维持性血液透析患者微炎症状态的临床认识

维持性血液透析患者微炎症状态的临床认识 论文范文 题目:维持性血液透析患者微炎症状态的临 床认识 编辑:司马小 【关键词】 肾透析;微炎症;预后 维持性血液透析(maintenance hemodialysis～MHD)患者普遍存在微炎症状态(micro- infla mmatory state)。与炎症密切相关的并发症如心血管疾病、营养不良、贫血是MHD患者高病死率和住院率的主要危险因素。目前其微炎症状态与预后的关系越来越受到关注。现对MHD患者的微炎症状态相关的研究进展综述如下。 1微炎症状态的概念 微炎症状态是指尿毒症患者没有全身或局部显性的临床感染征象～而是机体在微生物、内毒素、各种理化因素、补体、免疫复合物等刺激下以单核巨噬细胞系统激活CRP、IL-6、TNF-α为主促炎症细胞因子释放为中心的所有炎症反应～其实质是免疫性炎症。 2微炎症状态发病机制 目前对MHD患者微炎症状态的发病机制还不很清楚～可能与体内存在亚临床感染或尿毒症毒素导致机体免疫功能紊乱有关。相关因素主要包括:透析液中细菌或外毒素通过反超进入机体、复用透析器消毒液残留、透析器膜生物相容性差、留臵中心静脉插管局部感染等。目前比较统一的观点认为～原发及各种继发肾脏疾病均存在机体免疫功能异常～自始至终都伴随着炎性因子的异常表达～患者长期血液净化治疗则成倍地加重了炎症反应的进展。 3微炎症状态的临床监测指标 目前～临床应用的微炎症状态检测指标主要有两种:一种是前炎症细胞因子～常检测白 介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α);另一种是急性时相蛋白～常检测C反应蛋白(CRP)、血清淀粉样蛋白A (serum amyloid～SAA)及纤维蛋白原等。这些因子的变化～提示微炎症状态的存在。由于临床上常用的CRP 检验方法主要用于检测进行性的炎症和感染(一般为3，10mg/L)～而检验超敏CRP(high sensitive CRP～hs-CRP)可检测出低水平的CRP浓度(0.05，10mg/L)～是低水平炎症的敏感标志物～hs-CRP水平连续轻度升高(不超过10，15mg/L)即可诊断微炎症状态;hs-CRP在3mg/L以上时～将来发生心血管疾病的危险性明显增高。 4微炎症状态对血透患者全身系统的影响 一般认为这种慢性存在的炎性反应状态～临床上没有明显症状～但是它与动脉粥样硬化型心血管病变、营养不良、贫血等密切相关～形成营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(maln utrion-inflammatroy-atherosclerosis syndrome～MIA)～严重影响患者生活质量和生存率。 4.1微炎症状态与心血管并发症 研究认为微炎症状态是开始透析后心血管疾病发生的关键因素之一 。现已明确动脉 粥样硬化本质上是一种炎症性疾病～机体的炎症状态与心血管疾病密切相关。目前研究认为～微炎症状态可以通过以下几种途径促进动脉粥样硬化的发生发展:?CRP通过激活补体系统 及与脂蛋白结合加重内皮损伤;?TNF-α通过下调脂蛋白E的分泌～介导内皮细胞失功～促进粥样斑块形成;?血管细胞间黏附分子-1可增加单核-巨噬细胞与内皮细胞的黏附～ 进而诱发动脉粥样硬化的发生发展[8];?炎症反应还能引起胰岛素抵抗、氧化应激等间接促 进动脉粥样硬化发生。而且微炎症状态在体内影响动脉斑块形成、促进其发展的同时～又积 极参加血管重塑～促进血管钙化。 4.2微炎症状态与营养不良 MHD患者常见营养不良～白蛋白(Alb)是评价MHD患者营养状态的主要指标之一～有研究结果说明[9]～发现CRP与Alb存在负相关～提示炎症反应参与透析患者低蛋白血症的发生、发展。其机制可能是:首先～炎症抑制食欲～升高的炎症因子可以促进瘦分泌～介导 食欲下降[10]。能量和蛋白质的摄入不足～可抑制胃酸分泌及肠蠕动～改变糖代谢和胰岛素抵抗～抑制白蛋白、肌肉蛋白的合成～炎性细胞因子激活核转录因子κB或泛肽-蛋白水解酶 加速蛋白～尤其是肌肉蛋白的分解代谢[11];再者营养不良可致淋巴细胞数量和功能减低～易诱发感染～感染后加重营养不良;另外炎症使肌肉量减少～内脏器官及血液中蛋白含量减少～导致营养不良[12]。 4.3微炎症状态与贫血贫血是MHD患者常见的并发症～严重影响患者的生活质量和寿命。研究证实[13]～血清CRP水平与血细胞比容、血红蛋白浓度成反比。其机制可能为炎症状态下～大量细胞因子释放及活性增高～抑制了促红细胞生成素(EPO)的活性～加之外周红细胞破坏加快～以及炎症状态下铁利用障碍～影响红细胞成熟～导致贫血发生。由于抑制了EPO的活性～在EPO纠正贫血时常发生EPO抵抗～近来已认识到炎症状态在EPO抵抗的发生中发挥重要的作用[14]。研究证实[15]～高CRP患者达到目标血红蛋白所需的EPO剂量明显大于低CRP患者～表明炎性细胞因子可以抑制红细胞生成～同时也可以增加体内铁的消耗。同时炎症状态也可导致血液透析患者铁的吸收减少～从而影响使用EPO的疗效～并随EPO抵抗的改善CRP也同步下降。 5微炎症的预防和治疗 由于对血液透析患者的微炎症状态的认识尚不足。目前尚无针对MHD患者中微炎症状态的有效治疗[16]～有一些药物已经被报道可减少CRP和细胞因子水平。主要治疗措施有: 5.1他汀类药物(羟甲基戊二酰单酰辅酶A 还原酶抑制剂)他汀类药物除传统的降脂作用外～可以抑制炎症细胞聚集、激活、增殖、分化及细胞因子释放～从而具有抗炎和免疫调节作用。研究证实[17]～他汀类药物具有直接的抗炎作用～直接阻断C反应蛋白的生成～C反应蛋白下降水平与胆固醇下降水平不成正比～可能原因在于他汀类药物具有直接的抗炎作用～而与降低胆固醇和动脉粥样硬化的作用无关。 5.2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 及血管紧张素?受体拮抗剂(ARB)研究表明[18]～ACEI不仅具有降压作用～还能改善患者微炎症状态～血透患者使用ACEI后～C反应蛋白及TNF水平有所下降。有学者报道[19]～在血液透析患者中加用ARB～可以减轻氧化应激和微炎症状态～此类药物可与过氧化物酶体增殖物激活受体结合～调节吞噬细胞功能～还可阻滞C-C趋化因子2b型受体～干扰其在炎症部位招募单核细胞从而直接调节机体的免疫系统～能更有效、更特异地阻断RAS系统～起到抗炎的作用。赵继红等[20]研究观察到口服缬沙坦80，160mg/d治疗～可显著降低MHD患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平～显示出除了具有降压作用外～还具有改善微炎症状态的能力～且在治疗期间血压无明显变化～对正常血压也无明显影响。 5.3透析技术的改进血液透析中引起微炎症反应的因素很多～透析膜生物相容性是导致 微炎症反应的一个因素。因此可通过选用生物相容性好的高流量透析膜或维生素E等特殊修饰的膜、提高透析用水净化、选择合适的透析方式等方法来减轻MHD患者的微炎症状态[21]。 5.4光量子疗法该法主要通过紫外线的照射～将量子能量传递到血液中使其发生一系列有益的反应[22]。 5.5中药治疗张雯等报道[23]参麦注射液能降低MHD患者血hs-CRP、IL-6、IL-1β水平～改善MHD患者微炎症反应。杨霓芝等[24]报道～中药益气固肾液加入常规透析液中能降低 血浆TNF-α水平～改 善患者营养状态。另外国内也有报道虫草菌丝联合银杏叶片、大黄等 用 于改善微炎症状态。 5.6其他阿司匹林、抗氧化剂(维生素E、C等)、左旋卡尼丁(肉 碱) 、噻唑烷二酮类药物近年来也用于微炎症状态的治疗。由于缺乏 随机、长期、大样本的临床观察～微炎症状态的上述治疗还不成熟。 6结语 总之MHD患者微炎症状态与营养不良、贫血及心血管疾病密切相 关～是影响血液透析患者预后的重要因素～但目前对MHD患者微炎症 状态的发病机制还不很清楚～也缺乏有效的防治方法～因此需要给予 更多的关注和更深入的研究。以便减少MHD患者的并发症～延长寿 命。 【参考文献】 Ramirez R, Martin-Malo A, Aljama P. 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