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[专题]男性婚前医学检查表

2017-10-25 3页 doc 13KB 35阅读

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[专题]男性婚前医学检查表
[专题]男性婚前医学检查 附件4 男性婚前医学检查表 填写日期: 年 月 日 近期一 寸 姓名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面 身份证号: 照片加盖 职业: 文化程度: 民族 婚检专用章 户口所在地属 省 市 区(县) 街道(乡) 现住址: 邮编: 工作单位: 联系电话: 对方姓名: -------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编 号: 对方编号: 检查日期: 年 月 日 血缘关系:无 表 堂 其他 既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性 病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患 手术史:无 有 其他: 现 病 史:无 有 既往婚育史:无 有(丧偶,离异) 子、女 人 与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友 病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配: 无 有(父母 祖父母 外祖父母) 受检者签名 医师签名 体格检查 血压: / mmHg 特殊体态:无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有 智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常 五 官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 肺:正常 异常 肝: 未及 可及 四肢脊柱:正常 异常 其他: 检查医师签名: 第二性征:喉结:有 无 阴毛:正常 稀少 无 生 殖 器:阴茎:正常 异常 包皮:正常 过长 包茎 睾丸:双侧扪及 体积(ml)左 右 未扪及:左 右 附睾:双侧正常 结节:左 右 精索静脉曲张: 无 有:部位 程度 其它 检查医师签名: 及特殊检查 检 验 报 告 粘 贴 处 检查结果:未见异常: 异常情况: 疾病诊断: 医学意见:?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议暂缓结婚 ?建议不宜生育 ?建议不宜结婚 ?建议采取医学措施,尊重受检者意愿 受检双方签名: / 婚前卫生咨询: 咨询指导结果:?接受指导意见 ?不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担 受检双方签名: / 转诊医院: 转诊日期: 年 月 日 预约复诊日期: 年 月 日 出具《婚前医学检查证明》日期: 年 月 日 主检医师签名:
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