肠内营养开始时间对极低出生体重儿消化功能及生长速度影响研究

肠内营养开始时间对极低出生体重儿消化功能及生长速度影响研究 肠内营养开始时间对极低出生体重儿消化功能 及生长 速度影响的研究导 论文课题起止时间: 至生鱼旦 兰生圣旦 中国医科大学辽宁年月/四必 中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的 地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包 含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料,与我一 同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说 明并表示谢意。 申请学位论文与若有不实之处,本人承担一切相关责任。 论文作者签名: 日期:丝至:笸:? 量叠壑 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定,即:研究 生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保 证毕业离校后,发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科 大学,且导师为通讯作者,通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学 校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘,允许 论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容保密 内容除外,以采用影印、缩印或其他手段保存论文. 论文作者签名: 童堑塑 指导教师签名:蒸碱 日目 录 一、摘要 中文论著摘要? 英文论著摘要? 二、英文缩略语三、论文 前言日?舌“““““””““”“””“””?””“““”““““”““”“”” 对象与结果”?”??””?“?“?”??”? 讨论?”??“?”?” 结论”??”??”?“??”?”? 四、本研究创新性的自我评价五、参考文献 六、附录??””?”?”?”??”?””?”??””?” 综述?””??”一?”??”?”?”?””? 在学期间科研成绩致谢?””??”??”??”??””??”“?”?”? 个人简介 附表?”??”??””??”??“?中文论著摘要? 肠内营养开始时间对极低出生体重簧化功能及 生长速度影响的研究 目 的 探索极低出生体重儿肠内营养开始时间,观察不同肠内营养开始时间对 极低出生体重儿消化功能、生长速度、时间节点及感染率的影响,为临床制 定极低出生体重儿肠内营养提供依据。 方法 选择某三级甲等医院新生儿科两个病区,于年月至月 安排统一培训好的观察员在病房对全部极低出生体重儿例按照自制观察 表进行跟踪观察与记录。自制观察表由一般资料、每天监测数据及出院统计 数据三部分组成:一般资料从医生首程记录中获得;每天监测数据由管床责 护每天早点在完成基础护理后填写各种监测数据;出院统计数据,如“达 全肠营养时间、“住院总天数等,是在患儿出院时,由当天管床责护填写。 研究者根据纳入收治的早产儿;出生体重?;日龄: 尚未开始肠内营养者、排除标准消化道穿孔及胃肠道先天性畸形;有外 科手术史者;遗传代谢病者;严重的感染、窒息、;治疗中途退院或死 亡者,最终收集完整观察资料共计份。将收集资料录入软件建 立数据库。根据肠内营养开始时间的不同,将其分为三组,即?组、~ 组、乏组。利用.进行统计描述,对消化功能指标:奶量增长、 总胆红素水平、呕吐、残留、腹胀、便秘、腹泻,生长速度指标:体重、身 长、头围,时间节点:中心静脉置管留置时间、达全肠营养时间、住院总天 数等及感染率进行多组独立样本比较,分析不同肠内营养开始时间对消化功 能、生长速度、时间节点及感染率的影响。结果 、平均胎龄为..周,出生体重为..克,出 生身长.?.厘米,出生头围.:::.厘米,生理性体重下降幅 度为..克,平均.?.天体重降至最低,.. 天体重可恢复到出生体重,平均中心静脉置管.?.天,肠内营养 开始时间为生后..天,达到全肠内营养时间为..天, 平均住院.?.天,出院体重.?.克,出院身长. ?.厘米,出院头围.?.厘米。 、三组在消化功能方面比较:开始肠内营养周内奶量增长比较. ,.,周内奶量增长.,.,周内奶量增长. ,.,周内奶量增长.,,.,在余消化功能指标上的比 较,.。 、三组在生长速度方面比较:生后周身长变化.,., 在余生长速度指标上的比较,.。三组在中心静脉置管留置时间上的比 较.,.,达到全肠营养时间比较.,.,住院总天 数比较.,.。 、三组感染率比较.,.,且随开奶时间的延长感染率 持续升高,分别为.%,.%,.%。住院期间感染例共例次, 感染率为.%,平均在住院.?.天发生感染;细菌感染占.%, 真菌感染占.%。发生率为.%。 结论 极低出生体重儿早期开始肠内营养,能促进胃肠功能成熟,利于住院中 期奶量增长;不同肠内营养开始时间对生长速度没有影响,但早期开 始肠内营养能更快达到全肠营养,缩短中心静脉置管时间,有缩短住院时间 的趋势;越早开始肠内营养,感染发生率越低。因此,对极低出生体 重儿在病情允许情况下,应积极采取措施促进早期开始肠内营养。 关键词 极低出生体重儿;肠内营养;开始时间;消化功能;生长速度?英文论著摘 要 ’ , , ’ . . , .:; ” :, ,. ”; ? ;?; , ; ; ; ,; ? . . , . :? , , . . ,,, ;;觚 ,.、 . . , . . . . . ., . . .,. .. . . , :. .圭.,. . . , , . . . . , . . . 、: 血【 .,., 血【.,. , .., 血【 .,.,.. 、 :.,. , .. 毒 . ,., .,. , .,.. 、.,., 晰 ,,.%,.%,.%., . .%, . .%, ; .%.。%. , ; ,, , ; ., , 瓢沿,. ; ; ; ; ?英文缩略语论文? 肠内营养开始时间对极低出生体重儿消化功能及 生长速度影响的研究 刖 舌 一、研究背景 据我国新生儿专业学组年对我国个城市医院调查结果显示我国 早产儿发生率已增加至.%,极低出生体重儿发生率为.%,其中 出生体重不满者称为超低出生体重儿占.%。随着产科及 新生儿监护室的发展,、的存活率明显增高,年对 我国省市所医院儿科的调查显示,、的存活率分别达到 .%、.%,年我国新生儿专业学组调查显示、的治愈 好转率升至.%、.%。 随着、存活率的逐年升高,人们越来越关注其生存质量问 题。充足均衡的营养供给是决定、存活与否及远期生活质量的 关键因素之一。早产儿尤其是极低出生体重儿各种消化酶不足,盐酸基础分 泌量和胃蛋白酶活性低,胰腺和十二指肠分泌的各种蛋白酶活性也低,使蛋 白质的消化吸收受到限制。胰脂酶及胰淀粉酶的活性较低,对脂肪和糖类消 化吸收能力有限,且胆酸的分泌较少,使脂肪的消化吸收更差。乳糖酶水平 低,可有轻度乳糖不耐受。极低出生体重儿肝脏摄取、分泌和转运功能均未 发育成熟,生理性黄疸较重,持续时间长,易引起高胆红素血症;肝内存储 糖原少,且合成蛋白质的功能不足,易致低血糖和低蛋白血症。、 早期建立胃肠内营养.对其体格发育和智力发育至关重要。但、 胃肠道发育不成熟,在早期喂养的初期容易发生喂养不耐受,有报道其发 生率为.~.%乜一】。另一方面,长期禁食不利于、消化 道发育成熟。因此,消化系统功能的不成熟和较高的营养需求成为、出生后 面临的一对不易解决的矛盾。国外研究表明、越早 开始肠内营养,越能促进消化功能成熟。 然而,肠内营养开始时间存在争议,且开始时间的”早”或”晚”的定义尚 不统一。早期研究认为,肠内营养开始时间早会增加的发生,但很多前 瞻性随机实验并未得出这一结论。国外有研究表明,延迟喂养并未能降低 发生率,早期喂养不增力发生率邛。任香娣等嘲研究发现生后 内开始肠内营养组比后开始肠内营养组应用肠外营养时间缩短,更快地 恢复出生体重,更早达到全肠内营养,喂养不耐受的发生率更低,高胆红素血 症的发生率减少,住院时间缩短。袁惠华等一研究报道对于早产儿,出生后 天内尽可能早地开始胃肠喂养,有利于胃肠功能成熟,缩短住院时间,减少 并发症。但最蠢分析呻报道应用肠外营养的早产儿最佳的肠内营养开始 时间是不确定的,没有充分证据说明肠内营养开始时间的’早’或’晚’哪 个更 好,需要进一步的临床研究。 我们假设肠内营养开始时间越早,越能促进消化功能成熟,越利于肠内 营养的消化吸收,奶量增长越顺利,生长速度就会越快,更快达到全肠营养, 缩短中心静脉置管时间及肠外营养使用时间,缩短住院时间,降低感染率。 然而早产儿尤其是其中胎龄及出生体重均较小的极低出生体重儿应该是什 么样理想的生长速度,尚是早产儿生长研究领域的一个难题嘲。评价生长速 度常用指标有体重、身长、头围、胸围等,最常用于评价早产儿生长是否理 想的标准是体重生长速度。 等们认为体重生长速度维持在 /.对是非常必要的。余欣庭认为对于早产儿来说,最理想的体 重生长应优先保证神经发育,在周胎龄以前体重生长速度应为 /.,而周之后为/.。 二、研究目的及意义 通过对极低出生体重儿肠内营养开始时间的研究,旨在探索肠内 营养开始时间,了解不同肠内营养开始时间对消化功能、生长速度、 时间节点及感染率的影响,为临床制定肠内营养方案提供依据。 对象与方法 一、研究类型 本研究为队列研究。 二、研究对象 一样本选择 、纳入标准 收治的早产儿 出生体重? 日龄? 尚未开始肠内营养 、排除标准 消化道穿孔、胃肠道先天性畸形 有外科手术史者 遗传代谢病者 严重的感染、窒息、 治疗中途退院或死亡者 、抽样方法 某三级甲等医院新生儿科全部极低出生体重儿为总体,从中整群抽取 年月至月极低出生体重儿例作为样本,根据纳入排除标准获 得完整资料份。 三、研究方法 一肠内肠外营养方案 均选用早产儿配方奶;经管饲喂养;间歇喂养每一一次;开始喂养 的量/.;缓慢增加奶量/.;静脉营养开始时间 在第一个小时给予氨基酸,在生后小时后给予脂肪乳剂,起始剂量均 为.~./.,按.一/.增加,直至总量达到 /.。 二肠内营养开始时间 对符合肠内营养指征的极低出生体重儿,自生后小时内开始肠内营 养?。对不能耐受者暂时禁食,何时能耐受再开始肠内营养。 三观察指标 、消化功能 生后四周内每周总胆红素水平,开始肠内营养四周内奶量增长情况,有 无残留、呕吐、便秘、腹胀及腹泻。 、生长速度 生后四周内体重、身长、头围的生长速度。 、时间节点 开始肠内营养时间、体重降至最低的时间、恢复出生体重的时间、中心 静脉置管留置时间、达到全肠内营养的时间及住院总天数。 、并发症 感染、发生率。 四观察数据的收集 、制定观察表 包括一般资料表、消化功能和生长速度观察表,详见附录。 、培训观察员 名,责任心强,沟通能力好,熟悉方案的护士。 、收集资料 从入院即开始收集第一次资料,以后每天收集一次,共观察四周,并记 录出院统计数据。 五质量控制 在临床医疗、护理专家的参与下制定临床观察表,尽可能收集客观资料。 研究者与观察员随时保持联系,应对观察过程中出现的问题。对收集的资料 进行定期评估,发现异常及时处理,保证资料收集的完整性和客观性。定期 与研究对象的家属进行沟通,了解他们的需求,帮助建立并稳定其治疗信心, 以减少失访偏移。 六数据处理 、建立数据库 将份纸质数据观察表进行编号,建立数据库,根据纳入排 除标准获得份完整资料。 、统计分析 利用 .对份完整资料进行描述统计、方差分析、卡方检验 和秩和检验。娃 里 三日 术 、 一般资料分析 表,性别等在人口及社会学特征上的分布 表肠内营养开始时间在上述人及社会学因素方面比较,.。 肠内营养开始时间构成 . ‘ 口? ?~ 口? ,% 图,肠内营养开始时间的构成 表,胎龄等在人口及社会学特征上的分布 人口及社会学因素 均数 .?.舳 胎龄霄 .?. 出生时体重 .?. 出生时身长 .?. 出生时头围 ?.?. 生理性体重下降幅度 .?. 肠内营养开始时间 .?. 体重降至最低时间 .?. 恢复出生体重时间 .?. 中心静脉置管时间 .?. 达全肠营养时间 .?. 住院时间 .?. 出院时体重 .?. 出院时身长 出院时头围 .?. 二、不同肠内营养开始时问对消化功能的影响 表,不同肠内营养开始时间对奶量增长的影响/. 表显示不同肠内营养开始时间对开奶三周内奶量增长的比较,.。 开始肠内营养时间量组开奶周内奶量增长明显低于另两组,另两组间比 较无统计学差异;主组开奶周内奶量增长明显低于组,耋组 及组与乏组比较无统计学差异;董组开奶周内奶量增长明显 低于组,董组及~组与三组比较无统计学差异。至开奶 周时,不同肠内营养开始时间对奶量增长比较,.。开奶周内各组奶 量增长是持续升高,到开奶周时奶量增长呈下降趋势。 / 表,不同肠内营养开始时间对总胆红素水平的影响 表所示,比较不同肠内营养开始时间对生后四周总胆红素水平的 影响,.。 表,不同肠内营养开始时间对呕吐等指标的影响% 表显示,比较不同肠内营养开始时间对呕吐、残留、腹胀、便 秘及腹泻发生率的影响,.。 三、不同肠内营养开始时间对生长速度的影响 将计量资料的数据进行正态性检验,发现体重属于正态分布,应用方差分析, 身长、头围、时间节点均属于偏态分布,应用非参数? 检验,结果详见表、表。 表,不同肠内营养开始时间对体重等生长速度的影响/., 表结果显示,比较不同肠内营养开始时间对第一周身长增长的影 响,.,比较对余生长速度的影响,.。 表,不同肠内营养开始时间对时间节点的影响 表结果所示,比较不同肠内营养开始时间对中心静脉置管留置时间及 达全肠营养时间的影响,.,早期开始肠内营养,中心静脉置管留置时 间及达全肠营养时间缩短,有缩短住院总天数的趋势。 四、不同肠内营养开始时间对感染发生率的影响 住院期间感染例共例次,总感染率为.%,例发生次感染, 例发生次感染,平均在住院.?.天发生感染,其中有例发生 ,发生率为.%。病原体的构成详见图,不同肠内营养开始时间对 感染发生率的影响详见表。 病原体的构成 宙真菌感染 口细菌感染金黄色葡萄球菌 细菌感染大肠埃希菌 ,% ,% :。口细菌感染肺炎克雷伯杆菌 ?细菌感染类肠球菌 ”细菌感染头状葡萄球菌 ?细菌感染产气肠杆菌 . % 图,病原体的构成 表,不同肠内营养开始时间对感染发生率的影响% 表所示,比较不同肠内营养开始时间对感染发生率的影响,., 且随肠内营养开始时间的延长,感染发生率持续升高。 讨论 一、积极促进极低出生体重儿早期开始肠内营养 随着新生儿医学的进步,极低出生体重儿的存活率逐年提高,其生存质 量也日益引起重视。充足均衡的营养供给是决定存活与否及远期生活 质量的关键因素之一。文献报道,早期特别是在住院期间的营养 和生长状况与其后期的神经系统发育密切相关幻。然而,胃肠道发育 不完全、胃肠激素缺乏、胃肠蠕动慢、消化吸收功能不良以及各种疾病的影 响,导致不能早期开始肠内营养或出现喂养不耐受。动物实验表明, 完全肠外营养的小鼠禁食就会出现肠黏膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发 育受阻。尽早开始肠内营养有助于胃肠道组织结构的完整,是促进胃 肠功能成熟、使其尽快达到全肠营养的关键环节羽。 肠内营养开始时间一直是国内外新生儿科专家所关注的热门话 题。由于过去认为,对过早开奶,有增加发生的风险,所以对 常采取延迟开奶的方法。但是近年发现,早开奶和的发生并无必然的联 系帕。耵等认为,条件许可的话,应在生后内开始肠内营养。中华医 学会儿科学分会新生儿学组建议盯:,病情相对稳定的早产儿,可 与生后内开始肠内营养,的、严重窒息或脐动脉插管者, 肠内营养的时间可适当延迟至。早产儿营养调查协作组调查显示,早 产儿开始肠内营养时间平均为生后.天,对极超低出生体重儿常延迟开奶, 甚至超过周,与目前推荐早期微量喂养、促进胃肠功能成熟的方针有较大 差距。可见,对肠内营养开始时间的建议差别甚大。本研究例 肠内营养开始时间为生后.?.天,其中主天开奶者例 .%,~天开奶者例.%,三开奶者例.%,总体开始 肠内营养的时间偏晚。研究发现“”町,开奶时间晚是影响体重增长最主 要的危险因素之一.可见早期开始肠内营养的重要性。出于对消化功能 不成熟及并发症特别是坏死性小肠结肠炎的担忧和机械通气等干预措 施的影响,临床常不积极采取措施促进早期肠内营养而延迟开奶,大量研究 已证实‘彻】,尽早开始肠内营养有助于促进早产儿胃肠功能成熟,缩短达到 全肠营养时间和住院时间,不增加发生,相反,延迟开奶则常会导致喂 养不耐受的增加,延长达到全肠营养的时间。因此,在没有喂养禁忌 症、严重感染、严重缺氧等情况下,自生后小时内,在出现胃肠蠕动时即 可开始微量肠内营养,且要密切监测的一般状态、代谢情况及生长参 数,观察胃残留量,有无呕吐、腹胀、腹围变化及大便情况等,如发生喂养 不耐受情况,除积极查找病因外,应积极采取措施促进早期喂养的耐受性, 不要轻易禁食,保证排便通畅,这是喂养成功的关键所在。 二、肠内营养开始时间对消化功能的影响 英国营养学家提出了“营养程序化一的概念?,即在发育的关键 期或敏感期的营养状况对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。早产 儿生后周内的营养直接影响其生长发育及远期预后泓】。早期积极的肠内营 养为早产儿营造良好的人生开端,对维持早产儿消化道结构和功能的完整性 是必需的,兼有直接营养和间接促进胃肠功能的作用陶。我们给予极低出生 体重儿早期微量喂养在能量供给方面的作用虽微不足道,但在维持胃肠结构 的完整性,促进胃肠动力的成熟方面的益处九已得到一致认同。 本研究假设肠内营养开始时间越早,越能促进消化功能成熟,越利于肠 内营养的消化吸收,奶量增长越顺利,但经统计学分析发现不同肠内营养开 始时间对消化功能指标,如胆红素水平、呕吐、残留、腹胀、便秘及腹泻发 生率没有影响,这可能与样本量少有关,也可能与研究对象的原发病有关, 以致未得出和先前研究一致的结果,而对奶量增长有统计学差异。开始肠内 营养时间薹组开奶周奶量增长明显低于另两组,开奶~周时,开始肠 内营养时间耋组奶量增长明显低于组,至开奶后周,不同肠内营养 开始时间对奶量增长没有差异。本研究限于观察时间短,仅观察了开奶后 周内奶量增长的情况,结果说明早期开始肠内营养组,住院早期奶量增长缓 慢,但开奶后第周奶量进入相对快速增长阶段,致开奶周时,奶量增长已 由最初的“落后变成与另两组“持平的水平,如延长观察时间,或许早 期开始肠内营养组奶量增长优势会更加明显。早期开始肠内营养,能帮助 度过出生早期低胃蛋白酶肠激酶活性阶段,促进胃肠功能的成熟,使 住院中期奶量增长顺利。 值得关注的是,开奶周内各组奶量增长是持续升高的,至开奶周时奶 量增长呈下降趋势。这主要是出于对相对高负荷消化道负担及的担 忧,在奶量接近或达到全肠营养后,人为控制增奶速度甚至停止增加奶量, 这样会增加宫外生长迟缓的发生率。因此,在今后工作中,我们要 关注住院中晚期的奶量增长。 三、肠内营养开始时间对生长速度的影响 研究四发现,有相当部分由于住院期间的营养摄入不足,在出院 时体重低于同胎龄胎儿宫内生长曲线的。。,发生宫外生长迟缓。 啪认为不仅可以影响的存活率,还可以影响其婴儿期和儿 童期的体格发育和神经系统发育,甚至影响其成年后某些疾病特别是心血管 疾病、糖尿病和高血压等代谢综合征的易患风险。多项研究’坩?棚证明, 早 期开始肠内营养会促进体重增长,相反,延迟开奶则会导致喂养不耐 受的增加,延长达到全肠营养的时间,使热卡摄入不足,体重增长缓慢,增 加的发生。本研究假设肠内营养开始时间越早,奶量增长越顺利,生 长速度越快,但实际证明不同肠内营养开始时间对生长速度没有影响。这是 因为临床为保证生长发育需要,在尚未开始肠内营养或肠内营养不足 时,由肠外营养补足,提供给肠内肠外营养总计热量是相同的,因而 生长速度不受肠内营养开始时间早或晚的影响。 查阅有关早产儿生长发育的文献,发现多是以早产儿体重变化作为观察 指标,少有以头围、身长变化进行观察和评价的。推测,早产儿的头围、身 长变化相对于体重变化较缓慢,在短期内难以得出有意义的结论,有待于长 期观察。本研究观查了研究对象住院前四周的头围变化,研究显示三组间在 前四周头围长增长上无统计学意义。虽然不同肠内营养开始时间对早期头围 增长的影响无统计学意义,头围变化亦不如体重变化敏感,但它能间接反映 中枢神经系统的发育情况,同时通过监测头围也能早期发现一些中枢神经系 统疾病,有必要每周监测,建议今后将头围监测作为新生儿病房常规性的护 理工作。在身长增长上,不同肠内营养开始时间对第一周身长增长有统计学 意义,余均无意义,但结合临床实际,第一周是生理性体重下降期,一般身 长不会增长,考虑测量误差的可能性较大。 马晓路口幻等对例极低出生体重儿的体重增长分析中,体重降至最低 体重的日龄为..天。?在对例生理性体重下降的 研究中得出,平均在生后..天时生理性体重下降至最低,而在生后 .?.天时恢复出生体重。本研究体重降至最低的时间平均为. .天,平均..天体重恢复到出生体重,较的研究稍短, 主要是本研究的研究对象为?的早产儿。研究假设肠内营养开始时 间越早,越快达到全肠营养,缩短中心静脉置管时间及肠外营养使用时间, 最终缩短住院时间,本研究结果也证明了这一点。而不同肠内营养开始时间 对体重降至最低时间、恢复出生体重时间没有影响,这主要是因为生 后两周内营养及能量的供给主要源于肠外营养,肠内营养提供的能量微乎其 微,因此肠内营养开始的时间不会影响体重降至最低时间、恢复出生体重时 间。至于住院时间,理论上,早期开始肠内营养,能更快达到全肠营养,本 研究也证实了这一点,但达到全肠营养不代表一定能出院。患者住院时间受 很多因素影响,如住院期间有无并发症、患者家属的意愿等,研究结果显示 早期开始肠内营养有缩短住院时间的趋势。 四、肠内营养开始时间对感染发生率的影响 新生儿感染性疾病是我国新生儿常见疾病与引起新生儿死亡的重要原 因之一。据报道,全世界每年约有万新生儿死于感染?。也有报道称, 儿童死于肺炎的最高危险阶段是新生儿时期,估计每年有万万新 生儿死于肺炎,占全球儿童死亡率的%左右,而新生儿死亡%在发展中 国家。因免疫功能极不成熟,且救治过程需要采取多种有创诊疗措 施,是新生儿重症监护室发生医院感染的高危人群。另一方面感染是 发病、死亡的重要原因之一。随着各种救治技术的广泛应用, 勺感染防治面临新的挑战,医院感染引起越来越广泛的关注。 国外报道,早发感染率约为,是同期住院出生体重?早产 儿及足月新生儿感染的倍汹。迟发性感染主要是医院感染,感染发生率约为 %,主要由革兰阳性菌引起。本研究感染发生率.%高于国外,我们 认为可能与患儿住院时间长及患儿多、密度大、医护人员相对不足有关。近 年来医院感染病原中真菌占%~%汹】,真菌已成为发生医院感 染的重要病原菌。本研究真菌感染占.%,明显高于国外,与陈敏的.% 及吴本清嘲的.%相差较大。这可能与本研究样本量太少有关,也可能与我 国住院时间长、中心静脉置管时间长、长期应用广谱抗生素及肠外营 养等有关。尽管有报道,近年来真菌感染有增加的趋势九,但如此高单菌种阳 性率应寻找其他因素。本研究显示,不同肠内营养开始时间对感染发生率的 影响有统计学意义,随开奶时间的延迟,感染率持续升高.%,.%, .。主要原因有两方面,一方面,延迟开奶使正常肠道菌群建立延迟, 降低胃肠道天然免疫系统功能,而使感染率递增。胃肠道天然免疫系统包括 胃肠动力系统、胃酸和肝胰胆道分泌系统、胃肠粘膜等,可起到防止病原定 植、阻碍微生物生长、改变抗原结构和抵御病原类大分子穿透黏膜并扩散等 作用九。早期开始肠内营养利于胃肠动力成熟、刺激胃酸和肝胰胆道分泌、 利于正常肠道菌群的建立,促进胃肠天然免疫功能成熟,减少感染发生率, 相反,如延迟开奶,不利于胃肠天然免疫功能成熟而增加感染的风险;另一 方面,延迟开奶会延长中心静脉置管、达全肠营养及应用肠外营养时间,而 增加感染发生率。本研究已证明早期开始肠内营养可缩短中心静脉置管留置 时间、达全肠营养时间及应用肠外营养时间,感染发生率低,因此,延迟开 奶必然增加感染风险,使感染率递增。 新生儿坏死性小肠结肠炎是早产儿最常见的胃肠道急症,极低 出生体重儿发病率为%~%?。本研究的发生率为.%,明显低于 国外报道,考虑一方面是因为研究对象排除了严重窒息、严重感染、严重、 治疗中途退院或死亡等病例,而排除病例多是高发人群,另一方面是样 本量太小。朱梅英等研究发现医院感染败血症、前置胎盘和开奶时间延迟是 极低出生体重儿发生的高危因素九。本研究的例患者,均是医院感 染败血症,分别为菌膜假丝酵母茵和肺炎克雷伯杆菌,开奶时间分别为生后 和,并未延迟开奶,可见该两例患者最大可能病因是感染,避免 或有效控制感染,是降低发生率的重要措施。 综上所述,对早期开始肠内营养,具有十分重要的意义,它能促 进消化功能成熟,利于肠内营养消化吸收,奶量增长顺利,缩短达到全肠营 养时间、中心静脉置管时间及肠外营养使用时间,而最重要的是越早开始肠 内营养,感染率发生率越低,利于缩短病程,改善预后,同时也能减 轻患儿家属经济及心理负担。因此,临床制定肠内营养方案时应以降 低感染率为目标。结 论 极低出生体重儿早期开始肠内营养,能促进胃肠功能成熟,利于住院中 期奶量增长;不同肠内营养开始时间对生长速度没有影响,但早期开 始肠内营养能更快达到全肠营养,缩短中心静脉置管时间及肠外营养时间, 有缩短住院时间的趋势;越早开始肠内营养,感染发生率越低。因此, 对极低出生体重儿在病情允许情况下,应积极采取措施促进早期开始肠内营 养。?本研究创新性自我评价? 、极低出生体重儿肠内营养开始时间国内外尚没有明确标准。本研究探讨 了现阶段极低出生体重儿肠内营养开始时间,并将其分为三组进行比较分 析,得出越早开始肠内营养,感染率越低,认为采取措施促进极低出生体重 儿在生后三天内开始肠内营养是必要的。 、本研究首次将肠内营养开始时间与消化功能、生长速度、时间节点及感 染率联系起来,较前研究更具广度,探讨了肠内营养开始时间对消化功能、 生长速度、时间节点及感染率的影响。 、本研究采用队列研究的方法,在“自然状态下观察消化功能及生长速 度,结果更加符合实际,具有较大推广运用价值。?参考文献? 张宇鸣,樊寻梅.我国省市儿科调查.中华急诊医学杂志,,: . 董梅,王丹华,丁国芳,等.极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察.中华儿科 杂志,,:?. 胡颦,王多德.早产儿早期微量喂养重要性的临床观察.中国新生儿科杂志, ,:. 沈,: . ,,:., . :.,,:?. 任香娣,彭艳,孙献梅.极低出生体重儿胃肠喂养开始时间的临床研究.护理 研究, ,:?. 袁惠华。黎小秀,张雪宇.早产儿胃肠喂养开始时间的临床研究.中国航天医 药 杂志,,:. , .. .,:. , ,虬.. :?. ,, , , ,.. .,:?. 余欣庭,王丹华.优化早产儿的生长.中国新生儿科杂志,,:?. 王晨,张乐嘉.极低出生体重儿的营养管理.中国新生儿科杂志,,:? . 踟. . ,。:. 谢宗德,袁可.新生儿肠内与肠外营养.实用儿科临床杂志,。: .. , , . ,,:. 王丹华,刘喜红,丁宗一.早产/低出生体重儿喂养建议.中国儿童保健杂志,, :. 早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心 调查 例.中华儿科杂志,,:?. 马丽亚.吴志军,卢光进,等.长期住院极低出生体重儿营养状况及体重增长 影响因 素分析.中国儿童保健杂志,,:. 胡劲涛,谢宗德,陈平洋.早产儿宫外发育迟缓状况调查研究.中国实用儿科 杂志, ,:?.: . . ,。:?. . ? . ,,:. ? ,跚, , . . ,,:. 。 . . , 一. 吴圣楣,贲晓明,蔡威,等.新生儿营养学.北京:人民卫生出版社,; ?. 王丹华.科学的营养管理是早产儿健康的基础.临床儿科杂志,,: ?., . ., .,,;. 单红梅,蔡威,孙建华,等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿 科 ?. 杂志,. . . 。 ,:. 涂绘玲,朴梅花,孙晋波,等.极低出生体重儿住院期间营养及体质量增长状况的临床 观察及分析.中国新生儿科杂志,,:. 杨筱池,顾海兰,刘志英,等.极低出生体重儿早期胃肠喂养与体重增长情况分析. 临床儿科杂志,,:. 吴翼君,余加林,古锐.影响极低出生体重儿体重增长的多因素分析.中华儿科杂 志,,:. 马晓路,郑季彦,童凡,等.极低出生体重儿住院期间营养及体重增长状况的观察和分 析.中华儿科杂志,,:?.. . .,:.. : ,/。一一 //嗍../////.. . . , ,:. , ,从. ??. ,,:. 李莹.糖皮质激素在非感染性角膜疾病和角膜屈光手术中的应用.食品与药 物,,:. 林万莲.浅谈循证护理.现代医院,,:. 赵江月,陆博,孙琦,等.普拉洛芬滴眼液治疗千眼症眼表炎症的临床评价.国 际眼 科杂志,,:. 张巍,童笑梅,王丹华.早产儿医学】.北京:人民卫生出版社,.弘 .,,,,:卜. 朱梅英,顾敏贞.极低出生体重几坏死性小肠结肠炎发生率和高危因素分析. 中固 新生儿科杂志,,:.?综述? 极低出生体重儿肠内营养与生长速度的研究进展 据我国新生儿专业学组年对我国个城市医院调查结果显示我国 早产儿发生率已增加至.%,极低出生体重儿发生率为.%,其中 出生体重不满者称为超低出生体重儿占.%。随着产科及 新生儿监护室的发展,、的存活率明显增高。年对 我国省市所医院儿科的调查显示,、的存活率分别达到 .%、.%】,年我国新生儿专业学组调查显示、的治愈 好转率升至.%、.%。随着、存活率的逐年升高,人们越来 越关注其生存质量问题。充足均衡的营养供给是决定、存活与否 及远期生活质量的关键因素之一。、早期建立肠内营养,对其体 格发育和智力发育至关重要。但、胃肠道发育不成熟,在早期喂 养的初期容易发生喂养不耐受。有报道其发生率为.~.%乜一。 另一方面,长期禁食不利于、胃肠道发育成熟。因此,消化系统 功能的不成熟和较高的营养需求成为、出生后面临的一对不易解 决的矛盾。有研究表明、越早开始肠内营养,越能促进胃肠功能 成熟旧。然而对于、肠内营养开始时间、奶量增加的快慢及理想 的生长速度等方面却有较大争议,本文重点对相关研究进展综述如下。 一、极低出生体重儿消化系统特点 一胃肠动力特点 完整的胃肠动力包括吸吮和吞咽动作的协调、胃排空能力、营养物质在 肠道内的协调推进和从结肠排除残余废物。早产儿尤其是极低出生体重儿胃 肠肌肉组织薄弱,胃肠动力功能不成熟,表现为吸吮和吞咽动作不协调,且 胎龄愈小,其吸吮力愈差,甚至无吞咽反射。吞咽反射失调可使早产儿出现 呼吸暂停册,反复呼吸暂停会使肠壁缺氧缺血,诱发坏死性小肠结肠炎, 致使肠道蠕动进一步减弱;食管下括约肌张力不足,易致胃食管反流;胃动 力不足,胃排空时间延迟,易致胃潴留,严重者可出现呕吐;肠管运动弱, 肠道转运时间长,易致便秘和腹胀。 二消化吸收功能 早产儿尤其是极低出生体重儿各种消化酶不足,盐酸基础分泌量和胃蛋 白酶活性低,胰腺和十二指肠分泌的各种蛋白酶活性也低,使蛋白质的消化 吸收受到限制。胰脂酶及胰淀粉酶的活性较低,对脂肪和糖类消化吸收能力 有限,且胆酸的分泌较少,使脂肪的消化吸收更差。乳糖酶水平低,可有轻 度乳糖不耐受。极低出生体重儿肝脏摄取、分泌和转运功能均未发育成熟, 生理性黄疸较重,持续时间长,易引起高胆红素血症;肝内存储糖原少,且 合成蛋白质的功能不足,易致低血糖和低蛋白血症。 三胃肠免疫功能 胃肠道防御系统包括免疫性和非免疫性两大方面,可保护宿主不受外来 毒素、病原体和异物的损害。后者又称为天然免疫系统,包括胃肠动力系统、 胃酸和肝胰胆道分泌系统、胃肠粘膜等,可起到防止病原定植、阻碍微生物 生长、改变抗原结构和抵御病原类大分子穿透粘膜并扩散等作用。但早产儿 特别是极低出生体重儿胃肠动力差、胃酸低、蛋白酶活性低、肠粘膜通透性 高、水平低等,都使胃肠免疫功能下降,加上出生后肠道微生态系统不 能正常建立,进一步降低其胃肠免疫功能。 鉴于以上特点,建立极低出生体重儿的肠内营养往往很困难,还会出现 和吸入性肺炎等合并症,但不能因此只采用肠外营养方式而推迟肠内营 养开始时间。在肠外营养的同时早期加用肠内营养,有助于促进胃肠动力成 熟和改善对喂养的耐受性,有利于生长发育和智力发育?。因此,必须掌握 肠内营养原则,尽早开始肠内营养,遵循个体化特点,循序渐进,使其顺利 过渡到全肠内营养。 二、极低出生体重儿的肠内营养 早产儿尤其是极低、超低出生体重儿,生长发育快,营养需要量高,合理 的肠内营养可减少患儿的住院天数、静脉营养时间,减少胃食管反流、喂养 不耐受情况的发生。营养支持的方法有肠内营养与肠外营养两种。肠外营养 可为长期不能进行肠内营养的患病新生儿及早产儿提供足够的营养,使其达 到正常的生长发育。自世纪年代,肠外营养受到医学界普遍重视,并在 抢救危重患者中发挥了重要作用。但长期肠外营养易导致胃、小肠和胰腺生 长差,使萎缩近端小肠黏膜双糖酶活性降低。动物实验表明,静脉营养的小 鼠仅禁食 就会出现肠黏膜萎缩和绒毛变平,及乳糖酶发育障碍口。与肠 外营养相比,肠内营养具有符合生理状况、利于肠道功能恢复和并发症少等 优点。肠内营养既有直接营养作用,又能促进胃肠激素的释放,促进肠道动 力的成熟。大多数早产儿生后勺出现肠鸣,表示肠蠕动已开始,可行肠 内营养。越来越多的研究提示静脉营养期间早期给予肠内营养,即使是很少 量的肠内营养的重要性。 一选择合适的乳类 王丹华等阳在早产、低出生体重儿喂养建议中推荐早产低出生体重儿, 尤其极低出生体重儿在住院期间乳类的选择应为早产儿母乳、母乳强化剂及 早产儿配方奶。母乳中蛋白质成分独特,乳清蛋白比例比配方乳高, 乳清蛋白更有利于消化和胃排空。与配方乳喂养相比,喂母乳后胃排空更快。 母乳中的低聚糖可以阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜,减少坏死性 小肠结肠炎的发生.。母乳中富含长链多不饱和脂肪酸和牛磺酸,可以促进 机体的免疫功能和早产儿视网膜、中枢神经系统的发育,有利于脂类的消化 吸收。应积极进行母乳喂养,这对于早日过渡到全肠内营养,减少喂 养不耐受发生率、缩短住院天数、降低酸中毒发生率均有积极作用们。国外 也有报道母乳的抗炎效应相比配方乳能减少坏死性小肠结肠炎的发 生?】。同时也有研究显示虽然母乳喂养有很多优点,但存在蛋白与矿物质不 足的缺点,应给予母乳强化剂,并不增加的发生,但对牛乳过敏的患儿 不能耐受】。对于无法母乳喂养的给早产儿配方乳,但早产儿配方乳 较高的蛋白含量可导致高氨基酸血症,引起酸中毒钉。邓靖怡研究发现,调 整配方乳浓度,先用:的早产儿配方乳喂养周,再用:早产儿配方乳 喂养周,最后用配方乳原液喂养。这种过渡的调整,可防止高渗奶进入肠 道后肠壁缺血缺氧,加重胃肠道负担,从而发生们。近两年,深度水解 蛋白配方奶在临床上开始试用,其效果有待进一步临床研究。 二肠内营养开始时间 肠内营养开始时间存在争议,且开奶’早’或”晚。的定义尚不统一。早期 研究认为,肠内营养开始时间早会增加的发生,但很多前瞻性随机实验 并未得出这一结论。国外有研究表明,延迟喂养并未能降低发生率,早 期喂养不增加发生率钉。任香娣等研究显示早喂组比晚喂组应用胃肠外 营养时间缩短,更快地恢复出生体重,更早达全肠内营养,喂养不耐受的发 生率更低,高胆红素血症的发生率减少,住院时间缩短耵。袁惠华等力研究发 现早产儿出生后尽可能早的开始肠内营养,有利于胃肠功能成熟,缩短住院 时间,减少并发症。但最新分析盯报道应用肠外营养的早产儿最佳的肠 内营养开始时间是不确定的,没有充分证据说明肠内营养开始时间的。早’ 或 ’晚’哪个更好,需要进一步的临床研究。 三奶量增长速度 由于极低出生体重儿缺乏协调的吸吮、吞咽功能,绝大多数需要经胃管 喂养,因此奶量增长速度是由医护人员决定而非明自行调节的。奶量增 长速度分为快速增长和缓慢增长。早期的研究认为加奶速度大于 /日 会增加的发生,但很多前瞻性随机试验并未得出这一结论。在早产儿肠内 营养中快速增加奶量能促进体格生长,改善营养状态巩剐,降低静脉输液的 弊端及需要量,并缩短住院时间踟。一组极低出生体重儿的研究显示,加奶 量 /?比 /?更快达到全肠内营养、回复到出生体重, 静脉输液及住院时间短,且并未增加患的几率?】。关于奶量增长速度的 研究绝大多数来自于发达国家,目前缺少发展中国家关于此方面的研究报 道, 中国新生儿营养支持临床应用指南嘲推荐、的奶量增长速度为 ~ /?。 四早期微量喂养 早期微量喂养一般是指在出生后内以 /? /?的奶量进行喂养的方法。早期微量喂养主要目的是利用其生物 学特性促进胃肠功能的发育,而非单纯营养作用。近年来国外学者研究发 现,能刺激胃肠道的发展与成熟,提高胃肠道酶的活性,促进胃肠激素的 释放,增加胃肠道的血流量,改善胃肠动力,建立正常的菌群,从而提高 喂养的耐受性,尽早达到全胃肠道喂养,加快其体重的快速增长,减少细菌移 位,降低败血症发生率,缩短住院时间汹。美国儿童医院常规推荐: 采用早产儿母乳/配方乳微量喂养,每次剂量依体重不同而异。体质 量 /次;一,~ /次,以后每日每次递增~ ,~ /捌。 五极低出生体重儿的肠内营养方式 、经口喂养 传统的喂养方法是放置胃管管饲。放置胃管是侵入性操作,容易 损伤食管及胃黏膜、破坏消化道的黏膜屏障。经口喂养能刺激胃肠道激素的 分泌和释放,促进胃肠道组织细胞的发育,提高胃肠道黏膜酶的活性,加速 胃肠道结构功能的成熟;对肠的发育和生长、肠绒毛的生长、消化酶的产生 和能动性的增加都有好处。对符合经口喂养指征九的应采用经口喂养, 在喂养量较小时,可采用无菌注射器抽吸奶液,针乳头一侧针筒外套橡 胶奶嘴作喂哺工具;奶量 ,吸吮、吞咽、呼吸动作协调连贯时, 可转为奶瓶直接喂养。 、胃管喂养 由于缺乏协调的吸吮、吞咽功能,全部或部分经胃管喂养是最常 见的营养摄入方式。胃管喂养可经鼻或口进行,因新生儿鼻道狭窄,经鼻留 置胃管容易造成鼻腔横截面积减少,气道阻力升高,鼻腔留置胃管造成局部 黏膜水肿,黏液分泌,加重气道阻塞,主张选择经口胃管喂养。对于肠道相 对健康的,应采用胃管间歇注入喂养,对于不能耐受间断喂养而出现 腹胀、胃内残留和误吸等情况者可试用胃管持续喂养。单炯等汹通过 分析发现持续喂养与间断喂养在促进极低出生体质量儿的生长发育方面无 明显差别,两组达到全肠内营养的时间及恢复出生体质量的时间相似,并且 两者在及胃肠不耐受方面的发病率差异也无统计学意义。等汹】 在研究早产儿不同频率的喂养措施影响喂养不耐受的系统评价中,在恢复到 出生体重和完全肠内喂养上,持续性喂养较间断性喂养更短暂,而且在 的发生率上没有差异。然而近期有学者认为,持续喂养法影响胃肠激素的分 泌,易发生胃潴留,导致经口喂养的时间延长和影响生长速率。国外有报道 显示持续喂养可摄取更多的能量,但可导致脂肪丢失咖】。 、过幽门喂养经鼻或口十二指肠喂养 将饲喂管从鼻或口插入经胃部使之进入十二指肠以至空肠,不经过胃的 肠道喂养,解决了胃排空差、反流、误吸等问题,主要用于不能耐受经胃管 喂养的极低出生体重儿?。目前对十二指肠喂养尚有争议,世纪年代中 后期有报道称经幽门喂养可引起十二指肠穿孔、十二指肠狭窄、腹泻、营养 素吸收障碍等,使此方法的普及和应用受到限制。石丰月等口钉研究发现早 产 儿采用经口十二指肠喂养方法,减少了鼻胃管喂养所致的呕吐、腹胀、喂养 不耐受、吸入性肺炎、呼吸暂停及高胆红素血症等并发症,也减少了经鼻十 二指肠喂养所致的呼吸困难、流泪及黏膜出血等并发症。凌其英等?’研究 显 示生后早期十二指肠喂养较鼻胃管喂养奶量明显增加;恢复出生体重 时间显著缩短;喂养相关并发症少。十二指肠喂养为提供了合理充分 的肠内营养,提高极低出生体重儿存活率和生存质量,还可减轻患儿因长期 肠外营养而带来的经济负担,体重增长快,不良反应少,采用十二指肠喂养, 能够有效地解决生后早期的营养问题,保证极低体重儿获得足够营养 的手段,同时能促进胃肠道发育,减少静脉营养的使用,降低并发症,是一 种适合早产、极低出生体重儿的喂养方法。 、非营养性吸吮 新生儿可有很多口腔运动,其中,吸吮可分为营养性吸吮和非 营养性吸吮。对不能经口喂养的新生儿,给其吸吮无洞眼、空的橡皮 奶头,即称。每次~,~次/,直至有吸吮和吞咽能力 为止。通过刺激口腔内的感觉神经纤维,兴奋迷走神经,改变胃肠调 皇节肽的水平,刺激胃肠激素分泌,促进胃肠运动,加速胃的排空,缩短鼻 胃管留置时间,减少喂养不耐受发生,刺激胃肠道生长发育,减少废用性 萎缩。王爱红等嘶研究发现组早产儿胃酸反流次数比对照组明显降 低,而在反流次数和胃酸暴露时间方面差异无显著性,但有下降趋势。 能改善的生理行为,提高对医源性刺激的耐受性,从而稳定 的生理功能,减少能量消耗,促进康复。因此,有学者建议,可 在疼痛性操作时广泛应用,以减少新生儿的痛苦嘲,。但目前也存在出院后 母乳喂养失败、牙齿发育畸形、反复发作的急性中耳炎以及某些事故的发 生,还存在乳胶变态反应、牙质腐蚀、口腔溃疡以及睡眠障碍等问题口。 三、极低出生体重儿理想的生长速度 一生长速度与肠内营养的关系 合理的肠内营养是提高存活率保证生存质量的关键环节,除了要满 足生长速度和发育的需求,更要促进其胃肠功能的成熟,以尽早达到全 肠内营养。吉山宝等汹研究发现早期微量肠内营养的生后周时点体重 生长速度显著高于对照组,需要静脉营养的时间和过渡到完全肠内营养的时 间明显缩短。吕红艳等报道早期微量肠内营养的喂养不耐受的发生率明 显降低,体重生长速度快,胎便完全排尽时间、恢复出生体重时间及全肠内 营养时间短啪。早产儿营养调查协作组“调查发现,出于对早产儿早期并发 症的担忧,肠内营养开始时间常被延迟,而延迟开奶会导致喂养不耐受增加, 使蛋白质和能量摄入不足,造成体重生长速度减慢,最终导致宫外生长迟缓。 二生长速度的影响因素 早产儿由于过早的离开母体,其营养供给及生长方式完全不同于宫内生 长模式,加之生后早期体重下降及肠内外营养的建立需要一定时间,因此, 早产儿尤其是其中胎龄及出生体重均较小的极低出生体重儿应该是什么样 理想的生长速度,是早产儿生长研究领域的一个难题?。孙秀静等?对 例极低出生体重儿生长速度和影响因素的分析发现出生体重和肠内外营养 时间是生长速度的影响因素,研究显示出生体重低、开始喂养时间和总热卡 达标时间早及应用氨基酸总量大的极低出生体重儿生长速度快,且大多数极 低出生体重儿在住院期间不能达到正常胎儿在宫内的生长速度,研究还发现 极低出生体重儿出生时为小于胎龄儿者生长速度较出生时适于胎龄 儿快,但出院时生长迟缓的比例明显高于出生时者,凸显出宫 内发育的重要性。 三生长速度的评价指标 评价生长速度常用指标有体重、身长、头围、胸围等,最常用于评价早 产儿生长是否理想的标准是体重的生长速度。然而早产儿尤其是其中胎龄及 出生体重均较小的极低出生体重儿应该是什么样理想的生长速度,尚是早产 儿生长研究领域的一个难题嘲。 等九认为体重生长速度维持在 一/?对是非常必要的。余欣庭认为对于早产儿来说,最理 想的体重生长应优先保证神经发育,在周胎龄以前体重生长速度应为~ /?,而周之后为?嘲。 综上所述,由于生命体征不稳定,宫内储备不足,各器官功能极 不成熟,特别是胃肠道