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出院小结.doc 湖北省人民医院 科别:肝胆胰外科 住院号:638860 出 院 记 录 患者姓名:王小红 性别:女 年龄:37岁 入院日期:2012-2-13 16:00:22 出院日期:2012-3-09 11:00:22 入院诊断:1、肝内外胆管结石 出院诊断:1、肝内外胆管结石 2、慢性浅性胃炎 2、慢性浅表性胃炎 3、2型糖尿病 3、2型糖尿病 4、胆汁淤积症 入院情况:“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体:体温36.2?，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 院内检查:小便常规、输血四项、肿瘤六项 基本无异常。血常规:白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套:白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项:纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析:酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐(HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心电图:大致正常。胸片:心肺未见异常。腹部CT:肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石(新出现)并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。肝胆胰脾B超:胆石症术后:右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。 治疗过程:入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。病理回报:慢性胆囊炎。 出院情况:病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈?/甲期愈合，无红肿，无压痛。 出院医嘱:定期复查，不适随诊。 医师:提示:空白处是无用的，请跳过阅读吧-----------------It博客 www.itboke.net 提示:空白处是无用的，请跳过阅读吧---------- 提示:空白处是无用的，请跳过阅读吧------------ www.itboke.net www.itboke.net www.itboke.net www.itboke.net www.itboke.net 声明: 文档收集整理均为itboke所贡献--要学习更多知识请到it博客学习～-------------------www.itboke.net www.itboke.net