桡神经肱三头肌支转位修复腋神经的应用解剖_cropped

桡神经肱三头肌支转位修复腋神经的应用解剖_cropped 【摘要】 目的 :为桡神经肱三头肌支转位修复腋神经提供解剖学基础 。方法 : 观测 50 侧上肢标本桡神经肱三头肌 支的起点 、横径 、无损伤分离长度 ,测量腋神经前 、后支起点 、横径 ;在 2 侧新鲜上肢标本上切取上述肌支 ,乙酰胆碱 () 酯酶 AchE染色组织学观察神经束性质 ,体视显微镜下神经纤维计数 。结果 : 肱三头肌每个头均有桡神经发出的 的 2,4 支肌支 ,桡神经肱三头肌各肌支与腋神经前支在横径 、纤维数上相近 ,长头及内 、外侧头肌支可分离长度大 于其起点与腋神经起点间的距离 。结论 :腋神经损伤后 ,桡神经肱三头肌支可转位修复腋神经重建肩外展功能 。 【关键词】 桡神经 ;肱三头肌支 ;神经移位 ;腋神经 () 【文章编号】 1671 - 7163 200606 - 0378 - 04 【中图分类号】 R322. 85 【文献标识码】 A Applied Anatomy of the Brachial Triceps Branches of Ra dial Nerve f or repa iring axillary nerve Ding Hongmei , Fan Songqing , Wan Wei , et al . ()Department of Anatomy ,Nanhua University , Hengyang , Hunan 421001 【Abstract】 Objective : To provide the anatomical basis for the repairing of axillary nerve with brachial triceps branches of radial nerve . Methods :50 adult cadaveric upper extremities were dissected. The originating points ,transverse diameters and the lengths of atraumatic detachment of brachial triceps branches of radial nerve were observed and measured. The originating point ,transverse d2i ameter of the anterior branch and posterior branch of axillary nerve were dissected and measured at quadrilateral space . The charac2 ter and number of their fibers in two fresh nerve specimens were measured and calculated through Karnovsky - Roots histochemical () technique and stereomicroscope . Results : There were average 3 2,4nerve branches to each head of musculus triceps brachii .Triceps brachii branches of radial nerve and the anterior branch of axillary nerves were similar in transverse diameter and fiber number. The length of atraumatic detachment of brachial triceps branches of radial nerve was longer than the combined length be2 tween their origin point and the origin point of axillary. Conclusion : The brachial triceps branches of radial nerve can be transferred to repairing axillary nerve . 【 Key Words】 Radial nerve ;Brachial triceps branches of radial nerve ;Nerve transfer ;Axillary nerve () 精确度为 0 . 02mm测量各肌支起始处的横径 ,各肌 臂丛损伤后可出现上肢严重伤残 ,常用的治疗 支自入肌点向近端进行无张力分离至神经纤维交错 方法为神经移位术修复臂丛损伤 。丛内神经移位采 用同侧肢体自身的神经根 、干 、股或束支作为移植供 处的无损伤分离长度 ,即可分离长度 。解剖四边孔 , 1 体 ,手术操作简单 ,效果较好。已有学者利用桡神 分离腋神经的前 、后支观察其走行 、分布 ,测量其起 经肱 三 头 肌 部 分 肌 支 吻 接 腋 神 经 重 建 肩 外 展 功 始处的横径 ,观察各分支周围血管的走行 。 2 - 3 能。肱三头肌有三个头 , 失去一个头对其功能 1 . 2 组织化学法及神经纤维计数 4 () 影响不大 ,作者的研究目的在于通过对肱三头肌的 乙酰胆碱酯酶 AchE染色: 在 2 侧新鲜上肢 标本上仔细剥离出桡神经肱三头肌支及腋神经前 肌支解剖观察 ,以找出更多适合与腋神经吻接的分 支 。 支 、后支 , 自各分支起 始 点 横 行 切 取 5mm 长 , 置 于 4 ?、10 %中性甲醛溶液中固定 1h ,用 PBS 反复冲洗 1 材料与方法μ() 后行 OCT 包埋 ,冰冻切片 20m 厚 横切,贴于涂有 1 . 1 巨微解剖白胶的玻片上 ,自然晾干后 ,放于 4 ?的 karnovsky - 取常规甲醛固定上肢标本 50 侧 ,自上臂作正中 Roots 孵育液中孵育 24h , 孵化 完 毕 后 , 双 蒸 馏 水 冲 切口 ,以肩峰为定点 ,解剖观测桡神经肱三头肌长头 洗 ,甘油明胶封片 。在光学显微镜放大 40 ×10 倍视 支 、内侧头支 、外侧头支的起点 、分支数 ,用游标卡尺野下 ,观察神经纤维束性性质 。切断后剩余的肌支 残端在体视显微镜放大 10 倍下对神经束横断面全 收稿日期 :2006204222 部有髓纤维进行计数 。 作者单位 :1 南华大学解剖学教研室 湖南衡阳 421001 2 广东省广州市珠江医院骨科中心 2 结果() 作者简介 :丁红梅 1972 - ,女 ,讲师 ,在读博士 ,研究方向 : 临床应用 解剖学 ()2 . 1 桡神经肱三头肌支 图 1 2 . 1 . 1 桡神经肱三头肌长头支 :该支以一短干从腋 窝发出 ,长头支在腋窝处沿桡神经主干逆行强行自 ( ) 入肌点向主干分离的长度为 58 . 5 ?1 . 6mm , 长头 ( ) 支主干的无损伤分离长度为 45 . 6 ?1 . 8mm 。长头 () 支有 2,4 个分支 ,3 支者占 90 % 45 例。按肌支起 点高低 ,分别称为第 1 、2 、3 支 。各肌支的起点 、无损 伤分离长度 、横径见 1 。 2 . 1 . 2 肱三头肌外侧头支 :该支自桡神经进入桡神 经沟处发出 ,外侧头支在腋窝处可强行分离长度为 (( ) 54 . 0 ?1 . 9mm ,其主干的无损伤分离长度为 44 . 6 ) ?1 . 7mm 。外侧头支有 2,4 个分支 ,3 支者占 80 % ( 图 1 桡神经肱三头肌支的分支及分布 右侧臂部后 () 40 例。 ) 桡神经肱三头肌长头支 2 肱三头肌外侧 1 面观2 . 1 . 3 肱三头肌内侧头支 :该支由桡神经进入桡神 头支 3 肱三头肌内侧头支 经沟处发出 ,内侧头支在腋窝处可强行分离长度为 The disposition and branches of radial nerve Fig. 1 (( ) 70 . 8 ?0 . 9mm ,其主干的无损伤分离长度为 54 . 6( branches to triceps brachii muscle Norma posterior of the ) ?1 . 7mm 。内侧头支有 2,4 个分支 ,3 支者占 86 % ) right rump1 The nerve branches of the anconeus longus () 2 The nerve branches of the anconeus lateralis 3 The 43 例,第 3 支较长 , 起点低 , 与尺神经伴行 , 至上 nerve branches of the anconeus medialis 臂上 1Π3 处进入内侧头 ,并分支到臂内侧皮肤 。 ( )表 1 桡神经肱三头肌支分支的起点 、横径及无损伤分离长度 x ?s ;mm Tab. 1 The originating point ,transverse diameter and the length of atraumatic detachment of brachial triceps branches ( )of radial nerve x ?s ;mm 起点至肩峰 无损伤分离长度 横径 神经名称 例数 分支 the length of atraumatic transverse 的距离nerve number branch origin point detachment diameter 第 1 支 45. 2 ?0. 7 45. 2 ?1. 3 0. 7 ?0. 1 长头肌支 the first branch the nerve to 第 2 支50 45. 6 ?0. 9 47. 5 ?1. 5 0. 9 ?0. 2 the anconeus the second branch longus 第 3 支46. 0 ?0. 5 48. 3 ?0. 9 1. 0 ?0. 2 the third branch 第 1 支58. 2 ?0. 6 43. 6 ?1. 4 0. 8 ?0. 2 the first branch 外侧头肌支 the nerve to 第 2 支50 60. 5 ?0. 7 43. 8 ?1. 4 1. 0 ?0. 2 the second branch the anconeus lateralis 第 3 支65. 6 ?0. 8 46. 5 ?1. 0 1. 2 ?0. 4 the third branch 第 1 支69. 1 ?0. 6 46. 5 ?1. 2 0. 8 ?0. 3 the first branch 内侧头肌支 the nerve to 第 2 支50 70. 6 ?0. 9 57. 6 ?1. 3 0. 9 ?0. 2 anconeus the second branch medialis 第 3 支72. 0 ?0. 8 70. 1 ?1. 1 1. 1 ?0. 2 the third branch ( ) ( ) , 24 例 48 %; 3交 叉 型 , 长 头 支 、外 侧 头 干发出 2 . 1 . 4 桡神经肱三头支组织学观察及神经纤维计 数 :桡神经肱三头肌内侧头第 3 支 、外侧头第 3 支为 支 、内侧头支都各由桡神经主干发出 ,内侧头支 、外 () 侧头支相互交织 ,4 例 8 %。 混合性纤维 ,其余分支均为运动性纤维 。长头支纤 (( ) ) 2 . 1 . 6 桡神经肱三头肌支与肱三头肌动脉血供的 维数为 350 ?40根 ,外侧头支纤维数为 341 ?30 (() ) 根 ,内侧头支纤维数为 372 ?45根 。走行关系 图 3: 肱三头肌长头血供有 3,5 支 , 来 () ( ) ( ) 源于肱动脉者有 25 侧 50 %,来源于肱深动脉者有 2 . 1 . 5 桡神经肱三头肌支走行及类型 图 2: 1 ( ) ( ) 20 侧 40 %, 来源于旋肱后动 脉 者 有 5 侧 10 %。 独立型 ,长头支 、外侧头支 、内侧头支都各由桡神经 ( ) 主干发 出 , 分 支 到 肱 三 头 肌 三 个 头 , 22 例 44 %; 来源于肱动脉的分支自长头支起始处浅面行向内 () 侧 ;肱深动脉营养支基本上呈横行走向 ,与桡神经肱2联合型 ,长头支独立由主干发出 ,内 、外侧头支共 ( ( ) 起点距肩峰 35 . 2 ?0 . 5mm , 起始部横径为 2 . 8 ? ( ) ) 0 . 5mm ,纤维数为 2650 ?150根 ; 后支起点距肩峰 (() ) 33 . 5 ?0 . 8mm ,起始部横径为 1 . 5 ?0 . 6mm ,纤维 数 () 为 1856 ?120根 。腋神经前支起点与桡神经肱 三 头肌长头支起点的距离之差为 16,36mm ,帄均为 图 2 桡神经肱三头肌支走行及类型 a 独立型 b () 联合型 c 交叉型 1 腋神经 2 桡神经 3 桡神经 25 . 5 ?7 . 2mm ; 与桡神经肱三头肌外侧头支起点 肱三头肌长头支 4 肱三头肌外侧头支 5 肱三头 ( ) 的距离之差为 19,40mm ,帄均为 32 . 3 ?9 . 6mm ; 肌内侧头支 与桡神经肱三头肌内侧头支起点的距离之差为 25 () ,44mm ,帄均为 34 . 3 ?10 . 5mm 。Fig. 2 The type of radial nerve branches to triceps brachii 3 讨论a The type of independentce b The type of asso2 muscle 3 . 1 桡神经肱三头肌支和腋神经的解剖特点 桡神ciation c The type of intersection 1 Axillary nerve 2 Radial nerve 3 The nerve branches of the long head of tri2 经肱三头肌支共有 8,10 支 ,神经纤维数 ceps brachii 4 The nerve branches of the lateral head of 目多 ,可提供较多的神经纤维数修复受区神经 。大 triceps brachii 5 The nerve branches of the medial head of 部分桡神经肱三头肌支可分离长度为 40,70mm ,强 triceps brachii 行分离长度更长 ,有利于神经转位与吻接 。 桡神经三头肌长头支相距较远 ,当其进入肱三头肌长头处 肱三头肌长头支 、外侧头支无损伤分离 ( ) 与桡神经肱三头肌长头支毗邻 图 3。肱三头肌外 长度均大于 40mm ,肌支起点与腋神经前支起点间的 侧头血供有 2,4 支 ,单独来自肱深动脉者占 18 % , 距离约 25 . 5mm 和 32 . 3mm 小于肌支的无损伤分离 由肱深动脉及旋肱后动脉共同供血者占 82 % 。肱长度 。因此肱三头肌长头支 、外侧头支均适合于转 深动脉的分支在桡神经沟中份行于外侧头肌支深 位修复腋神经 。当桡神经肱三头肌支有变异 ,横径 面 。肱动脉及其分支尺侧上副动脉行于桡神经肱三 较细时 ,可取 2 支联合移位修复腋神经 。内侧头支 头肌内侧头支内侧 。 起点较长头支 、外侧头支低 ,可分离长度最长 ,可达 () 54 . 6 ?9 . 6mm ,且可分离长度大于其起点与腋神 经前支起点之间的距离之差 ,但不易解剖游离 ,在手 术中限于患者不能翻转体位的影响 ,实际临床上可 应用的只有肱三头肌长头支 、外侧头支 。其中外侧 头第 3 支分布到皮肤 ,属于混和性神经纤维 ,不适宜 于转位修复其它肌支 。 腋神经前支较粗大 ,是支配三角肌的主要神经 。 当腋神经在四边孔处损伤时 ,肩外展功能受限 。根 5 据李绍光 的研究 ,适于找到前支与转位神经吻合 。 图 3 桡神经肱三头肌支与肱三头肌动脉血供的走行关 () 系 左侧臂部后面观1 桡神经肱三头肌长头支 2 肱 因此腋神经损伤时可以利用桡神经肱三头肌长头 三头肌外侧头支 3 肱三头肌内侧头支 BA 肱动脉 支 、外侧头支中较粗长的肌支转位与腋神经前支吻 DBA 肱深动脉 SUCA 尺侧上副动脉 接重建肩外展功能 。 Fig. 3 The relation between radial nerve branches to triceps 3 . 2 手术模拟( brachii muscle and their blood - supplynorma posterior of the 腋神经损伤而桡神经未受损时 ,采用健侧卧位 , ) left rump1 The nerve branches of the anconeus longus 2 腋后襞上方弧形切口 ,解剖显露三角肌及肱三头肌 The nerve branches of the anconeus lateralis 3 The nerve 长头 ,在三角肌深面 、肱三头肌长头后内侧寻找腋神 branches of the anconeus medialis BA brachial artery DBA deep brachial artery SUCA superior ulnar collteral artery 经前支 ,将其充分游离 ,在四边孔处切断 ; 选择较粗 ( ) 下转 383 页的桡神经肱三头肌长头支 ,或游离较粗长 本资料是在活体具有正常生理功能的条件下 , ,在脾脏影像解剖研究的 从目前临床应用来看 采用德国西 门 子 公 司 SIEMENS AXIOM ARTIS DFA 支持下 ,在 LS 时用电凝 + 超声刀分离 、钛夹 + 丝线 结扎脾叶动脉的“腹腔镜下脾蒂二级血管离断术”处 型 DSA 机及与其配套的计算机图像自动系统 , 理脾蒂血管安全可行 , 更符合我国医疗消费水帄 。 对活体脾动脉末段内径 、脾叶动脉内径 、脾叶动脉长 度进行测量的 ,方法更先进 、更科学 、更真实 。 此法避免了应用 Endo - GIA 切割闭合脾门血管时 , 本研究再次证明脾叶动脉分支以二支型占优 出现因为脱钉 、脾门组织过厚钉合不牢或不慎将附 势 ,而此型叶动脉在脾门处易于寻找 、分离和结扎 。 近的钛夹钉合其中而导致钉合失败引起的凶猛出 () 脾叶动脉帄均 33 . 76 ?15 . 78mm ,也就是说在脾叶 动血 。解决了应用 Endo - GIA 、LigaSure 因耗材昂贵暂 脉即脾动脉二级脾蒂血管进入脾实质前多数可分 离时难于在我国普及推广的问题 。 参 考 文 献出 20 , 40mm 。在 脾 切 除 术 中 , 只 要 操 作 手 法 轻 1 马彦文 ,冯克俭 ,王羽 ,等. 脾动脉的应用解剖观察. 牡丹江医学 柔 ,脾叶动脉的这一长度就足够行血管分离结扎 。 () 院报 ,1997 ,18 2:1,2 尤其在 LS 中 ,腹腔镜本身具有放大作用 ,分离解剖 血徐文香 , 栾铭箴. 人脾血管吻合的研 究. 解 剖 学 杂 志 , 1994 , 17 2 () 2:114,117 管更加清晰 。这为 LS 术中脾叶动脉分离结扎的 “腹王莉 ,吴元佐 , 彭林 , 等. 脾动脉的 X 线解剖研究与探讨. 现代 腔镜下脾蒂二级血管离断术”提供了脾血管应用 解剖3 () 医用影像学. 1995 ,4 1:14,16 9 夏穗 生 主 编. 现 代 脾 脏 外 科 学. 南 京 : 江 苏 科 学 技 术 出 版 社 , 学参数 ,临床实践中已有成功报道。 4 1990 . 4 腹腔镜下控制出血的方法和器械较多 ,如电凝 马俊勋. 脾脏局部解剖及腹腔镜在脾脏外科的应用. 中国微创 可凝闭直径 1mm 左右动静脉 ;超声刀可对直径 3mm () 外科杂志 ,2005 ,5 1:60,62 5 杨顺生 ,邓道钧. 脾动脉的外科解剖学. 安徽医学院学报 ,1979 , 以下血管闭合切割 ;LigaSure 可对直径 7mm 的任何 () 6 3:1,3 静脉 、动脉组织进行闭合 ;丝线或可吸收的 Dexon ? 6 Redmond HP ,Redmond JM , Rooney BP ,et al . Surgical anatomy of the 线结扎脾蒂血管不受血管管径的限制 ; 钛夹可夹闭 () human spleen. Br J Surg ,1989 ,76 2:198,201 7 直径 12 . 5mm 以下的血管等 。本资料脾动脉末段内 苗华. 脾动脉分段解剖学及其临床应用. 中国临床应用解剖学 () 杂志 ,1984 ,2 2:100,103 ( 径最 大 7 . 8mm , 远 小 于 大 号 钛 夹 夹 闭 范 围 12 . 5 8 应福明 ,冯雪峰. 二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术中的应用.) mm;脾上叶动脉内径最大 4 . 7mm 、脾下叶动脉内径 () 中国内镜杂志 ,2004 ,10 7:83,84 ( ) 最大 4 . 2mm , 远 小 于 中 号 钛 夹 夹 闭 范 围 8 . 8mm。 9 因此 ,在 LS 时可用钛夹夹闭大多数脾周血管 ,这在 LS 出血控制措施的选择方面具有相当重要意义 。 () 上接 380 页的外侧头肌支 ,靠近入肌点处切断 ,经肱 肌支必须足够长 。 参 考 文 献三头肌长头的深面与腋神经前支吻接 ,在 6 倍手术 1 顾玉东. 臂丛神经损伤与疾病的诊治. 上海 : 复旦大学出版社 , 显微镜下操作 。 2001 . 43 桡神经肱三头肌支转位修复腋神经的优点 : ?2 Witoonchart K ,Leechavengvongs S ,Uerpairojkit C ,et al . Nerve transfer 可分离长度较长 ,利于神经移位和缝接 。 ?神经吻 to deltoid muscle using the nerve to the long head of the triceps ,part I : 接部位靠近肌的运动终板 ,缩短了神经再生的距离 , ( ) an anatomic feasibility study. J Hand Surg Am ,2003 ,28 4:628, 632 可加快患肢功能的恢复 。但由于手术野较狭小 、神 王斌 ,邵新中 ,郑桓 ,等. 肱三头肌外侧头神经肌支和血供的应 3 经血管走行复杂 ,分离比较困难 。我们在做标本模 () 用解剖. 中国临床解剖学杂志 ,2003 ,21 6:586,587 何蕴韶 ,钟世镇. 人周围神经内乙酰胆碱酯酶活性与神经束性 拟手术中发现 :每一桡神经肱三头肌支与腋神经前 4 () 质的鉴别. 解剖学报 ,1987 ,18 1:7,11 支吻接均无张力 ,但在分离桡神经肱三头肌支时 ,需 李绍光 ,顾立强. 腋神经中三角肌功能束组在四边孔帄面分布 保护与其相邻的血管 。游离切断其肱三头肌长头支 ( ) 的显微解剖及组织学研究. 中华创伤骨科杂志 ,2002 ,4 1: 52 5 ,55 时 ,要注意毗邻的肱深动脉 、旋肱后动脉发出的至肱 三头肌长头分支 ;游离切断肱三头肌外侧头肌支时 , 要注意防止肱深动脉的损伤 。选择的桡神经肱三头