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lt281.)胆总管取石术后患者抗真菌感染的药物治疗dv 胆总管取石术后患者抗真菌感染的药物治疗 12 姜娟，黄瑾 1.兰州大学第二医院药剂科，730030;2.第二军医大学附属长海医院，20043) 真菌感染性疾病现在位居最常见院内感染的第四位。使用广谱抗生素导致菌群失调引起真菌感染的危险性日益增长，尤其是念珠菌属的感染。本病例中的患者即为胆总管取石术后，长期T管引流同时使用多种广谱抗生素所致真菌感染，通过临床药师的积极干预，保障治疗的顺利进行。 1、 临床资料 患者，男性，52岁因“高热黄疸反复一个半月”于2010年9月16日收治入院。患者于2010年7月25日无明显诱因出现黄疸，CT示肝内胆管结石、胆总管结石，给予胆总管切开取石+T管引流。治疗后黄疸未解除，出现高热，每于夜间体温升高，体温达38.9?，伴寒战。转院给予哌拉西林他唑巴坦、洛美沙星等抗感染。胆汁和血培养见大肠埃希菌，根据药敏改用亚胺培南西司他丁加阿米卡星抗感染6天，发热黄疸仍不减退，调整为头孢哌酮舒巴坦加奥硝唑联合使用2天，仍未见好转，2010年9月16日转我院治疗。 入院后，继续给予抗感染治疗 2010年9月17日:哌拉西林钠三唑巴坦 4.5g q12h，奥硝唑500mg bid，体温最高38.8?，T管引出墨绿色胆汁约200ml，有少许絮状物，并送血培养。 2010年9月18日:改为甲磺酸帕珠沙星0.3g bid和奥硝唑500mg bid联用，体温最高为39.5?。9月19日送胆汁细菌培养。 2010年9月21日:血培养示无菌生长。改为替考拉宁0.2g qd和奥硝唑500mg bid联用，体温最高为39.5?，伴寒战，送咽拭子及中段尿真菌培养。 2010年9月24日:真菌培养示白色假丝酵母菌，于次日加用抗真菌药伊曲康唑100mg qd。患者仍持续低热，偶有高热，并伴有恶心、呕吐。 2、 药学监护及 ?针对患者体征和临床表现，结合患者的病史和实验室检查，临床药师分析认为该患者具有真菌感染的危险因素，发生真菌感染的可能性较大。原因如下: ?9月22中段尿和咽拭子培养显示有白色假丝酵母菌，白色假丝酵母菌属于咽喉部的正常定植菌，不能确定患者确为真菌感染。若中段尿检验中患者取样操作正确，其结果显示阳性，不能排除患者确有真菌感染。 ?该患者1.5月前因胆管结石行胆总管切开取石+T管引流，现T管引流持续畅通，每日引流墨绿色胆汁量不等。故患者体表皮肤不完整，正在接受有创治疗，易发生真菌侵袭。其次，患者因长期高热不退，反复使用广谱抗菌药物(如哌拉西林钠三唑巴坦、洛美沙星、亚胺培南西司他丁、帕珠沙星)，抗感染治疗疗程较长、种类较多，是发生真菌感染的主要 [1][2]危险因素。尤其是使用抗厌氧菌的药物(奥硝唑)，极易造成体内微生态失衡，诱发真 [3]菌感染。冯文莉等研究表明，住院患者侵袭性真菌感染的危险因素包括，患者的年龄、基础疾病(患有血液系统或呼吸系统肿瘤者)、使用免疫抑制剂以及使用有创的检查和治疗是 发生真菌感染最主要的危险因素。研究显示，尽管抗菌药物的使用不是住院患者真菌感染的独立危险因素，但发生侵袭性真菌感染的患者中接受超过3种抗感染药物治疗者远多于非真菌感染的患者，因此，滥用抗感染药物是发生真菌感染的一个主要危险因素. ?就是否有真菌感染，临床药师遂与医师展开认真讨论，达成一致。先给予患者连续多次咽拭子及尿、粪真菌培养，以排除取样和定植菌对检验结果的干扰，并同时进行药敏实验，以便选择最佳治疗，同时行经验性抗真菌治疗。经过反复多次真菌培养，结果显示患者确有白色假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌两种真菌感染。 ?患者抗真菌治疗方案的选择 9月22日药敏显示，患者体内定植的白色假丝酵母菌对各种抗真菌药物都敏感，医生选择使用了伊曲康唑，口服治疗。且在与临床医生讨论后，药师得知医生认为伊曲康唑的肝毒性小于氟康唑，该患者肝功不佳，更适合前者。针对此治疗方案，药师认为欠妥，理由如下: [4]?根据美国念珠菌病诊疗指南，对于白色念珠菌感染首选药物多为氟康唑，氟康唑治疗无效时可以更换为米卡芬净。 ?临床药师查阅大量文献后发现，氟康唑的不良反应发生率远低于伊曲康唑，治疗耐受 [5]性高于伊曲康唑。 ?考虑患者已接受伊曲康唑治疗3天，且伊曲康唑对念珠菌属亦有效，故不建议医生立即调整用药，继续真菌培养及监测，如治疗无效时可考虑二线治疗，换用卡泊芬净。 ?伊曲康唑有严重的肝毒性，发生率约为10.4/10万人，一般建议使用4-6周以上的患者 [5]进行肝功能监测，患者本身肝功能不佳，故服用伊曲康唑时应注意肝功能变化。 给予患者抗真菌治疗两周，多次复查咽拭子、尿和粪培养，未查见真菌，抗真菌治疗有效。 ?伊曲康唑的不良反应和药物相互作用 药师通过询问患者得知，服用伊曲康唑后，患者出现恶心、呕吐。医生认为与胃肠道胃酸分泌过多所致，给予奥美拉唑镁肠溶片口服抑酸治疗，恶心、呕吐现象未缓解，同时还伴有进食后泛吐痰涎，医生认为是抑酸力度不够所致，继续抑酸治疗。临床药师对此表示怀疑，并建议调整: ?伊曲康唑不良反应中常见有胃肠道反应(见说明书)，患者出现该现象与服用伊曲康唑具有时间相关性，考虑为伊曲康唑引起。 ?强力抑酸减少了胃肠道蠕动，使得伊曲康唑胶囊在胃内滞留时间延长，增加了不良反应发生的概率。与抑酸药同服会降低伊曲康唑的生物利用度，如必须服用抑酸药物时，需用酸性饮料送服伊曲康唑(见说明书)。 由此可见，该患者使用奥美拉唑镁肠溶片证据不充分，并且影响抗真菌治疗的疗效，故建议停用奥美拉唑镁肠溶片。医生于9月30日停用奥美拉唑镁肠溶片，2日后患者恶心、呕吐现象消失。 3、 小结 该患者多次血培养未查见真菌，与真菌培养仅有50%的阳性率有关，但也有可能是念珠菌初步从T管侵袭，尚未波及全身，此时给予抗真菌治疗，可以预防了念珠菌全身播散，引发念珠菌血症，降低患者死亡率。 但白色假丝酵母菌感染首选氟康唑，医生选择使用了肝毒性更大的伊曲康唑治疗，虽然 [6]有效，但不是最佳选择，且氟康唑的口服吸收生物利用度远高于伊曲康唑。恶心、呕吐不是奥美拉唑镁肠溶片的适应症，而且会影响伊曲康唑的疗效。 随着医疗技术的发展，住院病人中真菌感染的发病率日益上升，多以念珠菌属感染为主。有研究表明，未经治疗的念珠菌血症的死亡率高达85.6%，早期治疗的患者死亡率为41.8%，耽误一周治疗会使死亡率增加23%。因此，积极抗真菌治疗是必须的，合理使用抗真菌药是提高患者依从性和降低医疗成本的关键之处。 参考文献 1、 张晓艳，赵顺英，江载芳(血清半乳甘露聚糖检测儿童侵袭性肺曲霉病的诊断价值[J](中华儿科杂志，2009，47(2):83-86 2、 苏晴(住院患者真菌感染临床分析(医学论坛杂志(2009，12(30):107-108 3、 冯文莉、杨静等(住院患者侵袭性真菌感染的危险因素研究(中华医院感染学杂志(2010，20(10):1393-1396 4、 Pappas PG，Kaufman CA，Andes D，et a1(Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America l J J(Clin Infec Dis，2009，48(5):503-535 5、 王爱平、李若瑜等(特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑不良反应和药物相互作用评价(中国真菌学杂志(2010，5(1):44-47 6、 井桂枝，魏学兰等(从酮康哇、伊曲康哇、氟康哇谈抗真菌药的合理应用(医药产业资讯(2005，12(23):75