急诊病历书写要求

急诊病历写 1、简明扼要，重点突出，及时准确。 2、每次急诊诊疗均应写明年、月、日、时(按24小时制记录)、分;科别。 3、急诊病历分为急诊首诊病历、观察室病历、抢救病历和急诊病房病历。 急诊首诊病历记录书写中病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位住址、联系电话由接诊护士认真填写在一式两份的急诊首诊病历上。主诉、现病史、既往史、生命体征、各种阳性体征和重要的阴性体征、均用具体数据或内容来达， ”代替;印象诊断及治疗处理意见等，应由急诊医师同时记载于急诊不能以“正常 首诊病历上并签名。过敏史用红笔记录。 观察室病历记录书写内容中病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位住址、联系电话由接诊医师认真填写在急诊观察室病历上。主诉、病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征、诊断及治疗处理意见等，应由患者的主管医师负责记载于急诊观察病历上并签名。主管医师对需要观察病人的病程记录书写每日至少早晚各一次，病情变化时随时记录，每天值班医师负责记录交接班时的病情记录。 急诊抢救病历书写内容包括:病人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系电话、主诉、病史、既往史、重要的阳性体征和阴性体征，抢救过程、印象诊断、治疗处理情况、抢救结果及参加抢救人员，必须由患者的主管医师在抢救结束后负责及时填写。 急诊病房的病历，要按照住院病历的书写要求执行。 4、请求他科会诊，应将请求会诊的时间、科别、目的及本科初步意见在病历上写清楚;被邀请会诊医师应在病历上注明会诊时间，写出检查所见、诊断、处理意见并签字。 5、急诊病人需要住院时，由医师签写入院单，并在病历上写明住院时间、住院时的生命体征、住院印象诊断和住院科别。 6、急诊医师对转诊来的急诊病人应负责填写转院回执单。 7、死亡病历一律不得交给病人家属及单位，由急诊科负责登记，病案室统一管理。死亡证明由负责抢救患者的医师填写，交给家属。 8、急诊病历的组成 (1)急诊病历首页 (2)急诊病历记录 (3)在急诊进行的化验、特殊检查及影像学报告单等。