【doc】肾脏嗜酸细胞瘤的CT诊断

【doc】肾脏嗜酸细胞瘤的CT诊断 肾脏嗜酸细胞瘤的CT诊断 伽积魄两(=/了 临床放射学杂志1998年第l7卷第1期 一 ' 肾脏嗜酸细胞瘤的CT6 光明印洪?健唐士军陈坤 ,,——-,——-.—^ ? 33? 腹部放射学 ;7ll|叶., 7. 摘要目的:分析肾嗜酸细胞瘤的Cr现及其病理基础,以提高对此瘤的认识.材料与方法:2例肾嗜酸细胞瘤经病理诊断,术 前均行Cr平扫及增强扫描.结果:2例均为单发肿瘤,直径分别为4.8on及5.0on.cr特点为:(1)肿块密度多较均匀,无出血,坏 死;(2)肿块中心见低密度疤痕;(3)有完整的肿瘤包膜.肿瘤的这些CT表现与病理改变大体一致.结论:当CT显示密度较均匀 的肿块伴有中心低密度疤痕及完整肿瘤包膜时可提示肾嗜酸细胞瘤. 关键词肾脏嗜酸细胞瘤CI'诊断 crVlagno~oCRenalOlzocyCmmLuGuan6,mi~,Hong//n,Xu]Jan,eta1.矿MedicalImaging,TheaMedical SchoolofNanjing,拗哪,Nanjing210002. ABSTRACTobieotive:ToiliiproyetheknowlegmentdrenaloncocyloIT~.thecrfindingsco rrelatedwithpathologicchangesofthistIn抛rwere investigated.MaterialsandMethods:TwepatientswithrenaloncocytomaprovedbYI?岫 帆studiedbmemmofcrandcrenhanced.Re- ~lts:Solitaryrenalmassesin2caseswere4.8cmand5.0cmindianleterrespectively.crcharacl el~icmanifestali~tsincluded:(1)ll0咖 densitywithouthemorragaandneac0sis;(2)ascarofhypodensityincenterofmass;(3)aninta cteapmleofIm鸥.CTf~ndingswerewellcorwl~ed withpathologiceh~esofthesen?I岫.Conduskm:crcouldsuggestedrenaloncocytomawherethe瑚s8岫homogenousdensitywithhypode~ty are_~ofcentralscar.andsurroundedbY明intactC~ISUIe. KeywordsKi(h1eyOnc~cytomacrdiagnosis 肾脏嗜酸细胞瘤是一种少见的肾脏良性肿瘤,国 外文献报道较多[I,5l,但光盘检索1983年至1996年 国内文献尚不到lO例,且无影像诊断的报道.笔者报 道2例经光镜和电镜诊断的嗜酸细胞瘤并复习国内外 文献,以cr表现与病理联系为重点进行分析. 1病例 例1女,62岁.持续性右腰隐痛7个月,不放射,无血尿. 查体:肾区无叩击痛,未扪及肿块.血压正常.血常规,尿常规, 血沉均正常.B超示右肾中部形态不规则的低回声区,其内可 见强回声影并伴声影.?U仅见右肾中部肾盏受压.Cr平扫 示右肾增大,肾门区见一等密度肿块,大小为4.8cmX4.2cm,其 中见点状钙化.增强扫描.肿块稍强化,密度不均匀,略分叶, 其边缘较清楚,左肾未见病变(图1,2).1988年4月手术见右 肾中部肿大,肿瘤位于肾内,未侵犯到肾包膜.大体病理检查 示切除肾大小为9.5cm×5.5cm×4.5cm,于肾门处肾盂粘膜下 见边缘清楚的肿瘤,分叶状,有包膜,直径4.8cm,切面呈暗灰红 色,内有骨样组织,周围无淋巴结肿大.光镜下见肿瘤细胞呈 腺泡状,巢状分布,细胞呈圆形,卵圆形或三角形,形态较一致, 胞浆丰富,浆内含大量嗜伊红染色颗粒,部分肿瘤细胞胞浆淡, 核呈圆形或不规则,可见核异形或大粒,畸形,双核瘤细胞,并 能见到核内假包涵体形成,但未见核分裂,未见到坏死和出血 灶,瘤细胞间质内为血窦状结构,并有纤维分割带形成,其中多 作者单位:210002南京军区总医院南京大学医学院临床学院医学 影像科(卢光明,许健,陈君坤,唐士军为进修医师);病理科(印洪林) 处见增生变性的微小疤痕灶.电镜:见肿瘤细胞呈圆形或卵圆 形,大小较一致,浆内充满大量的线粒体,线粒体呈圆形,并呈 平行排列,其他细胞器如粗面内质网,高尔基器几乎不见,未见 到脂肪小滴,偶可见到糖原颗粒.病理诊断:嗜酸细胞瘤.患 者术后9年4个月仍健康,肿瘤无复发,转移表现. 例2女,63岁.两腰部酸胀4年,无血尿,体检发现右肾 占位性病变.查体:肾区无叩击痛,未扪及肿块,血压正常,血, 尿常规正常.血沉正常.尿脱落细胞检查(一),胸部后前位x 线片正常.B超示右肾上极有一个4.8cmX4.6cm的类圆形肿 块,呈均匀低回声,边缘清楚,有包膜,B超诊断为肾癌.cr平 扫示右肾上极一个4.6cmX5.0cm的类圆形肿块,呈稍高密度, 其中心隐见小斑片状低密度影,邻近正常肾实质向后移位.增 强扫描,右肾上极肿块中等强化,呈相对低密度,CT值71HU. 肿块中央区见一从前向后的斜形低密度影,大小为0.3cm×2.6 cm.肿块边缘清楚,可见完整包膜,厚约0.2cm,其密度稍高于 肿块,肾周间隙清楚,左肾未见病变(图3,4).1997年4月手术 见右肾上极肿块,直径为5cm,表面光滑,无粘连.邻近淋巴结不 肿大.大体病理检查示肿块为实质性,起源于肾皮髓质交界 区,与正常肾组织分界清楚,大小为5.1eraX4.8cmX4.0cm,凸 出于肾表面,外有一层完整的纤维包膜.肿瘤切面呈灰红色, 中央见一1.9cmX1.1cm的不规则形浅灰色纤维疤痕,未见出 血,坏死.光镜下肿瘤细胞呈小棒状或腺泡状排列,细胞呈圆 形或类圆形,大小一致,胞浆嗜酸,核圆,部分肿瘤细胞异形明 显,瘤细胞问为血窦状结构,肿块中央的纤维疤痕呈席纹状结 构,肿瘤周边包膜下有较多的增生扩张的血管(图5).电镜示 瘤细胞大小较一致,胞浆内充满圆形的线粒体.病理诊断:肾 嗜酸细胞腺瘤. ? 34?ll缶床放射学杂志1998年第l7卷第l期 图5I卅幽3例(!IE×79),肿瘤中央疤痕灶取材,HE染色,光镜下见 纤维组织增生呈席纹状排列,其问有毛细血管生长,疤痕周围有部分肿 瘤组织(左上方) 2讨论 1976年Klein和Valensiuj提出肾嗜酸细胞瘤是一 种具有不同于其他肾皮质肿瘤特征的独立肿瘤并获公 认.迄今国外文献报道已超过600例次,占肾肿瘤的 3%,6.2%【卜5l,在亚洲,到1992年底为止,日本已报 道58例【,国内报道较少,1983年至1996年不到l0 例.因该瘤为良性肿瘤,如术前能正确诊断,则可采用 肾部分切除或楔形;,而不必像肾癌一样行根治性 切除. 2.1肾嗜酸细胞瘤的临床病理特点【0] 肾嗜酸细胞瘤通常无症状,少数可有腰痛,血尿或 图1Cr平扫示右肾增大.肾 门区等密度肿块.其中 有点状钙化 图2同图1病例.增强扫描示 肿块轻度强化.不及正常 肾实质而呈低密度.其中 有点状及条状高密度影 为钙化 图3CI'平扫示右肾上极较大 的类圆形肿块.呈稍高 密度.其中心密度不均 图4同图3病例.增强扫描示 右肾肿块中等强化.相对 正常肾实质为低密度.其 中央见一从前向后的斜 形低密度影.肿块边缘 清楚,可见稍高密度的完 整包膜 腹邰包块.瘤绝人多数为单发,偶为多发,两肾发 病,肿瘤大小为0.6cm,15cm不等,平均4.4cm.大体 病理特点为:肿瘤质地均匀,呈红褐棕色,与肝组织相 似.中心有疤痕,没有坏死,出血.光镜下.细胞构型 呈巢状或器官样(57.5%),为管囊状(6.3%),部分为 混合性(36.2%).细胞呈单一性,胞浆嗜酸颗粒丰富, 可见明显的粘液样基质和(或)透明基质将瘤细胞巢分 隔,偶尔可见核的多形性,核仁明显.电镜示胞浆内有 丰富的成熟线粒体,缺乏粗面内质网及其他细胞器. 本组2例具有肾嗜酸细胞瘤的基本特点,但在光镜下 细胞均有异形性,例1见畸形及双核细胞,光镜下曾诊 断为嗜酸颗粒细胞腺癌. 此瘤的生物学行为,文献上争论较多.一方面报 道此瘤虽为良性,但有潜在恶性行为,Mona等J综述 到此瘤8例有远处转移.Liebr等【9J对此瘤进行3级 分级,I级为良性;11级有潜在恶性倾向,并报道28例 中4例死于转移,2例有淋巴结转移;m级具有恶性特 征.另一方面:如DsL6J及Amin等7-分别通过166 例和80例的临床病理研究,提出诊断肾嗜酸细胞瘤应 采用严格而准确的诊断,否则可将其他肿瘤与之 混淆.AmiD..等认为不应对此瘤进行分级,并指出文献 , 上提到的潜在恶性或有转移,与下列因素有关:(1)将 嫌色性肾细胞癌诊断为嗜酸细胞瘤;(2)该瘤与透明细 胞癌同时存在;(3)J]qh瘤取材不合适;(4)诊断时没有明 确而严格的诊断标准.在Amin等报道的病例中,平均 临床放射学杂志1998年第l7卷第l期 随访7.6年,无1例转移,复发或死于肿瘤,即使有不 典型的表现如核的多形性,核仁明显,邻近肾实质和肾 周脂肪受侵等,其5年生存率仍为l0o%.笔者同意 Amin和Davis关于肾嗜酸细胞瘤为良性肿瘤的观点. 本组1例术后光镜曾诊断为嗜酸细胞性腺癌,随访9 年4月,仍无复发和转移,提示此瘤即使病理上有某些 恶性肿瘤的表现,仍有较好的预后,所谓嗜酸细胞瘤发 生复发或转移,可能与Amin等提到的几个原因有关. 2.2Cr表现及其与病理的关系【8.1o,儿J 此瘤的CT表现特点为:(1)平扫呈等密度或稍高 密度,增强扫描呈中等强化,而表现为相对低信号,无 坏死,出血;此表现与文献报道相似.肿瘤在CT上缺 乏坏死,出血征象,不同于具有典型表现的肾癌,但病 理上,此瘤可有镜下坏死.微小坏死CT无法显示. 偶尔该瘤可伴有退行性变而形成囊肿,通常囊变发生 在纤维疤痕内且呈多房性.亦有肿瘤发生在单纯囊肿 内的报道.本组2例CT未见囊变,病理切片光镜下亦 未见坏死和出血.(2)中心星状疤痕,一般认为中心星 状疤痕是肾嗜酸细胞瘤的特征性表现,Quinn等报道 l5例嗜酸细胞瘤中5例有中心星状疤痕,通常认为疤 痕是由于肿瘤缓慢生长,长期缺血所致,所以,肿瘤越 大其发生率亦越高.该瘤中心疤痕病理所见占54%, 其中少部分只为光镜下显示疤痕.本组2例在病理上 均见中心疤痕,其中1例大体病理上清楚可见,CT显 示呈长条状低密度,并非星状.另1例仅显微镜下显 示,CT未能见到中心疤痕,但此例已有钙化.疤痕在 病理上亦有新,老之分,CT能否显示中心疤痕低密度 主要与其大小有关,但磁共振显示疤痕及其特点可能 还与疤痕的新,旧有关.老的疤痕在Tl加权像上及T2 加权像上均呈低信号,但新鲜疤痕由于水含量较高可 能在T2加权像上呈高信号.本组1例肿瘤疤痕的纤 维组织中有大量毛细血管生长,为新鲜疤痕(图5),离 体标本NRII"2加权像上疤痕呈高信号.(3)肿瘤内钙 化,少见,英文文献上有l0例钙化的报道,其中3例为 镜下所见,钙化可位于肿瘤中心或周边.本组1例在 肿瘤中心显示点状钙化,此例肿瘤中心还有镜下疤痕, B超曾误诊为结石.(4)肿瘤包膜,CT平扫包膜呈等 密度,常不易显示,增强扫描可增加显示能力.本组1 例包膜较厚,增强扫描呈相对稍高密度.B超显示包 膜上有动脉频谱.病理示此例包膜为纤维结缔组织, 包膜较厚而完整,有粗大血管.作者认为此种表现可 能具有一定特征性.本组另1例CT显示包膜不明显, ? 35? 病理可见有完整包膜,其包膜为受压肾组织形成,此例 与肾癌的假包膜基本相似,但其较完整与肾癌稍有不 同.(5)Jlq,瘤与周围肾组织分界清楚,肾周脂肪很少受 侵,CT表现与病理可有一定差别.Amin等认为该瘤 可发生邻近肾实质或肾周脂肪受侵,但通常为镜下受 侵. 2.3鉴别诊断 2.3.1肾癌肿瘤密度不均匀,中心常有坏死,出血, 甚至呈囊性肿块,肿瘤边缘多欠清晰,包膜不完整,而 嗜酸细胞瘤密度较均匀,中心可有疤痕,作者认为在增 强扫描时肿瘤中心见星状,长条状低密度影而没有囊 性低密度区,且可见密度稍高的完整包膜,应考虑为肾 嗜酸细胞瘤.但是肾嫌色细胞癌在病理上7%可有中 心疤痕,应予重视. 2.3.2肾腺瘤通常为3era以上,其密度均匀,边缘 清楚,与嗜酸细胞瘤同属良性肿瘤,不能鉴别. 2.3.3血管平滑肌脂肪瘤肿瘤内通常有脂肪密度 易于鉴别,但较小的肿瘤内缺乏脂肪时则不易区分. 参考文献 lKleinMJ,YalemiQJ.Proximaltubularadenomaofkidneywithso-caned onc~-'yticfeatures.Adinicopatholog/cstudy0f13cases0fararelyl~ported neoplasm.C.,sncel",1976,38:906 2MonaMN.DasS.Renaloncocytoma:Areviewofhistogenesis.histo- pathology.diagno6isandtreatment.JUro1.1993.150:295 3SelzlmnAA.HampelN,H日ssanMO.Renalonc(3~/lomaarisingform8re? halcyst:Acasett=,portandleview0ftheliterature.JUrol,1994.151: 1610 4Muraz~toM.IJchidaT.K~mtmoH.eta1.Acaseofrenaloncoc)'toma (ab).ttinyokika-Kigo,1994.40:47 5MortgeMJM,Cutier~BIT,Mat'tlnGB,eta1.Renaloncocytolna;Report 0f14case8andreviewoftheliterature(幽).Arehe~pUml,1994.47:564 6DavisCJ.SestedaennIA.Mot,toilFK.eta1.Renaloncocytolna,.clinico- r,.thloocalstudyof166patients.JUtalPathol,1991.1:41 7AmlnMB.CrottyriB,'rickooSK.eta1.Renaloncocytoma:Areappraisal ofmorphologicfeatureswithdirlicooathologic矗ndin80cases.AmJ surgPathol,1997,21:l 8WagnerBJ,MajUMC.Thekidneyradiologie-pathologiccorrelation.MRI CljllofNorthAm.1997.5:13 9Lieber删,T~nera,FarrowGM.Renaloneocytoma.JUrol,1981. 125-48l lOQ.irmMJ,I-larumnDS,FriedmanAC,eta1.Renaloncocytoma.Radiolo- gY,1984.153:49 儿DavidsonAJ.Haye~WS,HartmanDS.eta1.Renaloncoc~omaandcarol— nolna."FailureofdifferentiationwithCT.Radiology,1993,186:693 (收稿:1997—08—26)