[doc格式] 间断性心前区闷痛3个月

[doc格式] 间断性心前区闷痛3个月 间断性心前区闷痛3个月 黄丽红 130031长春市中日联谊医院 病历简介 ,64岁,3个月前因劳累 患者,男 后出现心前区闷痛,疼痛无放射,持 续时间约5分钟,无大汗,休息后疼 痛消失,未介意.此后每于劳累后即 出现上述症状,每月发作5,7次,每 次持续时间均为3,5分钟,休息或含 服硝酸甘油后症状缓解,发病至今近3 含月,没有经过系统检查和治疗.因 在近i周内病情加重,每天发作3,5 次,甚至休息时亦发作,含服硝酸甘 油后心前区疼痛减轻,自发病后,无 心悸,气短和恶心,呕吐;无尿少及 双下肢浮肿;无咳嗽,咳痰和胸痛. 为求进一步诊治而入院治疗. 既往史:身体健康,无高血压, 糖尿病病史.体格检查:T36.8?,P70 次/分,R18次/分,BPi30/80衄Hg 体态微胖,活动自如,全身皮肤未见 黄染,浅表淋巴结未见肿大,胸部外 形正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿 哆音;心率64次/分,律整,心音低 钝,A>P,心脏各瓣膜听诊区未闻及 杂音.其余(一). 辅助检查结果:TC5.7mlnoI/L, LDL-C4.3mmol/L,HDL-C1.2mlnol/L, TG2.3mlnoI/L,空腹血糖5.5mlnoI/L,心 电图示V2,V5sT段下移0.10,0.2mV. 第一次查房 经治医师报告完整病历,初步 诊断:冠心病,心绞痛,心功能I级. , 间断性心前区闷痛3个月 并提议对该患者行心脏彩超检查. 主治医师本病例主要特点表现 在:?反复性心前区闷痛为主;?发 病前有劳累诱发因素;?疼痛持续时 间在3,5分钟,且休息或含服硝酸甘 油后症状缓解;近l周内发作频率和 诱因发生改变.结合血脂和心电图检 查结果,基本同意初步诊断为:冠心 病,心绞痛,心功能I级.为进一步 明确病情,应该补充做血心肌三酶和 肌钙蛋白. 心脏彩超暂不用做.因患者无心 悸,气短和呼吸困难;无尿少及双下 肢浮肿;无咳嗽,咳痰,查体心脏未 闻及杂音,双下肢亦无浮肿.考虑患 者可能无心脏瓣膜病,心功能尚可, 这样可以减轻病人的负担. 第二次查房 经治医师汇报血心肌坏死标记 物检查结果:血肌钙蛋白阴性;血心 肌三酶:肌酸激酶(CK)1801U/L,天门 冬氨酸氨基转移酶(AST)351U/L,乳酸 脱氢酶(LDH)1681U/L,肌酸激酶同工酶 (CK-~3)20.81U/L. 主治医师通过血心肌坏死标记 物检查结果,我们一方面可以得出明 确诊断,另一方面还可以比较准确地 了解到病人的整体病情状态.病人目 前是:?冠状动脉性心脏病;?不稳 定型心绞痛;?心功能I级. 主任医师冠状动脉性心脏病, 主要的诊断依据是根据年龄,血脂和 心电图改变.此次发作频率和诱因发 生改变,故考虑为不稳定型心绞痛, 且血心肌坏死标记物检查结果在正常 范围内,目前基本可除外急性心肌梗 死,但是亦应注意预防. 由于不稳定型心绞痛病情发展常 难以预料,应密切注意病情变化,不 稳定型心绞痛病人的严重程度不同, 其处理和预后也有很大差别.在临床 分为低危组,中危组和高危组.低危 组:新发的或原有劳累性心绞痛恶化 加重,发作时ST段下移?l咖,持续 时间<20分钟;中危组:就诊前1个 月(但48小时内未发作)发作1次或数 次,静息心绞痛及梗死后心绞痛,发 作时ST段下移>l咖,持续时间<20 分钟;高危组:就诊前48小时内反复 发作,静息心绞痛sT段下移>l咖, 持续时间>20分钟.本病人属于高危 组,所以立即收患者住院. 一 般处理:卧床休息l,3天,床 边24小时心电监测.如有呼吸困难, 发绀,立即给予吸氧,剧烈疼痛不缓 解者可皮下注射吗啡5,l0mg.持续 不缓解应重复检测心肌坏死标记物. B受体阻滞剂是不稳定型心绞痛 患者改善心肌缺血的最主要药物,应 逐步增加到最大耐受剂量.当不能耐 受B受体阻滞剂或疗效不满意时,可 换用钙拮抗剂,长效硝酸酯类.当单 用B受体阻滞剂疗效不满意时,也可 加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效 硝酸酯,对于严重心绞痛患者必要时 可考虑B受体阻滞剂,长效二氢吡啶 类钙拮抗剂及长效硝酸酯三药合用. 小剂量阿司匹林(75~100rag/d)及 低分子肝素可降低不稳定型心绞痛患 者的心肌梗死,脑卒中以及心血管死 亡危险,无禁忌证的患者均应口服治 疗.对阿司匹林过敏或不能应用的患 者,可用氯吡格雷替代.他汀类药物 调脂治疗可明显降低心血管事件和死 亡率 患者保守治疗效果不佳时,应行 急诊冠脉造影介入或外科手术治疗. 中国社区医师2008年第4期(第24卷总第346期)19