肢体残疾康复训练登记

肢体残疾康复训练登记 附件2 “十一五”智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表 填表单位(公章): 姓 名 性别 ?男 ?女 出生年月 年 月 户口 ?农业户 家庭住址 类别 ?非农业户 宅电 家长姓名 与残疾儿童关系 联系电话 手机 ?遗传 ?发育障碍 ?疾病 ?创伤或意外伤害 ?中毒与过敏反应致 残 原 因 ?不良文化因素 ?原因不明 其他 智 残 级 别 ?一级 ?二级 ?三级 ?四级 ?药物治疗 ?手术 ?康复治疗 ?传统方法 既往医疗、康复情况 ?上学 ?上幼儿园 其他 ?家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 ?农村领取社会救济金 家庭经济状况 ?家庭经济困难 是否接受过对贫困残 ?是 ?否 接受救助项目 疾儿童的救助 康复训练起止时间 年 月 日— 年 月 日 ?机构 名称 联系电话 康复训练场所 ?社区和家庭 是否接受家长培训 ?是 ?否 接受培训的次数: 次 康复训练效果 ?显效 ?有效 ?无效 填表人: 审核人: 填表日期: 填表说明: 此表由街道,乡镇,残联填写～并报县,市、区,残联审核汇总。 附件3 “十一五”智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表 填表单位(公章): 智力残疾儿童康复训练人数,名, 智力残疾儿童家长培训人数,名, 合计 机 构 社区和家庭 合计 机 构 社区和家庭 填表人: 审核人: 填表日期: 填表说明: 此表由县,市、区,残联填写～逐级上报至省,自治区、直辖市,残联～由省,自治区、直辖市,残联汇总上报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心。