理.持续监测血压,脉搏,呼吸及每小 时尿量的变化.在肺挫伤合并多发伤.尤其是存在休克的患 者,在纠正容量不足的同时,我们体会到一定要注意挫伤肺保 护问题,应该积极使用血管活性药物如多巴胺,参与维持血 压,在维持血压低水平稳定的前提下,控制单位时间内的扩容 速度,尽量限制晶体液以适当补充胶体为主,因为肺挫伤时肺 组织充血水肿,血管通透性增加,如输人大量晶体可使肺血浆 胶体渗透压下降,造成肺间质水肿,易诱发ARDS.造成肺挫 伤的难治性.本组96例患者中有2例同时合并肝,脾损伤行 急症手术,术中短时间过快补充血容量导致急性肺水肿,虽经 及时采取相应有效措施后患者痊愈,但这对于我们仍是一个 教训. 3.3疼痛的护理肺挫伤的患者.往往呼吸道内分泌物较 多,且易被块状血痰阻塞,加重缺氧症状,而多根肋骨骨折引 起的剧烈疼痛严重抑制了有效咳嗽和呼吸运动,是引起肺部 并发症如肺部感染,肺不张,甚至ARDS的重要因素,有效的 缓解疼痛是早期处理严重肺挫伤的有效措施之一_2].我们采 ?433? MODERNNURSlNG2006.Vo1,12,No.5 经闭孔尿道中段吊带悬吊术治疗女性压力性尿失禁 的护理 李莹胡丹杨荆艳 【摘要】目的了解经闭孔吊带尿道悬呆术(TOT)治疗女性压力性尿失禁的护理方法 方法对1O例女性压力性尿失禁病人行经闭孔吊带尿道悬吊术治疗.结果1O例病人TOT手术顺 利,术后恢复良好.结论TOT手术安全易行,手术时间短.创伤小.病人术后恢复快.细致周到的护 理有利于解除病人的疑虑和促进术后的恢复. 【关键词】压力性尿失禁;经闭孔吊带尿道悬吊书;护理 中国分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1009—9689(2006)05—0434—02 压力性尿失禁是成年女性的一种常见病,治疗方法很多, 无张力吊带尿道悬吊术(TVT),阴道内尿道成形悬吊术 (IVS),经闭孔吊带尿道悬吊术(SPARC)等多种术式l-,膀 胱穿孔是多种手术中最常见的并发症之一经闭孔吊带尿道 悬吊术(trans—obturatortapeslingoperation,TOT)是最新 报道可降低膀胱穿孔的有效术式[4].我院于2005年1月开 始采用TOT手术治疗女性压力性尿失禁1O例,现将其护理 报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料1O例病人,年龄45,58岁,平均48.4岁. l临床表现为用力,咳嗽等腹压增加时尿液不自主流出病史 4个月,15年.经详细的尿动力学检查证实为压力性尿失 禁腹压漏尿点压(abdominalleak—pointpressure.ALIP) 测定.按照Mcguire方法分型]:AL1P>9.81kPa(I型)2 例,AILP6.38,9.8lkPa(1I型)3例,AILP<6.38kPa(? 型)5例. 作者单位:430022武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院 泌尿外科 作者简介:李莹,女,1972年出生,本科,护师. 用镇痛泵,经静脉持续泵人曲马多,维持72,96h,既能有效 镇痛,帮助患者咳嗽排痰,又不影响患者的循环功能和病情观 察,克服了使用吗啡等镇痛药对血压,瞳孔的影响.治疗肺挫 伤合并连枷胸,恢复胸壁稳定性也是非常必要的.本组患者 经胸手术的同时,用克氏针,小钢板等行肋骨内固定14例,明 显缩短了术后康复;对合并其它部位损伤,非经胸手术者,我 们应用低张弹力胸带+纱布垫包扎固定,该方法损伤小,操作 简单,使用方便,对胸壁也起到一定固定作用,避免了手术本 身增加损伤,加重挫伤肺的病理生理改变的可能.本组仅发 生肺炎5例,与充分镇痛,有效咳嗽排痰和固定密切相关. 3.4并发症的观察严重肺挫伤患者除了早期强有力的抗 炎治疗,我们积极主张早期,大剂量,短疗程激素治疗.已有 的研究表明[3-43,肺挫伤后继发性肺损伤的发生机制与炎性 细胞因子的作用有关.针对肺挫伤后的病理生理学变化,我 们常规使用地塞米松20~40mg2次/d,连续使用3,5d,同 时使用胃黏膜保护剂,有效的降低肺挫伤后异常升高的炎性 细胞因子,减轻了肺挫伤后继发性肺损伤[5].使用激素过程 中,观察患者有无牙龈出血,黑便等情况,注意观察是否发生 ?434? 1.2方法 1.2.1AILP测定法病人术前无菌条件下经尿道口插入 F双腔测压管,测定剩余尿量;用生理盐水充盈膀胱,速度为 60ml/min.其间观察膀胱顺应性及逼尿肌收缩情况,膀胱容 量至200ml时令病人直立,作屏气动作,增加腹压,至尿道口 有尿漏出,记录此时腹压(实际上也是膀胱内压),重复2,3 次,得出平均ALLP值;如果增加腹压无漏尿出现,可将测压 管取出,令病人屏气,观察有无漏尿现象,记录此时腹压作为 AILP的参考. 1.2.2手术方法患者取截石位在连续硬膜外麻醉下手术. 阴道切口在阴道前壁尿道外口下方1.5cm处,纵长2cm,向 尿道两侧稍作分离.皮肤切口在两侧大阴唇外侧平阴蒂水平 处,即耻骨降支外侧缘,大腿长收肌肌腱耻骨附着点下方相当 于闭孔内角处两侧各作1个0.5em长小切口.将穿刺针 由皮肤切口穿人,穿透闭孔膜和闭孑L肌,穿透时有"落空感", 然后立即旋转导针手柄,让导针紧贴耻骨支后穿向阴道切口, 以手指尖接应针头引导其从阴道切口处穿出,连接和引导吊 带经皮肤切口拉出.吊带应定位干尿道中段下方,并保持无 张力.方法是在吊带和尿道问置1把大弯钳,使其间距约 5mm.吊带毋需缝合和固定,近期靠吊带与组织间的摩擦 应激性溃疡;大剂量的抗生素使用也易继发霉菌感染,注意观 察患者的口腔黏膜有无白斑,禁食患者应做好口腔护理,能进 食者嘱其适当吃点生大蒜,用茶叶水嗽口,能有效预防霉菌感 染. 参考文献 1AllenGS.Pulmonarycontusion:acollectivereview[J].AmSurg, 1996,62(11):895—900. 2KarmakarMK,AnthonyMH.AcutePainManagementofPa— tientswithMultipleFracturedRibs[J].Trauma.2003,54(3): 615—625. 3陈勇兵,陈如坤,蔡巍巍.肺挫伤患者炎性细胞因子自细胞介紊5, 白细胞介索8的变化及临床意义[J].江苏医药,2002,28(9); 685—686. 4朱孝中,陈勇兵,钱永跃.肺挫伤患者炎性细胞因子TNF,II一6的 动态变化及其临床意义EJ3.实用临床医药杂志,2003,7(3):249— 251. 5陈勇兵,顾泗荣,杨辰.大剂量地塞米松治疗肺挫伤的研究EJ3.中 华实验外科杂志1999,16(1):7O一71. (收稿日期;2005—10—09)