脑血管疾病介入诊疗技术的风险与对策

  脑血管疾病介入诊疗技术的风险与对策 邓志宽 帅杰 黄华 第三军医大学桥医院神经内科 （400037）脑卒中和脑血管疾病发病率在国内有逐年增高的趋势，是中老年人死亡的第三大原因及致残的主要原因。脑卒中大多由缺血引起，而缺血的重要原因之一是颅内外动脉粥样硬化。产生症状的脑血管狭窄的预后取决于动脉粥样硬化狭窄的数量、部位、形态和程度。尽管目前非侵入性诊断神经影像学取得不少进展，如CTA、MRA等，但诊断性颈部及颅内血管造影仍然是评估和治疗脑血管疾病的基石和“金标准”。目前对颅内外血管动脉粥样硬化的主要治疗方法是控制血管危险因子，如高血压病、糖尿病、高血脂、戒烟、减肥等，二级预防为抗血小板治疗，虽然对近期发作的卒中或TIA患者可降低其血管事件，但相当一部分动脉粥样硬化患者仍反复出现TIA发作或脑梗塞，因而需要进行介入治疗，包括对颈脑血管动脉粥样硬化血管成形术及支架术、卒中的介入治疗等。但是，无论是诊断性脑血管造影还是介入治疗，在脑血管内的任何操作均可能诱发严重并发症，充分认识脑血管介入诊疗技术的风险，并进行预防和确当的干预，对于减少患者介入的危险性和维护患者健康，进一步推广介入诊疗技术的临床应用，具有十分重要的意义。1 诊断性颈脑血管造影术卒中是介入操作最常见的并发症，也是导致成人致残最重要的原因。操作过程可能导致卒中是不少医师不推荐及患者或其家属不愿意接受造影检查的主要原因。据报道，诊断性脑血管造影引起卒中导致持续性神经功能缺损的发生率在0.3％～5.7%；短暂性神经功能缺损的发生率为0.3～6.8%，平均值是持续性神经功能缺损的2～3倍。患动脉粥样硬化性脑血管疾病并出现神经系统症状（同侧TIA或脑卒中）的患者，脑血管造影时发生持续性脑卒中的危险为0.5～5.7%，为无症状的患者2～3倍（0.1～1.2%）。在一项1000例诊断性脑血管造影的研究显示，其脑卒中总发生率为1％，但是在有神经系统并发症的10例患者中，有9例曾有脑卒中或TIA发作史，1例现为无症状性血管杂音，说明术前均存在明显的脑血管粥样硬化性改变。操作者危险因素是产生缺血性并发症（短暂或持续性卒中）的重要原因，手术及显相时间长、导管使用多及行主动脉弓造影均可使脑卒中发生率增高。不熟练的操作者常常行主动脉弓造影，该过程可产生大量栓子，可引起术中并发症发生率增高。研究表明，熟练的操作者进行脑血管造影，神经系统并发症的发生率仅0.5％～0.6％。实际上，脑血管造影发生的临床表现明显的脑卒中可能只占其并发症的很小一部分，“沉默性”脑栓塞可能更多。血栓栓塞性脑梗死可以毫无症状，但代表着严重的脑组织病理性损害。最近有报道在血管造影后进行MRI 弥散加权脉冲连续扫描，发现新的无临床表现的腔隙性梗死发生率达25％，MRI检测到的明显的栓塞性脑梗死在造影及操作时间长的患者发生率更高，与使用多根导管呈明显正相关。亚临床性脑梗死并非全无表现，在进行神经心理学测试时，可显示出明显的认知功能缺损。由于无症状性颈动脉粥样硬化脑血管造影脑卒中发生率远远高于因斑块狭窄本身所导致的卒中发生率，因此有作者认为即使训练有素的专家对无症状性颈动脉狭窄进行脑血管造影也是十分危险的，可明显增加脑卒中的发生率；但最近也有资料显示常规诊断性脑血管造影如果由有经验的神经血管专家进行，其发生率要低一半以上。对影像判读错误也是导致脑血管造影并发症增多的原因之一。如果诊断和评估错误，患者将可能经受不必要的介入操作，也可能延误了的治疗，有些患者甚至有病灶却未发现。医师必须能够准确识别导致脑卒中和TIA的“责任病灶”，并对血管内粥样硬化斑块及其炎性状况作出准确估价。根据冠状动脉造影的研究显示，即使经过训练的心脏病专家，其评估误差也达到15%～45%，这种差异对于脑血管疾病患者同样具有重要意义。介入医师可能超出之身水平进行脑血管造影和诊断，并进行极具卒中风险的脑血管介入操作，这些均将导致介入并发症的发生。即使进行颈脑血管造影仅仅为了诊断和评估颈脑血管阻塞性疾病，但也可能遭遇到意外病变，如血管炎、先天性血管畸形、肿瘤、占位效应、栓塞性并发症、动脉粥样硬化急性、亚急性、慢性血管内膜剥离，动脉瘤、动静脉瘘等，这些也是导致误诊误治的原因。为降低脑血管造影风险，对操作者进行系统的训练是必要的，训练内容包括操作技术和影像判读两个方面。研究显示，平均需要200例培训可使医师成为一个合格及安全的颈脑血管造影检查者。操作者的熟练程度可应用检查时间及并发症发生率来衡量。对造影者进行神经疾病诊断学及神经血管影像学知识和判读技术的教育，提高其诊断和评估的准确性，也是降低操作者的危险因素的重要方面。2 颈部血管介入操作血管内介入治疗操作比单纯诊断性脑血管造影对血管床引起的危险更大。颈动脉支架术后30天内卒中和死亡的发生率为4.4% ～ 12%，1年内卒中及死亡率上升到12％，MRI检查证实颈动脉支架植入后22％～29％的患者出现缺血损害病灶。另有一项研究显示，颈动脉支架术后MRI 弥散加权像揭示支架治疗动脉远端栓塞发生率高达61%，其中大多为“沉默性”栓塞性梗死。栓塞保护装置可能使颈动脉支架植入变得安全，但是无论在有症状还是无症状患者，支架术后30天内脑卒中发生和死亡率在仍然在2.8％～6％。在两项“保护”和“非保护”随机对照临床试验中，对于保护是否有利得出矛盾结果，一项研究结果显示无差异，另一项则证明保护装置可导致脑卒中发生和死亡率增加。保护装置的有效性目前只在颈动脉内膜切除支架袖与支架植入术的对照研究中得到证实。因此，对于颈动脉支架，应用保护装置尚不能证实其可减少卒中和死亡并发症。围手术期采取有效的预防措施及操作方法，选择具有适应症的患者进行支架治疗，可能是目前减少血管内介入治疗操作危险的方法。另外，进一步寻找更理想的保护装置和探索现有装置的应用时机和方法，也是今后血管内介入治疗操作的发展方向。3 颅内血管成形术目前国内外均有小样本报道。Mori等报道病灶形态与症状复发及操作相关死亡率均密切相关。球囊血管成形术由于可引起内膜剥脱、栓子形成、反弹、血管破裂等危险，目前的临床应用逐渐减少。为了克服PTA的缺点，推荐小口径球囊及缓慢球囊充气。但是，小口径球囊缓慢充气治疗后，第狭窄部位的疗效差，残留狭窄可能大于50%；且动脉内膜剥离的发生率仍有15%左右；而且再狭窄发生率高。有报道10例症状性MCA狭窄的患者PTA后再狭窄率近50%。4 颅内动脉支架术颅内支架植入治疗可彻底消除PTA的狭窄反弹和血管剥离的危险。但是其应用仍处于研究阶段，并存在不少争议，因其仍存在栓塞及血管破裂的危险。即使如此，由于冠状动脉及颈动脉支架经验的积累、围手术期抗血小板疗法的进展及压缩更紧、变形性更好的支架的出现，使颅内动脉支架术更广泛地应用于处理颅内动脉粥样硬化狭窄。一个小样本的回顾性研究表明，基底动脉直接支架植入的围操作期并发症与传统的分期支架植入相比，直接支架植入围操作期并发症发生的危险增加。这些并发症可导致栓塞事件，栓子可来源于斑块的碎裂或支架局部形成的新鲜栓子。但其样本量仅10例，其中只有3例患者选择了择期手术，且介入操作医师不同，血管狭窄的形状不清，介入术前抗血栓治疗的不同，加上研究的样本量很小，其结论可能具有明显的偏差，尚不能得出分期手术更有利的结论。因此，是否进行治疗仍应根据狭窄的情况、设计的支架术方案以及操作经验决定。的选择。另一小样本研究观察了颅内动脉支架术后 6年（包括前循环及后循环）内患者的预后， 28％的患者围手术期发生了严重的神经系统并发症，11％出现致残性缺血性卒中，17％发生颅内出血，总体死亡率为17％。有两项单中心研究观察了症状性MCA狭窄后选择性支架植入的技术成功率和并发症的总体发生情况。报道的结果有明显不同。国内姜等报道技术成功率为97.6％，致残率10％，死亡率2.5％；而Kim等的报道技术成功率85.7％，致残率33.3％，死亡率8.3％。姜等根据M1病灶部位、形态及路径(LMA classification)进行分类，证实病灶部位、形态及路径均影响技术成功率及临床结局，提示应用LMA分类对于指导合适的治疗及判断支架治疗的预后有一定作用。为了降低局部并发症的风险，推荐在颅内血管使用小尺寸球囊支架，并缓慢充气。应用小尺寸支架的风险包括支架移动，以及不能完全对合于不同口径的血管。Du Mesnil de Rochemont等评估了小尺寸支架的安全性和有效性，对于症状性颅内血管狭窄，30天内出现混合性卒中并死亡的占6％，源于支架术后第二天原供血区的出血；1例支架出现移动，但未出现并发症；3例支架未完全对合于远端血管壁，经6月的随访，虽然所有病例均出现内腔缩窄，但血流并不减少。所以作者认为，植入小尺寸支架可减少围手术期卒中的风险。除了支架移动，支架对合不完全也可能导致血栓形成及早发或晚发性在狭窄的风险将显著增加。SSYLVIA (Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intercranial Arteries) 多中心前瞻性非随机研究评估了一种专为颅内动脉粥样硬化狭窄设计的新支架的安全性和可行性。其技术成功率高，30天和1年的卒中率分别为6.6%及13.1％，未报道死亡率。但该报告还评估了再狭窄发生率与临床症状和危险因素的关系，显示可能导致6月后再狭窄的危险因素包括糖尿病、治疗前血管直径小、术后狭窄仍大于30％者。颅内血管支架术后的再狭窄率与冠状动脉及周围血管支架术相似。虽然出现再狭窄，但大部分（61％）无症状。与颅外动脉支架再狭窄一样，新的内膜增生使其形成血栓栓子的风险远低于动脉粥样硬化。但是由于球囊支架递送系统的屈曲度有限，且需要在脆弱的颅内血管中进行球囊高压冲气以展开支架，因而其操作的安全性较差。在将支架递送到靶位期间，支架可能从球囊上断裂，对于不同直径的血管，也很难精确地使所有支架均扩张到合适大小。目前已开始应用镍钛记忆合金自膨式支架来取代球囊支架。自膨式支架柔韧性好、可自动膨胀。在颅内血管，先应用小尺寸球囊低压扩张粥样硬化病灶，随后通过高度柔韧的自膨式镍钛合金记忆支架对粥样硬化斑块再次塑形，理论上可减轻血管损伤，降低内膜损伤及再狭窄率。现已开始将其应用于处理药物治疗疗效不佳的症状性颅内动脉粥样硬化病变的临床研究。5 再狭窄血管成形术及支架术的缺点是再发狭窄。有报道显示药物洗脱支架治疗单支病变形态相对简单的冠状动脉疾病安全有效，在2年观察期内未出现再狭窄。但是，也有不少报道认为其可能导致过敏反应及晚发性血栓形成的严重副作用。虽然药物洗脱支架并非解决再狭窄唯一选择，但有可能将药物洗脱支架应用到脑血管。与冠状动脉不同，颅内动脉外膜薄，肌层不连续，悬浮于脑脊液内，支架导致的血管损伤可能使血管壁破裂。药物对神经组织也可能造成不利影响。因此，在将药物支架应用于颅内之前，首先应该了解其神经毒性。Levy及其同事已经证实西罗莫司洗脱支架可降低再狭窄的危险，30天内随访未发现任何神经毒性，但对其长期的神经毒性作用仍无结论。实际上，复发的狭窄可以通过球囊再次塑形很容易地进行处理，且围手术期风险很小。6 分支动脉阻塞颅内血管支架植入的另一风险是支架安放过程中穿支动脉的损伤或阻塞导致其供血区梗死。Lopes等观察了10例患者在植入支架后主要分支动脉的显影情况，发现主要分支动脉灌注良好，未发生梗塞。由于其中只有3例为颅内动脉粥样硬化病例，因此仍不足以得出可靠的结论。而在冠状动脉支架植入术分支动脉的闭塞发生率约10％，另外术后支架区域内膜增生导致分支动脉口发生迟发性阻塞的可能也值得关注。 返回>>       继续阅读