肛门直肠解剖生理

肛门直肠解剖生理 第一章 肛门直肠解剖生理 一、肛门直肠解剖直肠 直肠位于盆腔后部，长约 12,15 厘米，上于第三骶椎平面接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨的曲度一致，称为骶曲;下部绕尾骨尖形成凸向前的会阴曲。在冠状面上，从上到下依次凸向右、左、右，但直肠的上下两端处于正中平面上。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。直肠腔内还有上、中、下三个由粘膜和环形平滑肌形成的横的半月形皱襞，称直肠横襞或直肠瓣，直肠横襞的位置分别与冠状面上的三个侧曲相对。上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约 13cm;中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约 11cm，此横襞具有定位意义;下直肠横襞多位于左侧壁，距肛门 8cm。在进行肠腔内器械检查时，也要注意这些横襞，以免伤及直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长 1,2 厘米，约 10 个，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛隐窝，深约 3,5 毫米，底部有肛腺开口。肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环状线，称为齿线，成为直肠与肛管的分界线。齿线的临床意义 齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。?表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否;?齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦;?神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛;?排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。肛管 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长 2,3 厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管上续直肠，向后下绕尾骨尖与直肠成 80,90?角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所覆盖，齿线下方 1.5cm 为一环形隆起，称肛梳或痔环，其下缘有一条呈灰白色的环状线，叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，触诊有一浅沟。肛直肠角 是指直肠下段与肛管轴线形成的夹角，由耻骨直肠肌向前牵拉而成。肛直肠角静息时 90?105?，排便时120?180?。腹内压增高时，肛直肠角变得更小，因而增强了耻骨直肠肌收缩时产生的机械性瓣膜作用。排便时，该肌松弛，角度变钝，从而直肠肛管呈漏斗状，以利粪便排出。若该肌薄弱可导致会阴下降综合征。在盆底下降和某些特发性肛门失禁的病人中，静息和排便时肛直肠角均明显变钝，在盆底痉挛和耻骨直肠肌肥厚等便秘病人中，排便时其角度无变化，甚至变小。神经 直肠属植物神经系统，交感神经来自胸 11 到腰 2 脊髓神经，副交感神经来自第 2,4骶神经前根。这些神经与分布于盆内器官的神经在盆腔后侧壁混合组成下腹下丛，继续向内下行至直肠外侧形成盆丛。下腹下丛分布到直肠上部，盆丛分支到直肠下部。肛管和肛门周围的交感神经纤维来自骶神经节和尾神经节，分布于皮内的腺体和血管;副交感神经来自直肠肌层之间的肠肌丛，分布于皮内汗腺、皮脂腺和肛门外括约肌。交感神经抑制直肠蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛。齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛。血管 直肠和肛管 的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。?直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，来自肠系膜下动脉，行于乙状结肠系膜根内，经骶骨岬左前方下降至第三骶椎高度，分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行至直肠壶腹部分成数支，于粘膜下层形成毛细血管丛，供应齿状线以上的肠壁，并有许多小支与直肠下动脉和肛门动脉吻合。?直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内向前至直肠下段前壁，在粘膜下层与直肠上动脉、骶中动脉和肛管动脉吻合。?骶中动脉是腹主动脉的直接小分支，沿骶骨而下，供应直肠后壁。?肛管动脉来自阴部内动脉，途经坐骨直肠窝分为数支，供应肛提肌、肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。直肠和肛管的静脉与同名动脉伴行主要来自两组静脉丛即黏膜下静脉丛和外膜下静脉丛。黏膜下静脉丛位于整个直肠的黏膜下层呈横行环状排列其旁支穿经直肠肌层在外膜下形成大量的斜行静脉即外膜下静脉丛。齿线以上肛管的黏膜下丛又名内痔丛位于肛柱内呈囊状膨大各膨大之间以横支相连。齿线以下的静脉丛又称外痔丛。位于直肠肌层表面和肛门皮下由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。外膜下静脉丛位于直肠肌层的外面较黏膜下静脉粗大、稀疏。内痔丛的旁支汇集成直肠上静脉痔上静脉 外痔丛分别汇入直肠上静脉、直肠下静脉、肛静脉。肛管黏膜下有大量的动静脉吻合又称窦状静脉。有小动脉直接注入其中使肛管黏膜的血供大大超过它本身代谢的需要因此内痔出血常常是鲜红色。窦状静脉管壁胶质纤维较多肌层发育不良静脉丛及小静脉周围组织张力低缺乏支持作用的弹力纤维直肠上静脉至门静脉及其分支均无静脉瓣不利于痔静脉丛内血液的回流容易造成局部静脉血管淤血扩张出现便血。此即静脉曲张学说的解剖基础。淋巴分布 淋巴引流以齿线为界，分为上、下两组。上组在齿线以上，汇集直肠壁的淋巴管，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜以及肠壁外淋巴网，淋巴液回流有三条途经:?向上经直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系膜根部淋巴结，沿直肠上动脉回流至肠系膜下淋巴结;?直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结;?向下经两侧坐骨直肠窝淋巴结，沿肛门动脉及阴部内动脉穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组淋巴在齿状线以下，汇集肛管、肛门括约肌和肛周皮下淋巴网，经会阴部向前流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。直肠与肛管的淋巴通过上、下组淋巴管网在齿线处彼此相通。肌肉 肛门内括约肌是直肠环形肌在肛管处明显增厚所形成的，环绕直肠下段及肛管上部，止于白线。属不随意肌，能帮助排便，但无括约肛门功能。肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，是随意肌，有括约肛门及随意控制排便功能。肛门外括约肌以其纤维所在位置分 3 部，即皮下 部、浅部和深部:?皮下部 系狭小环形肌束，在肛周皮 下，前方附着于会阴中心腱， 后方附着于肛尾韧带，手术 切断不会引起大便失禁;? 浅部在皮下部和深部之间， 是椭圆形肌束，起自尾骨，向前围绕肛管两侧而止于会阴中心腱;?深部在浅部之上外侧，肌束呈厚的环形带，围绕内括约肌的上部，其深层纤维与耻骨直肠肌混合而不能分隔。其前方的许多纤维交叉进入会阴浅横肌，后方的纤维多附着于肛尾韧带。肛提肌为一对四边形的薄片肌，起于耻骨后面与坐骨棘之间的肛提肌腱弓，纤维向下、向后、向内，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带，左右联合呈漏斗状。按纤维起止及排列可将其分为四部分:?前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)起自耻骨体后面和肛提肌腱弓的前分，纤维几乎水平向后，夹持前列腺尖的两侧，止于会阴中心腱，有固定前列腺的作用。女性此肌纤维向后夹持尿道及阴道两侧，并与尿 道壁和阴道壁的肌纤维交织，在阴道后方两侧的肌纤维联合，止于会阴中心腱，有固定和收缩阴道的作用。?耻骨直肠肌起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前分，肌纤维位于其他部分的上方，行向后，绕过直肠肛管交界处的两侧和后方，止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱，并与对侧的肌纤维连接，构成“U”形袢，还有部分纤维与肛门外括约肌深部的纤维相融合。此肌是肛直肠环的主要组成部分，具有重要的肛门括约功能，又可拉直肠肛管交界处向前上方，形成肛管直肠角，能控制粪便由直肠进入肛管，对肛门自制有重要作用。?耻尾肌居外侧部，起自耻骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。?髂尾肌居后外侧部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带。尾骨肌 位于肛提肌的后方，紧贴骶棘韧带的上面，起自坐骨棘盆面，止于尾骨及骶骨下部的侧缘。 名称 起点 止点 作用 神经支配 女性尿 耻骨阴 耻骨盆 肛 道、醯?道肌 面、 组成盆膈 提 及会阴中 前列腺 肛提肌腱 增强盆底 肌 心腱 提肌 弓前份 前列腺 耻骨盆 肛管侧 耻骨直 面、 壁、后壁 肛神经及 承托脏器 肠肌 肛提肌腱 及会阴中 会阴神经 弓前份 心 骶、尾骨 面、 耻尾肌 侧缘及肛 协助排便 S 2,4 肛提肌腱 尾韧带 弓腱 耻骨盆 中份 肛提肌腱 尾骨侧缘 弓后份 髂尾肌 及肛尾韧 缩小阴道 坐骨棘盆 带 面 尾骨及骶 骶神经前 坐骨棘盆 组成盆膈 尾骨肌 骨下部的 支 面 承托脏器 侧缘 S 4、5 肛提肌和尾骨肌共同构成盆底，对腹、盆腔脏器具有承托和支持的功能，并参与直肠和阴道的括约作用。在排尿、排便及分娩时，还能协助增加腹内压。肛管直肠环 由肛门外括约肌深、浅两部，肠壁的纵形肌、肛门内括约肌以及耻骨直肠肌所组成的肌性环，起括约功能。此环在肠管的两侧和后方发达，而在肠管前方纤维较少。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁。肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义，由于这些间隙组织疏松，充满脂肪结缔组织，有丰富的淋巴组织及血管，容易发生感染，形成脓肿，若未及时引流，可向周围扩散，甚至穿破临近器官，故具有重要的临床意义。 1、骨盆直肠间隙 位于盆底腹膜与盆膈之间，在直肠两侧，左右各一。上方为盆腔腹膜，下界是肛提肌，内侧为直肠壁，外侧是盆壁肌肉，后方为直肠侧韧带，前方在男性有膀胱和前列腺，女性有子宫及其阔韧带。此隙宽大并充满结缔组织。直肠指检可扪及直肠壶腹下份的两侧，即相当于 此隙。 2、 直肠后 间隙 位于直 肠筋膜 与骶前 筋膜之 间，又称骶前间隙。向上与腹膜后隙相通，两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠间隙相隔。此隙内有骶丛、奇神经节、直肠上血管、骶淋巴结及疏松结缔组织等。间隙内若发生感染，向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙的注气造影，即经尾骨旁进针至骶骨前方，气体可沿直肠后隙上升，达肾周围的脂肪囊内。 3、 坐骨肛管间隙 又称坐骨直肠窝，位于肛管和坐骨之间，左右各一，尖朝上底向下呈楔形。上部为肛提肌，外侧是坐骨结节及闭孔内肌，内侧有肛提肌和肛门外括约肌，前壁为尿生殖隔，后壁是臀大肌及骶结节韧带，底部为肛门两侧的浅筋膜及皮肤。此间隙有阴部内血管、淋巴管和神经通过。 4、黏膜下间隙 位于肛管齿线以上的黏膜与内括约肌之间，向上与直肠的黏膜下层连续。间隙内有来自动静脉吻合网的内痔静脉丛、弹性纤维结缔组织、淋巴管丛、黏膜下肌等。 5、括约肌间间隙 即内外括约肌之间的间隙。位于联合纵肌 3 层之间，共有 4 个。最内侧隙位于内侧纵肌与内括约肌之间，借穿行内括约肌的纤维与黏膜下间隙交通。最外侧隙位于外侧纵肌与外括约肌之间，借穿行外括约肌浅部的纤维与坐骨直肠间隙交通，内侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向上与骨盆直肠间隙 直接交通，是骨盆直肠间隙感染蔓延的主要途经。外侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向外上方与坐骨直肠间隙的上部交通。所有括约肌间间隙向下均汇总于中央间隙。括约肌间间隙是感染沿肛管扩散的重要途经。骨盆直肠脓肿向下沿此间隙可至肛周皮肤，而中央脓肿或皮下脓肿也可经此途经向上蔓延至骨盆直肠间隙。 6、皮下间隙 位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间。间隙内有皱皮肌、外痔静脉丛、浅淋巴管、神经丛以及脂肪组织。 7、肛管后浅间隙 位于肛尾韧带的浅面，此处感染只限于皮下组织，不会影响到肛管、坐骨直肠间隙及肛管后深间隙。此间隙常是因肛裂而引起皮下脓肿的所在位置。间隙内因含有骶神经后支的扣环状神经末梢，故慢性肛裂时此处特别疼痛。 8、肛管后深间隙 位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠间隙相交通，脓液可从一侧的 坐骨直肠间隙经此通道侵入对侧，形成后蹄铁形瘘管。 9、 肛管前浅间隙 位于会阴体的浅面与肛管后浅间隙相同，一般感染仅局限于邻近的皮下组织。 10、肛管前深间隙 位于会阴体的深面，较肛管后深间隙为小。虽与两侧坐骨直肠间隙相通，但在临床上“前蹄铁形瘘管”远较后方少见。 中央间隙 11、 位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周。间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借中央腱的纤维隔直接或间接地与其他间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通黏膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。中央间隙与肛周感染关系极为密切，间隙内脓液可沿上述途经蔓延至其他间隙。同样，来自其他间隙的脓液在未侵及皮肤和肛管之前均先汇总于中央间隙。 直肠前面的毗邻 有明显的性别差异，在男性，直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻，如直肠膀胱陷凹中有炎性液体，常用直肠指检以帮助诊断有时可穿刺或切开直肠前壁进行引流。直肠下部(即腹膜返折经一以下)借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。在女性，直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻，故借直肠指检可了解分娩过程中子宫颈扩大的程度。直肠下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。 二、生 理 肛门主要功能是排便。直肠无消化功能，只有少量吸收、分泌和排泄作用。 (一)水和电解质的吸收 正常情况下，大肠每日约从内容物中吸收水分 1350ml，钠 2OOmmol 和氯 15Ommol.而由粪便排出的仅含水分 1002OOml 和少量电解质。这是就一般情况而言，实际上大肠的吸收能力比这大得多。据研究，大肠 24h 内至少可吸收水分 250Oml，有的认为可以达到50Ooml。大肠各部分的吸收能力大小不一。右半结肠的吸收能九最大，其余依次为横结肠、降结肠，吸收能力逐渐减少，直肠的吸收能力已微不足道了。由于存在这种吸收能力的差别，因此临床上可观察到:回肠造瘘排出的大便成稀糊状，横结肠造瘘排出的大便即已成形，而乙状结肠造瘘排出的则为干燥大便。右半结肠切除后的病人由于水分吸收障碍，故术后常出现暂时性的腹泻，直到左半结肠吸收水分的功能代偿后才趋好转。全结肠切除后，吸收水分的功能则转移到回肠。末段 3Ocm 回肠在水分的吸收上起重要作用。手术时应视情况予以保留。如家族性腺瘤病患者采用“全结肠切除，回肠造瘘”或“全结肠切除，回-直肠吻合”术治疗时，术中应尽可能保留此末段 3Ocm 的回肠。术后其水分吸收的代偿机制为:肠管扩张，黏膜绒毛增生，运动迟缓。这种所谓的“小肠结肠化”过程，约需 18 个月才完成。正常大肠对钠及氯离子有吸收功能，而钾和重碳酸盐则通过大肠排泄进人大肠腔内的粪流中。正常人每天从大肠吸收 557Ommol 钠，2834mmol 氯。直肠癌全盆腔清除时，如以乙状结肠代膀胱，术后尿液中排出的氯在乙状结肠 可再吸收，故可能引起高氯性酸中毒。大肠中细菌分解大便成分而产生的一些毒性产物，如吲哚、胺素、氨、酚、硫化氢等也可在大肠被吸收，但在肝脏可被解毒。如果肝病患者肝脏解毒功能低下，或有毒物质产生过多时，就有可能产生如肝昏迷一类的自身中毒症状。大肠的吸收受一些病理生理因素的影响，例如溃疡性结肠炎和局限性结肠炎，结肠对水和钠的吸收能力减低。有的研究显示，此时肠黏膜还主动分泌钠和氯。由于对水盐吸收不良，排出增多，患者常发生腹泻。一?に睾吞逡阂蛩兀 越岢Φ奈 漳芰σ灿杏跋臁,?掏 纱俳 岢ξ 账 ?坪团判辜于,庥肴?掏 陨鲂」艿淖饔孟嗨啤, ?匀?掏 龆嘀?颊叨阅频奈 赵黾樱 耸辈饬科渲背,つさ缥辉龃螅 朔ㄒ驯挥糜诒静〉恼锒虾推占臁, 芙粽潘乜纱俳 岢Χ阅频奈 铡,估 蚣に卦蚩梢种平岢Χ运 湍频奈 铡?(二)粪便的形成 食物在胃和小肠内进行消化、主要是各种消化酶的作用。结肠不产生酶，只有细菌起消化作用。由于结肠内缺氧，因此细菌以厌氧性菌丛为主，大肠杆菌70,，厌氧杆菌 20,，还有链球菌、变形杆菌、葡萄球菌、乳杆菌、芽胞和酵母。另有极少原生动物和螺旋体。结肠细菌可以利用食物残渣合成人体所必须的维生素，如食物缺乏维生素时可在肠内合成维生素 K、维生素 B1、B2、维生素 H、维生素 B12、B6、蔚酸，叶酸和核黄素等，也能产生吲哚、粪臭素、硫化氢等使粪有臭味。如长期用抗生素则肠道菌群不易合成维生素而引起维生素缺乏症。食糜通过回盲瓣到盲肠每 24 小时约 5001000 毫升。主要在右半结肠吸收，主要吸收水和钠，每日能吸收 460 毫当量的钠和 3502000 毫升水。也吸收少量钾、氯、尿素、葡萄糖、氨基酸、胆酸和药物，直肠也能吸收水、少量葡萄糖、氨基酸、牛奶和药物。肠功能障碍、肠炎和感染时可影响吸收。腹泻时肠蠕动增强，吸收减少，严重时可丢失大量维生素、水和电解质。如果正常则在乙状结肠内形成粪便，等待排出。粪便的形成与食物无重要关系，禁食和正常喂养的动物粪便无显著区别，只是粪量减少，粪便组成大致一样。粪便中含有食物中不消化的纤维素、结缔组织、上消化道的分泌物，如粘液、胆色素、粘蛋白、消化液、消化道粘膜脱落的残片，上皮细胞和细菌。如不吃蔬菜和粗糙谷类粪便组成常是一致的，即 65,水分，35,固体。固体部分细菌最多可达 50,，但大半细菌排出时已死亡。另外 230,是含氮物质，1020,是无机盐(钙、铁、镁)。脂肪占 1020,，有 2 种，分解的脂肪是食物未被吸收的，中性脂肪由细菌和上皮残片而来，另有胆固醇、嘌呤基和少量维生素。正常粪便呈圆柱形，长 1020 厘米，直径 24 厘米，重 100200 克。食用蛋白质的粪便为棕黄色或黄色，有臭味，硬而成块，含有很多革兰氏阳性细菌。食用碳水化物的粪便为棕绿色、恶臭味、软或半液体状、酸性、含有很多革兰氏阴性细菌。正常粪便稍有棕色，这是因为有粪胆素和尿胆素，粪便颜色因食物而不同，某些药物可改变粪便颜色。正常便为碱性，其值高低与在结肠存留时间长短成正比。稀便为酸性可刺激肛门周围皮肤而疼痛。食用辣椒或饮酒可引起肛门直肠反应性充血使痔疮急性发作。 (三)排气 结肠内气体约 100 毫升，气体约 6070是经口吞入的空气的残余，其余则为细菌发酵的产物，其中比例大致为:60,氮、10,二氧化碳、25,甲烷、5,硫化氢和少量氧气。气味因食物和气体组成而不同，如硫化氢过多可引起硫血红蛋白血症，出现紫绀为肠源性紫绀。这些气体的来源，主要是随饮食和呼吸吞入的空气，占 70,。大肠细菌发酵产生的气体中含氢气及甲烷，两者均为易爆气体。有学者测定 14 例未做肠道准备的病人直肠中的气体构成，发现 2 例含甲烷，而且均已达到易爆浓度; 6 例含氢气，其中 4 例达易爆浓度。另外还发现，肠道准备(24h 不产气的清流质、泻药导泻或灌肠)，其结肠中均未发现有爆炸性气体。肠内气体可使结肠轻度膨胀，帮助蠕动，气体越多肠越活动，正常腹内可闻及肠鸣音。气体过多使肠壁扩张，牵拉神经丛而致疼痛。继续扩张可使肠壁血管受压妨碍吸收，进一步胀气，形成恶性循环。肠内气体向上打嗝由食管排出，向下.