急性心肌梗死治疗“是非”之争

急性心肌梗死治疗“是非”之争 病历简介 2月15日晚21时50分～患者因胸痛3小时余由120送至A医院急诊科诊疗。当时患者诉心前区压榨样疼痛、伴冷汗～面色苍白～A医院给予硝酸甘油静滴以及止痛药物对症处理。检查肌红蛋白增高～肌钙蛋白、心酶CK、CK,MB升高～2月16日1时～A医院以患者1、冠心病、心绞痛、心梗待排,2、左下肺炎收住院。9时10分下病重。给予绝对卧床、吸氧、心电监护。肌红蛋白、肌钙蛋白、心肌酶均增高。胸片检查示:双下肺斑片状模糊影。诊断为:“急性冠脉综合征,急性心肌梗塞～低血压状态,肺部感染”。给予监测CVP～有创血压监测～欣康，多巴胺、多巴酚丁胺静滴。当日晚测肌红蛋白、肌钙蛋白仍增高～但较前有所回落。心脏超声检查示:左心室室壁及心尖搏动减弱～主动脉增宽及主动脉瓣关闭不全。2月16日19时～患者胸痛再发～恶心、呕吐、频繁室性早搏～血压偏低～给予可达龙、消心痛等药物治疗。2月17日7时～患者家属曾提出转广东省人民医院治疗～但未能实施。当日～患者生命体征波动～继续以欣维宁、肝素抗凝～扩冠～抗心律失常～抗休克等治疗。之后患者病情有所缓解。2月18日0时30分～患者心前区闷痛再次发作～2时30分疼痛加剧～烦躁不安～复查心肌酶等心肌坏死标志物较前增高。5时27分患者HR70次/分～ 1 Bp60/30mmHg～R30次/分～SaO下降～立即进行抢救～给2 予肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素等静推～行人工心肺复苏、呼吸机辅助呼吸、气管插管等救治。至5时40分左右～患者呼吸心跳停止～继续抢救。7时25分～患者抢救无效死亡。死亡原因:急性心肌梗死。患者死亡后～A医院建议行尸体解剖～以进一步明确诊断和判定死因～患者家属不同意。 两级医学会鉴定意见 市级医学会鉴定意见: 1、急性冠脉综合征～尤其是急性心肌梗塞～当前在介入条件具备的医疗机构～首先应作紧急血运重建～立即行经皮腔内冠状动脉介入治疗,PCI,。患者以„心前区疼痛10小时‟为主诉入院～入院后诊断为急性心肌梗塞,患者有典型的胸痛特点～心肌损伤及坏死标志物增高～心电图有缺血表现～诊断成立,～首先应给予冠状动脉造影,CAG,～以明确冠脉病变情况～条件允许下开通犯罪血管～尤其在血流动力学不稳定的情况下更应如此。然而～A医院对患者未能积极实施CAG诊断及其后的PCI治疗,尽管这样做对该患者存在较大的风险～但实施后能明确诊断并可能赢得抢救成功的时机。 2、患者存在主动脉瓣关闭不全～是实施主动脉内球囊反搏术,IABP,的禁忌征。临床上～许多心肌梗塞并低血压状态,或心源性休克,的患者在无IABP情况下～部分实施PCI治疗仍有获救的机会和可能。在患方知情同意下部分实 2 施PCI治疗～即使开通血管后患者仍无法获救～亦属医疗风险,因为无CAG～无法完全评价患者实施PCI后疗效如何,～也会得到患方的理解与配合。 2、患者入院达48小时之久～未能实施紧急性的血运重建～且存在病情不稳定～血流动力学差等情况～患者家属曾提出转院治疗要求～医方未能积极配合～一定程度上也使患者失去了介入治疗或更好条件的救治机会。 市级医学会据此认为:A医院对急性心肌梗塞患者未及时采取积极的检查与治疗措施～亦未转往上级医院进行救治～违反急性心肌梗塞的诊疗护理规范、常规,存在医疗过失行为,患者的死亡与其医疗过失行为之间有因果关系。 结论为:本医案构成一级甲等医疗事故～医方承担次要责任。” 省级医学会意见: 1、A医院在对患者的诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为～但存在违反诊疗护理规范、常规的过失行为:资料保存方面欠缺～一直未能提供急诊做的两份心电图,知情同意方面不足～经现场询问～医院未充分告知病人本病可选择的治疗～尤其是心脏介入或紧急冠脉搭桥的方案～亦未主动告知本院不能行PCI,心脏介入,～可考虑转院治疗～这些医方均无记录～亦无患方签字的证据,未按规范行急诊再灌注治疗～亦未见患方拒绝 3 该治疗的签字。 2、对本例病人的诊断方面～医方的意见是正确的～即为急性非ST段抬高心肌梗死,NSTEMI,～心力衰竭、心源性休克、心律失常～入院后采取的抗血小板治疗亦是必要的。按诊疗常规～本例应行急诊再灌注治疗,主要是指急诊PCI或CABG,尤其是在患者死前病情再度加剧时～但医方仅给予保守的药物治疗～使患者失去了选择或得到急诊再灌注的机会。医方的上述违规过失行为与患者的损害后果有一定的因果关系。 省级医学会据此认为～医方的行为虽有不足～一定程度地影响了病人得到当今最佳的治疗方案～但必须指出的是本例是重症急性心肌梗死患者～即使行急诊PCI或CABG仍有非常高的死亡风险。同时内科药物治疗也是本病的基础治疗～医方已充分给予～治疗亦收到了一度病情减轻的效果。医方的上述违规过失行为对患者的死亡起次要作用～应负次要责任” 结论为:本医案构成一级甲等医疗事故～医方承担次要责任。” 医患双方意见 原告,患方,: 1、A医院在对患者的诊疗过程中～违反卫生法律、法规和诊疗护理规范、常规～耽误最佳的诊治时机。 4 2、A医院未向患者及家属告知该疾病的严重性及可选择的治疗方案采取的救治措施错误～未及时转院～导致了患者死亡 3、要求A医院赔偿医疗费、伤葬费、死亡赔偿金、误工费、交通费、住院伙食补助费、精神损失费并承担两级医疗事故技术鉴定费、受理费。 被告,A医院,: 本医案虽经两级鉴定构成医疗事故～患者的死亡与医方的诊疗行为存在一定的因果关系～但是患者属于重症急性心肌梗死病人～本已具有较高的死亡率～医方的过失行为对患者的死亡起次要作用～故医方应承担次要责任。对于患方提出的医疗伤葬费、住院伙食补助费医方愿意承担～但对于患方提出的死亡赔偿金、被抚养人抚养费、误工费、交通费不应承担。 两级法院意见 一审法院意见: 患者与A医院已形成医疗服务关系～A医院应尽可能为患者提供医疗安全保障。A医院是否应当承担相应的损害赔偿责任～取决于A医院在为患者的治疗过程中是否有过错。本案省市两级医学会进行了医疗事故技术鉴定～两会的鉴定结论均为:本病例属于一级甲等医疗事故。参照《医疗事故处理条例》中的有关赔偿规定对患方的损失承担民事赔偿责 5 任。A医院赔偿患方286863.68元,驳回患方的其他诉讼请求。本案受理费10650元～由患方负担5497元～A医院负担5153元,本案鉴定费8000元～由A医院负担。 二审法院意见: 患者的原发病因素以及医疗风险应为导致患者死亡的主要因素～一审判决认定医疗过失为主要原因并确定医方承担60%的责任不当～ A医院应对患方的损失承担40%的赔偿责任为宜。本案应参照《医疗事故处理条例》中的有关赔偿规定确定赔偿项目及数额。A医院应赔偿患方的损失:医疗费10056.89元、丧葬费20093.5元、住院伙食补助费120元、误工费2378.54元、交通费800元合计33448.93元的40%即13379.57元以及精神损害抚慰金80000元～共计93379.57元。一审案件受理费10650元～由原告负担9198元～由广被告负担1452元,二审案件受理费5002元～由被上诉人,患方,负担3921元～由上诉人,A医院,负担1081元,医疗事故技术鉴定费8000元～由A医院负担。 医方代表吴晓东意见: 1、关于医方的医疗过错:两级医学会医疗事故技术鉴定均认定为构成一级甲等医疗事故。本例患者诊断为急性非ST段抬高心肌梗死,NSTEMI,～心力衰竭、心源性休克、心律失常明确后～仅采取抗血小板治疗难以奏效。按诊疗规范,目前临床路径要求,～应行急诊再灌注治疗～主要是指急 6 诊PCI或CABG～尤其是在患者死前病情再度加剧时～但医方仅给予保守的药物治疗～存在明显医疗过错, 2、侵害患者选择权。重症急性心肌梗死患者～即使行急诊PCI或CABG仍有非常高的死亡风险。但医方拒绝家属提出的转院申请～不符合转诊原则～同时侵害了患者及其家属的选择权～这一点有些令人难以理解, 3、二审法院判决客观公正。最高人民法院关于法释[2003]20号文关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知～明确在确定医疗事故赔偿责任时参照《医疗事故处理条例》的规定办理～因此二审法院没有判决死亡赔偿金～适用法律正确。 4、关于责任程度。判决承担被告医院40%的责任比例适当。 法官代表意见: 患者与A医院已形成医疗服务关系～A医院应尽可能为患者提供医疗安全保障。A医院是否应当承担相应的损害赔偿责任～取决于A医院在为患者的治疗过程中是否有过错。也就是说～患者的死亡与A医院的诊疗行为是否存在有因果关系。本案中～经省市两级医疗事故技术鉴定～均认为构成一级甲等医疗事故。双方对本医案构成医疗事故均未提出异议～也就是说～ A医院在对患者的诊疗过程中确实存在医疗过错～且此过错与患者的死亡有一定的因果关系。故A医 7 院的医疗行为已构成侵权～其依法应对患方的损失承担民事赔偿责任。争议的焦点是A医院应承担的责任比例和是否应该赔偿死亡赔偿金。确定医方的责任比例～应当综合比较医方的医疗过错、患者的原发病因素以及医疗风险对患者损害后果的原因力大小。虽然《医疗事故处理条例》中的有关赔偿规定与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有所不同～如该条例中没有将死亡赔偿金列入赔偿项目～而在精神损害抚慰金中对死亡赔偿有所体现～但这反映出当时国家对于医疗事故赔偿的特殊政策～具有一定的合理性。尤其对于某些身患绝症或急危重症的患者而言～适当限制医方的赔偿责任～在一定程度上有利于医疗卫生事业的健康发展。因此～本案应参照《医疗事故处理条例》中的有关赔偿规定确定赔偿项目及数额。 8