蔡友芳-股四头肌功能锻炼配合中药熏洗治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察

成人高等教育本科毕业论文 (2016届) 题  目: 股四头肌功能锻炼配合中药熏洗治疗膝骨性关节炎的临床疗效观察 姓  名:  蔡友芳                 学  号:  4911409368                 学习中心:  佛山达德     年级专业:  2014级护理学专升本 完成时间:  2016年10月10日 摘  要 目的 评价股四头肌功能锻炼配合中药熏洗治疗膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的临床疗效，并观察治疗前后Lysholm膝关节功能评分(Lysholm knee score，LKSS)的变化。方法 将60例轻中度KOA患者随机分成两组，治疗组股四头肌功能锻炼配合中药熏洗治疗，对照组口服双氯芬酸钠治疗，两组均治疗20天(次)，于治疗前、治疗10天(次)、治疗结束及结束后1个月评定LKSS评分。结果 (1)治疗组临床控制14例，显效10例，有效6例，无效1例，对照组分别为临床控制5例、显效10例、有效10例、无效4例，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。(2)LKSS：两组治疗结束LKSS均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗10天(次)后治疗组LKSS低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后治疗组LKSS高于对照组(P<0.05)。(3)随访1个月需要重新接受治疗病例数及随访LKSS与治疗结束时LKSS的差值，治疗组均低于对照组(P0.05) ; LKSS after treatment in the treatment group than the control group (P<0.05). (3) 1 months needs to cases receiving treatment and follow-up of LKSS and LKSS difference at the end of treatment, treatment group than the control group (P<0.01). Conclusion quadriceps exercises combined with fumigating and washing therapy KOA a better clinical efficacy. Keywords: osteoarthritis of the knee; quadriceps exercise; herbal fumigation; diclofenac sodium; score 目    录 正  文………………………………………………………………………………1 绪  论………………………………………………………………………………1 1资料与方法………………………………………………………………………1 1.1 诊断标准………………………………………………………………………1 1.2 纳入标准………………………………………………………………………1 1.3排除标准………………………………………………………………………1 1.4临床资料………………………………………………………………………1 1.5治疗方法………………………………………………………………………2 1.5.1治疗组………………………………………………………………………2 1.5.2对照组………………………………………………………………………2 1.6 疗效评定标准… ………………………… …………………………………2 1.7 统计学处理……………………………………………………………………2 2结果………………………………………………………………………………3 2.1两组疗效比较…………………………………………………………………3 2.2两组LKSS比较…… …………………………………………………………3 2.3两组随访效果比较……………………………………………………………3 3讨论………………………………………………………………………………3 3.1 KOA的背景……………………………………………………………………3 3.2  KOA的药物治疗………………………………………………………………4 3.3 KOA的功能锻炼………………………………………………………………4 3.4 KOA的中药熏洗治疗…………………………………………………………4 3.5 展望……………………………………………………………………………5 结束语………………………………………………………………………………6 致  谢………………………………………………………………………………7 参考文献……………………………………………………………………………8 绪  论 膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA) ，又称退行性膝关节病, 由多种因素引起膝关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。其主要临床症状为膝关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。病因尚不明确, 目前其治疗多以延缓病程发展、缓解患者临床症状为目的。现代社会已逐渐步入老年化，膝骨性关节炎已成为严重影响中老年人生活质量的病因之一，流行病学调查显示，50%的65岁以上人群、85%的75岁以上人群患有KOA［1］。治疗手段多采用中医中药、中西医结合、手术以及综合治疗取得一定疗效。治疗目的是减轻或消除疼痛, 矫正畸形, 改善或恢复膝关节功能, 改善生活质量。本文旨在运用股四头肌功能锻炼配合中药熏洗的治疗，寻求一种有效改善膝骨性关节炎临床症状的方法。 1　资料与方法 1.1诊断标准 KOA西医诊断标准参照2007年中华医学会骨科学分会制订的KOA的诊断标准[2]。依据骨性关节炎(OA)放射学病情分级标准(kellgren法)分级。0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有小量骨赘，关节间隙变窄；Ⅲ级：中等骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级：大 量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。采用Lvsholm膝关节功能评分(Lysholm knee seore，LKSS)。评价KOA的严重程度及关节总体功能状况。中医诊断标准参照《中医内科病证诊断疗效标准》［3］。中膝骨痹的诊断标准。中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》属肝肾不足、筋脉瘀滞证或脾肾两虚、湿注骨节证或肾精亏虚、痰瘀交阻证。 1.2纳入标准 (1)符合KOA的西医诊断标准及中医诊断、分型标准；(2)膝关节正侧位放射线分级属0～Ⅲ级；(3)2周内未接受其他治疗的患者；(4)签署知情同意书。 1.3排除标准 (1)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病者；(2)合并有骨肿瘤、骨结核、化脓性膝关节炎、炎症性关节炎、痛风、原发性软骨瘤、关节腔内外积液、关节间形成骨桥连接而呈骨性强直或关节内外翻畸形者，有明显急性外伤史造成半月板损伤、韧带断裂、血管神经损伤者以及非特殊性炎症者；(3)有过敏体质及局部皮肤破溃者。 1.4临床资料   选择2015年04月～2016年04月南沙区中医医院门诊KOA患者，符合纳入标准。采用随机数字表分为两组。治疗组30例，男6例，女24例；左膝6例，右膝6例，双膝18例；年龄44～7l岁，平均(60.55±7.24)岁；病程3～72个月，平均(29.00±20.09)个月；体重指数(26.95±l.75)kg/m2；治疗前LKSS为(48.03±14.67)分。对照组30例，男7例，女23例；左膝6例，右膝9例，双膝15例；年龄46～69岁，平均(59.86±6.57)岁；病程2～66个月，平均(28.76±19.67)个月；体重指数(27.05±2.16)k/m2；治疗前LKSS为(48.24±13.02)分。两组性别、年龄、病程、体重指数及治疗前LKSS评分比较，差异无统计学意义（P0.05)；治疗结束时治疗组LKSS高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 2.3两组随访效果比较(表1) 随访1个月比较，停止治疗后，治疗组1例、对照组6例患者病情反复、加重，需要重新接受治疗。停止治疗1个月后，治疗组疗效仍维持，对照组疗效明显下降。随访LKSS与治疗结束LKSS的差值比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。 3　讨论 3.1 KOA的背景： KOA与年龄、性别、肥胖、损伤、关节畸形、遗传等因素有关，是机械性和生物性因素相互作用，使关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解的正常进行失去平衡的结果[7]。该病不仅发生关节软骨损伤，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉，主要表现为关节软骨变性破坏、缺失，导致软骨局灶性改变，直至弥漫侵蚀，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等悼1。而膝关节周围或关节内部软组织发生粘连、挛缩、无力等生物力学因素，又造成关节周围肌肉牵张不平衡，这种不平衡使关节内外应力状态发生适应性改变，从而改变关节正常力学状态，使关节软骨的形态功能造成或加重退变。膝关节的骨性改变和周围组织损伤在KOA的发生发展中互相影响，形成恶性循环。过去医家更多地关注于骨性改变，但在本临床资料中，有的病例骨赘很大而临床症状轻；有的病例骨赘不大，甚至无骨赘，但症状很重。有文献报道，影像学改变与骨性关节炎严重程度无明显相关性[8]。这都表明，对骨赘在该病中的影响可能要重新评估。结合现代医学发展，从中医学理论出发，在长期的临床实践中许多医家从膝关节周围软组织人手来治疗该病，推拿、针刀等治疗即是基于此点。 3.2  KOA的药物治疗： KOA药物治疗的重点在于恢复关节软骨的平整和关节的功能，改善临床症状，阻止其关节病变的进一步发展。非甾体类镇痛消炎药物对KOA的炎性症状，如关节疼痛、肿胀及活动受限有较好的治疗作用，但是，有些非甾体类抗炎药对软骨基质的合成有抑制作用，长期临床应用虽可改善关节疼痛，但KOA的基本病理变化会加重，加上非甾体抗炎药的止痛作用，关节疼痛消失，导致关节过度使用，加重软骨损伤，且对胃肠道的影响，使其运用受限。双氯芬酸钠属于非甾体类的抗炎药，是炎症介质前列腺素的生物合成，作为选择性环氧合酶-2抑制剂，其对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成作用，两且有与特异性环氧合酶-2抑制剂相当的胃肠安全性，以及对心血管和肾的不良影响少，国外有长期用于治疗OA的报告[9]。本临床资料显示，双氯芬酸钠药物起效快，用药10天左右LKSS有明显增高，但后续疗效提高幅度不大，而且停药后药效不能维持，药物不良反应以胃肠道反应为主。可见在KOA症状较重时，使用双氯芬酸钠可较快缓解症状，但耐受性差，停药后药效持续时间短对时间紧张的在职中年患者，服用方便，值得选用；而许多老年患者多种疾病并存，对药物选择要慎重。 3.3  KOA的功能锻炼：现代康复医学认为，膝关节的稳定性至关重要，而维持关节稳定最重要的肌群即为股四头肌，股四头肌分为股直肌、中间肌、外侧肌及内侧肌，最后交汇并下行为髌韧带包裹膝关节。患膝骨性关节炎后，关节间隙变窄，关节平面骨赘生成，上下关节受力不均衡，久而久之并更一步损伤关节。加强股四头肌的锻炼，强壮肌肉的维持力量，有助于膝关节的力量平衡。 3.4  KOA的中药熏洗治疗： KOA属中医学“骨痹”范畴。本病病因主要是肝肾不足、慢性劳损和局部损伤、风寒湿邪侵袭，其病机一般为本虚标实，而以肝肾不足为本，寒湿、痰瘀痹阻经络为标，筋骨为病，痛痹不用为表现[10]。治疗中既要补其虚、又要通其痹，标本兼顾，方能疗效持久。中药熏洗治疗痹症由来已久，《灵柩·寿天刚柔第六》中就有论述：“刺布衣者，以火蟀之；刺大人者，以药熨之。”本疗法组方以主方随证加减，体现了中医辨证论治、因人施治的特点。方中川乌、草乌辛热散寒，祛风止痛；当归、川芎、桃红活血行气化瘀；牛膝益肾壮膝；独活温通散寒、通利关节；木瓜、伸筋草、苍术、石菖蒲利湿活络；白芍、甘草同用善治腿足拘挛作痛。诸药配伍外用，共奏强筋壮骨、温经散寒、祛风活络、消肿止痛、通利关节之效。现代医学认为中药熏洗疗法治疗本病是借助药力和热力综合作用于病位的疗法，基本机制是通过药物的“渗透”作用和蒸汽的热作用，来达到改善病变组织的局部血液循环，减轻肌肉痉挛，促进炎性反应递质吸收，缓解疼痛，滑利关节。 3.5 展望：综上所述，根据KOA(膝痹)的发病机理及外在临床表现，本研究采用膝关节功能锻炼配合中药熏洗治疗KOA，既发挥中医学辨证论治、治病求本的治疗特色，又突出中医外治法安全、简便、价廉的特点。从数据

材料

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看，本疗法疗效稳定持久，安全简便，无对其他疾病用药的干扰，非常适合KOA老年患者使用，值得推广。 结束语 保守治疗是治疗KOA的有效方法，积极的护理措施可以提高保守治疗的临床疗效。护理上，指导患者膝关节功能锻炼是KOA保守治疗的关键。为提高KOA综合治疗的效果，应该认真执行护理操作常规，积极做好心理护理、饮食护理、功能锻炼等护理措施，尤其要加强健康教育，从而使患者早日康复。 致  谢 在此感谢所有帮助我完成此次论文的朋友，特别感谢指导我膝骨性关节炎的临床护理，并完成论文撰写李江平主任及陈秋燕护士长！ 参 考 文 献 [1] 邱贵兴．骨关节炎诊治指南[J]．中华骨科杂志，2007，27(10)：793—796． [2] 刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]．北京：清华大学出版社，2002：230． [3] 国家中医药管理局．中医内科病证诊断疗效标准[s]．湖北中医杂志，2003，25(11)：57． [4] 缪鸿石．康复医学理论与实践[M]．上海：上海科学技术出版社，2000：294—296． [5] 郑筱萸主编．中药新药临床研究指导原则[s]．北京：中国医药科技出版社，2002：351． [6] Moskowitz著，王学谦等译．骨关节炎诊断与治疗[M]．天津：天津科技翻译出版公司，2005：3． [7] 张蓉，李峰，王常海，等．经筋理论在膝关节骨性关节炎发病机制及治疗中的作用[J]．中国康复医学杂志，2007，22(7)：644． [8] 朱锦杰编译，陈武雄校．膝关节炎的影像学评估与功能、疼痛及肌力评估的关系[J]．国外医学·物理医学与康复学分册，2005，25(3)：115。 [9] 施桂英．骨关节炎及其药物治疗的最佳选择[J]．中华风湿病学杂志，2003，7(3)：129-130． [10] 方坚．独活寄生汤配合手法治疗膝关节退行性骨关节炎疗效观察[J]．中医正骨，2004，16(9)：24．