临时起搏器护理

临时起搏器护理 案 例 患者: 发作性晕厥3年余 年余， 患者:女，57岁，因“发作性晕厥 年余，加重 岁 10天”入院，患者3年前情绪激动后出现 次晕厥， 天 入院，患者 年前情绪激动后出现1次晕厥， 年前情绪激动后出现 次晕厥 持续约10余秒 自行缓解。发作时无二便失禁， 余秒， 持续约 余秒，自行缓解。发作时无二便失禁，发作 前无心前区不适，此次入院前突感胸闷心悸， 前无心前区不适，此次入院前突感胸闷心悸，继而晕 秒后缓解。 厥，约10秒后缓解。入院测血压:140/70mmHg， 秒后缓解 入院测血压: ， 脉搏: 次 分 体温: 脉搏:40次/分，体温:36.4?，呼吸:18次/分。 ? 呼吸: 次 分 心电图示:高度房室传导阻滞。频发室早。 心电图示:高度房室传导阻滞。频发室早。患者病情 危险，随时可能发生恶性心律失常而猝死。 危险，随时可能发生恶性心律失常而猝死。 临时起搏器 (temporary cardiac pacemaker) 内科护理学教研室 刘国杰 E-mail:lgj0451@126.com 复习: 复习:心脏电生理基础 心肌细胞的电生理特点 自律性 兴奋性 传导性 收缩性 复习:心脏电生理基础 复习: 心脏传导系统: 心脏传导系统: 由窦房结、结间束、房室结、房室束、 由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右 房室束支和蒲肯野纤维构成 复习:心脏除极的对应心电图 复习: 概 述 心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人 心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人 为的“司令部” 它能替代心脏的起搏点， 为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心 脏有节律地跳动起来。 脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电 路组成的脉冲发生器， 路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉 冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌， 冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌， 使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋， 使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细 胞间的传导扩散传布，导致整个心房和(或)心 胞间的传导扩散传布，导致整个心房和( 室的收缩。心脏的电信号使它跳动。 室的收缩。心脏的电信号使它跳动。 适 应 证—治疗性起搏 治疗性起搏 缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、 缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重 窦性心动过缓、 窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征 斯综合征)发作或近乎晕厥者。 (阿-斯综合征)发作或近乎晕厥者。 急性心肌梗死: 急性心肌梗死:?新发生的室内双支或三支传 导阻滞，作预防性起搏。 导阻滞，作预防性起搏。?急性前壁心肌梗死出 现二度?型或三度房室传导阻滞。 现二度?型或三度房室传导阻滞。?急性下壁心 肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞， 肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治 疗无效或伴有血流动力学改变者。?严重心动过 疗无效或伴有血流动力学改变者。 窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、 缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循 环不良而阿托品不能纠正者。 环不良而阿托品不能纠正者。 适 应 证—治疗性起搏 治疗性起搏 各种原因引起Q 间期延长， 各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转 型室性心动过速 原发性室速、室颤、 原发性室速、室颤、心脏骤停 阵发性室上性心动过速、心房颤动、 阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房 扑动需行超速抑制治疗 适 应 证—保护性起搏 保护性起搏 有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、 有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、 心血管造影时 冠心病者行冠状动脉造影术、 左室造影术、 PTCA或瓣膜 冠心病者行冠状动脉造影术 、 左室造影术 、 PTCA 或瓣膜 病患者行球囊扩张瓣膜成形术时 心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、 心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、 心房扑动或室上性心动过速电复律时 心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时 已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时， 已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时， 可预先安装临时起搏器， 可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止 适 应 证—诊断性起搏 诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 主要用于临床电生理检查。 需要安装临时性人工心脏起搏器的常见病 因有:急性心肌梗死、 因有:急性心肌梗死、重症心肌炎以及电 解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击、 解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击、 雷击、肾功能衰竭、 雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性 应用、 应用、治疗性应用等 组 成 起搏电极导管(双极导管电极) 起搏电极导管(双极导管电极) 临时起搏电极头部为柱状，目的是以后取出方便， 临时起搏电极头部为柱状，目的是以后取出方便，但 稳定性差，容易移位。 稳定性差，容易移位。 体外脉冲发生器(pulse 体外脉冲发生器(pulse generator) 起搏参数 起搏频率( 起搏频率(次/分) (pacing rate) 输出电流(mA) 输出电流(mA) (output) 灵敏度(mV) 灵敏度(mV) (Sensitivity) 安置 安置方法 心外膜电极 心内膜电极 类 型 心室起搏 (VVI) ) 心房(atrium)起搏 (AAI) ) 双腔起搏 (DDD) ) 工作原理—以心室(Ventricular)起搏为例 以心室 电极置于右心室， 电极置于右心室，当自身心率低于起搏器 设定频率时， 设定频率时，起搏器按规定的频率发放脉 冲起搏心室 心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大 畸形QRS波 畸形 波 工作原理—以心室起搏为例 以心室起搏为例 如果有自身心搏，起搏器能感知其 如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波， 波 抑制起搏器发放脉冲， 抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周 期，避免发生心室竞争心率 当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏 当自身心率快于起搏器预定频率时， 器脉冲发放功能全被抑制， 器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心 律，心电图上见不到起搏信号 常见名词解释 感知: 感知:起搏系统发现心脏自身电活动 感知灵敏度: 感知灵敏度:起搏器在心脏内所能感觉到心房或心 室自身电活动的能力 起搏: 起搏:起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动 抑制: 抑制:在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起 搏器发放刺激 阈值: 阈值:能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度 融合波: 融合波:自身和起搏波动融合 室 性 融 合(Ventricular fusion) 波形不定， 波形不定，介于起搏和自身波形之间 感 知:起搏系统发现心脏自身电活动 灵敏度设置: 灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内 信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。 信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。 程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。 程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。 5 mV 5 mV 2mV 1 mV 2 mV 1 mV 并发症 导管移位: 导管移位:最常见的并发症 心律失常: 心律失常:室速和室颤 心肌穿孔 导管断裂、 导管断裂、电极导管在心腔内打结 穿刺并发症:血栓形成、皮下血肿、气胸、 穿刺并发症:血栓形成、皮下血肿、气胸、 血胸等 感染 心脏外刺激 起搏心电图 常 见 故 障—无起搏脉冲 无起搏脉冲 表现:心率小于起搏器设置频率时， 表现:心率小于起搏器设置频率时，无起 搏心律出现 常 见 故 障—无起搏脉冲 无起搏脉冲 常见原因及处理 原因: 原因:电极移位或脱落 电极导管破损、 电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭 处理: 处理:更换电极或导管 更换电池 有起搏脉冲， 常 见 故 障—有起搏脉冲，无心室夺获 有起搏脉冲 所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏 收缩 (夺获:起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收缩) 夺获:起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收缩) 有起搏脉冲， 常 见 故 障—有起搏脉冲，无心室夺获 有起搏脉冲 常见原因及处理 原因: 原因:电极移位 输出能量低于刺激阈值 心脏穿孔 处理: 处理:重新放置电极 加大输出电流 常 见 故 障—感知不良 感知不良 起搏器不能感知到心脏自身的P 起搏器不能感知到心脏自身的P或R波 感知不良可能导致起搏器计时不恰当、 感知不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏不 同步或发放竞争性脉冲 感知不良导致起搏过度 未被感知到的R 未被感知到的R波 <1s 1s 频率:60次 频率:60次/分 常 见 故 障—感知不良 感知不良 常见原因及处理 原因:心脏信号小 原因: 感知灵敏度低 处理:提高灵敏度， 处理:提高灵敏度，将灵敏度数值调低 常 见 故 障—感知过度 感知过度 起搏器系统感知到P 起搏器系统感知到P或R波之外的信号 感知过度导致起搏不足 >1s 1s 频率:60次 频率:60次/分 干扰 干扰 干扰 常 见 故 障—感知过度 感知过度 常见原因及处理 原因: 原因:肌电信号 电磁干扰 感知灵敏度高 处理:减低感知灵敏 度， 处理:减低感知灵敏度，提高其数值 思考 临时起搏器安置术后的护理 临时起搏器安置术的护理 内科ICU 内科ICU 刘庚 ，避免发生心室竞争心率 当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏 当自身心率快于起搏器预定频率时， 器脉冲发放功能全被抑制， 器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心 律，心电图上见不到起搏信号 常见名词解释 感知: 感知:起搏系统发现心脏自身电活动 起搏: 起搏:起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动 抑制: 抑制:在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起 搏器发放刺激 感知灵敏度: 感知灵敏度:起搏器在心脏内所能感觉到心房或心 室自身电活动的能力 阈值: 阈值:能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度 夺获: 夺获:起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收 缩 感 知 灵敏度设置: 灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内 信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。 信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。 程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。 程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。 5 mV 5 mV 2mV 1 mV 2 mV 1 mV 安置方法 心内膜起搏的安置静脉穿刺置入电极， 心内膜起搏的安置静脉穿刺置入电极，选择的途 径有:股静脉、颈内静脉、 径有:股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 电极定位需在透视下将电极送入起搏的心腔( 电极定位需在透视下将电极送入起搏的心腔(右 心室心尖) 心室心尖)或在心电图的引导下将电极送入心室 当电极到位后， 当电极到位后，测量起搏参数 当各项参数满意后，适当调整电极张力以免脱位， 当各项参数满意后，适当调整电极张力以免脱位， 然后将电极与皮肤用缝线固定 将起搏器与心内膜电极可靠连接， 将起搏器与心内膜电极可靠连接，设定起搏参数 安置方法 心外膜电极 心内膜电极 并发症 导管移位: 导管移位:最常见的并发症 心律失常: 心律失常:室速和室颤 心肌穿孔 导管断裂、 导管断裂、电极导管在心腔内打结 穿刺并发症:血栓形成、皮下血肿、气胸、 穿刺并发症:血栓形成、皮下血肿、气胸、 血胸等 感染 心脏外刺激 护 理 接诊准备 备好起搏器、 备好起搏器、导线和电池 打开开关:起搏和感知指示灯亮、 打开开关:起搏和感知指示灯亮、无低电 量指示灯闪烁 预调起搏频率、电流、预调起搏频率、电流、电压 连接导线 术后护理 交接班内容: 交接班内容:设置参数 起搏效果 置入途径 穿刺部位 其他特殊问题 术后护理 行床旁ECG及胸片检查 及胸片检查 行床旁 进行连续的心电监测 密切观察起搏与感知的功能是否正常， 密切观察起搏与感知的功能是否正常， 及时发现并处理与起搏相关的心律失常 及时发现并处理与起搏相关的心律失常 有无打嗝或腹肌抽动现象 观察和记录生命体征及电解质水平 术后护理 临时起搏器应固定在床上或者患者身上 穿刺部位每日更换敷料， 穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗 血肿、 血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况 注意脉冲发生器与电极导线连接是否紧密 备好备用电池， 备好备用电池，注意临时起搏器的低电压 报警， 报警，及时更换 术后护理 更换电池方法: 更换电池方法: 有医师在场 时机选择: 时机选择:患者自主心率较快时 起搏依赖:先将起搏频率逐渐减慢， 起搏依赖:先将起搏频率逐渐减慢，观察 自主心律能否出现， 自主心律能否出现，再迅速更换 术后护理 遵医嘱使用抗生素和抗凝剂 患者体位要求: 患者体位要求: ? 穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动 经股静脉放置导管者需要肢体固定， 经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意 预防下肢静脉血栓 采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少 起搏心电图 常 见 故 障—无起搏脉冲 无起搏脉冲 表现:心率小于起搏器设置频率时， 表现:心率小于起搏器设置频率时，无起 搏心律出现 常 见 故 障—无起搏脉冲 无起搏脉冲 常见原因及处理 原因: 原因:电极移位或脱落 电极导管破损、 电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭 处理: 处理:更换电极或导管 更换电池 有起搏脉冲， 常 见 故 障—有起搏脉冲，无心室夺获 有起搏脉冲 所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏 收缩 有起搏脉冲， 常 见 故 障—有起搏脉冲，无心室夺获 有起搏脉冲 常见原因及处理 原因: 原因:电极移位 输出能量低于刺激阈值 心脏穿孔 处理: 处理:重新放置电极 加大输出电流 常 见 故 障—感知不良 感知不良 起搏器不能感知到心脏自身的P 起搏器不能感知到心脏自身的P或R波 感知不良可能导致起搏器计时不恰当、 感知不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏不 同步或发放竞争性脉冲 感知不良导致起搏过度 未被感知到的R 未被感知到的R波 <1s 1s 频率:60次 频率:60次/分 常 见 故 障—感知不良 感知不良 常见原因及处理 原因:心脏信号小 原因: 感知灵敏度低 处理:提高灵敏度， 处理:提高灵敏度，将灵敏度数值调低 常 见 故 障—感知过度 感知过度 起搏器系统感知到P 起搏器系统感知到P或R波之外的信号 感知过度导致起搏不足 >1s 1s 频率:60次 频率:60次/分 干扰 干扰 干扰 常 见 故 障—感知过度 感知过度 常见原因及处理 原因: 原因:肌电信号 电磁干扰 感知灵敏度高 处理:减低感知灵敏 度， 处理:减低感知灵敏度，提高其数值