【doc】幽门螺杆菌感染与十二指肠球部黏膜胃上皮化生的关系

【doc】幽门螺杆菌感染与十二指肠球部黏膜胃上皮化生的关系 幽门螺杆菌感染与十二指肠球部黏膜胃上 皮化生的关系 中华消化杂志2004年9月第24卷第9期ChinJDig,Sep.2004,Vo1.24,No.9 幽门螺杆菌感染与十二指肠球部黏膜胃上皮 化生的关系 陈晓宇施尧彭延申马耀宙萧树东 【摘要】目的研究十二指肠球部黏膜幽门螺杆菌(Hp)感染与黏膜胃上皮化生的关系,探讨其在 十二指肠球部炎症和溃疡发生中的作用.2002年十二指肠球部黏膜活检的存档蜡块82例,作 H—E,改良Giemsa和AB/PAS染色.内镜诊断为基本正常球部黏膜10例;十二指肠球炎47例(其中充 血糜烂型16例;隆起型31例)和球部溃疡25例.结果(1)内镜诊断基本正常的十二指肠球部黏膜, 组织学60%有轻中度的炎症细胞浸润,但无胃上皮化生和Hp定植.(2)胃上皮化生是十二指肠球部 黏膜最常见的病理变化(37/82,45%).(3)Hp只有在胃上皮化生的黏膜中才能找到,检出率为76% (28/37).十二指肠球部溃疡边缘黏膜胃上皮化生发生率(72%)明显高 于球炎黏膜(40%),差异有显着 性(P=0.0078).(4)虽然十二指肠球部溃疡边缘胃上皮化生黏膜的Hp 检出率(89%,16/18)明显高 于十二指肠球炎黏膜(63%,12/19),但是两者差异无显着性(P=0.062). 不论何期溃疡Hp检出率均 很高,本研究中溃疡活动期,愈合期和瘢痕期分别为15例,6例和4例, 其溃疡边缘胃上皮化生中Hp检 出率分别高达9/10,5/6和2/2例.结论十二指肠球部溃疡周围黏膜高 发胃上皮化生,使更易于定 植,推测如不根除Hp感染,可成为十二指肠球部溃疡复发的重要原 因. 【关键词】十二指肠球部;幽门螺杆菌;胃上皮化生 RelationshipbetweenHelicobacterpyloriinfectionandgastricmetaplasiaint hemueosaofduodenalbulb CHENXiao-yu,SHIYao,PENGYah—shen,eta1.ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,RHos— tal,ShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200001,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetherelationshipbetweenHelicobacterpylori(H.pylor i)infec— tionandgastricmetaplasiaintheduodenalbulbandtopursuewhethertheyplaycriticalrolesinpathogenesisof duodenitisandulcer.MethodsEighty—twoarchiveparaffinblocksofduode nalbiopsywereobtained.Allsec— tionswerestainedwithH—E,AB/PASandGiemsastainsforhistology,gastri cmetaplasiaandH.pylorias— sessment.Therewere10patientswithnormalduodenum,47withduodenitisand25withulcerconfirmedby endoscopy.ResultsTherewasadiscrepancyindiagosisofthenormalduodenalbulbmucosabetweenan— doscopyandhistopathology.Mildtomoderateinfiltrationofinflammatorycellwithoutgastricmetaplasiawere detectedin60%ofcaseswiththenormalduodenalbulbmucosajudgedbyendoscopy.Gastricmetaplasiain duodenalbulbwasthemajorphenomenainthepatientswithduodenitisandulcer(37/82,45%).H.pylori infectionintheduodenalbulbalwaysappearedinareasofgastricmetaplasia.H.pyloriwasidentifiedin28 outof37(76%)casesinthegastricmetaplasiamucosa.Theprevalenceofgastricmetaplasiaintheduodenal bulbbetweenthepatientswithulcer(72%)andduodenitis(40%)wassignificantlydifferent(P=0.0078). ThefrequencyofH.pyloricolonizationwashigherinthepatientswithduodenalulcer(89%)thanthepa— tientswithduodenitis(63%),butdidnotreachstatisticalsignificance(P=0.062).H.pyloriinfectionwas alsohigherintheulcerpatientswithactive,healedorscarstage,being9/10,5/6and2/2,respectively. ConclusionsThereisadifferenceinthefrequencyofH.pyloricolonizationinthegastricmetaplasiamucosa inthepatientswithulcerandduodenitis,whichsuggeststhatinfectionwithH.pylorimayplayanimportant roleinulcerrecurrence. 【Keywords】Duodenalbulb;Helicobacterpylori;Gastricmetaplasia 作者单位:200001上海第--N科大学附属仁济医院上海市消 化疾病研究所 —— 519—— ? 论着? 自1983年Warren和Marshall从人胃黏膜中分 离出幽门螺杆菌(1ip)以来,大量研究明,lip是 中华消化杂志2004年9月第24卷第9期 ChinjDig,Sep.2004,Vo1.24,No.9 慢性活动性胃炎的最主要病因,但Hp在十二指肠 炎和溃疡的发病中是否为不可缺少因素,正日益引 起人们关注l1.3j.国内外资料表明,十二指肠炎患 者胃上皮化生处的Hp检出率是19%l4;而十二指 肠溃疡患者Hp检出率可高达80%,100%[5,63. 绝大多数球部溃疡患者合并胃窦炎,胃酸分泌增强. 十二指肠黏膜因高酸负荷而发生胃上皮化生,Hp 得以在十二指肠定植.lip感染进一步增强胃酸分 泌,加重十二指肠球部黏膜的慢性炎症,使胃黏膜上 皮化生范围扩大,致使十二指肠炎发展为溃 疡l2.7.8J.本研究重点观察了十二指肠球部黏膜活 检标本的病理形态改变及Hp感染与黏膜胃上皮化 生的关系. 与方法 1.研究对象和取材:收集2002年1月,2002 年12月上海市消化疾病研究所病理室所有十二指 肠球部黏膜活检的存档蜡块82例.年龄18,81 岁,平均年龄(51.9?16.4)岁;男48例,女34例,据 内镜诊断分为2组:十二指肠炎47例(其中充血糜 烂型16例;隆起型31例)和十二指肠球部溃疡25 例.在十二指肠球部充血糜烂,隆起处或溃疡边缘 取黏膜2,3块作病理检查.并选择同期因上消化 道症状作胃镜检查,而十二指肠黏膜基本正常的10 例作为正常对照组. 2.组织学检查:标本常规固定,包埋,连续切片 (4m厚),作H.E,改良Giemsa和AB/PAS染色, 后两者供检查H声和判别黏液性质.每块黏膜重点 观察胃上皮化生和H声定植情况,并根据黏膜炎症 细胞浸润程度,活动性,糜烂,绒毛的高度和宽度,杯 状细胞数量,有无淋巴滤泡形成,黏膜肌有无增生增 厚或断裂,Brunner腺扩张或增生等病理组织学变 化,判断炎症的程度[7,93. 正常十二指肠黏膜可有少量炎症细胞浸润,但 无中性粒细胞浸润;绒毛结构无明显变化,绒毛隐窝 的长度与绒毛宽度之比为2:1;不见胃上皮化生和 定植.诊断十二指肠炎标准为组织学见炎症细 胞明显浸润并伴绒毛结构改变,如增宽,缩短,平坦, 甚至消失.如黏膜中见中性粒细胞浸润,则诊断为 活动性. 十二指肠黏膜中见含泌酸腺的胃黏膜称为胃黏 膜异位;如仅有胃黏膜上皮被覆则称为胃上皮化 生_1.胃上皮化生在AB/PAS染色切片中见上皮 含不同程度PAS阳性黏液. 3.确认Hp感染标准:组织切片H—E和改良 Giemsa染色两者均检出H声是为感染者. 4.统计学处理:用SPSS统计学软件包进行数 据处理.各组间显着性试验采用检验和确切统 计,P<0.05表示差异有显着性. 结果 1.十二指肠球部黏膜的内镜和组织学表现可 以不一致:内镜十二指肠球部基本正常病例60%组 织学有炎症表现,但均未检出Hp.即组织学有轻 度或中度炎症细胞浸润,但绒毛无明显的改变,亦无 胃上皮化生发生(表1,图1). 表1十二指肠球部黏膜内镜表现与组织学诊断的关系 注:胃上皮化生黏膜中检出翠为76%(28/37) 2.胃上皮化生是十二指肠球部黏膜最常见的 病理变化(表1):有胃上皮化生的球部黏膜内镜形 态可分为3类:充血糜烂型,隆起型(分单发和多发 隆起2种亚型)和凹陷溃疡型.凹陷型病灶边缘的 黏膜胃上皮化生最常见(72%,18/25),其次为隆起 型病灶(45%,14/31),而充血糜烂型病灶最少 (31%,5/16)(图2,4).十二指肠球部溃疡边缘黏 膜胃上皮化生发生率为72%,而十二指肠球炎只有 40%,两者差异有显着性(P=0.0078). 3.十二指肠球部隆起性病灶的组织学类型(表 1):十二指肠球部隆起性病变共有31例,占十二指 肠球部疾病的1/3以上(38%,31/82).组织学上以 胃上皮化生最多见(45%,14/31),其次为胃黏膜异 位(13%,4/31),管状或绒毛状腺瘤(10%,3/31), Brunner腺瘤(3%,1/31)和淋巴瘤(3%,1/31). 电毕仳鼻200I9县 4.HI,定精情(表1):H总艟lJ】率为34% (34/~2)Hp均只定植在胃.L皮化生的十二指腩 霸膜t(图5)化生上皮HI,的检”l为76%(28/ 37).大粤敬病伊IH守精密很低球部泄窃边 缘的田出化生黏唯H检率疑岛(q%,16/ I),藕擞曲隆起型病灶(35%.1I/3l发嫡巾 是吾为下可缺少的圆素争议蛳_尢.”.十二{}} 肠炎的胃上皮化生发牛率很高.般认为与高睢因 黍的叁有凳.是十?指肠的一种局部黏膜防御帆 制(;wm于I988年提出:胃上皮化生使 H生息,胃酸驱动炎症.继而使十二指脑炎发展J垃 球部溃疡 欧美同摩研究发现,十二指肠球部黏媵组织掌 中华消化杂志2004年9月第24卷第9期ChinJD.Seo.2004.v0I_24.N0.9 和内镜均正常的概率仅44%,68%;组织学和内镜 均异常的仅为24%,25%.我们也观察到十二指 肠球部黏膜的内镜和组织学表现可以不一致,内镜 基本正常的十二指肠球部黏膜,组织学上可有轻到 中度炎症细胞浸润,甚至在黏膜浅层形成淋巴滤泡 (图1),Brunner腺瘤亦可有轻度增生.我们认为内 镜诊断正常十二指肠黏膜时最好要取活检作组织学 检查以便证实诊断.Wyatt等和Harris等【l1]认 为,正常十二指肠球部黏膜可见到胃上皮化生,甚至 可有Hp定植.我们的观察结果不支持此观点,此 10例均未发现有胃上皮化生和Hp定植. 我们观察到,十二指肠球炎的胃上皮化生或异 位的发生率为40%(19/47),其中只有63%有Hp 定植,而且Hp定植密度均很低,这提示先有球部胃 上皮化生,然后才有lip定植.Hp感染可能不是 十二指肠球炎和球部溃疡的始发原因.我们的研究 认为,十二指肠球部炎症由胃酸,胃蛋白酶和Hp感 染共同作用所致.这也许可解释为何在Hp感染人 群中球部溃疡发生率比Hp感染性胃炎低得多. 胃上皮化生是十二指肠球部黏膜最常见的病理 变化之一,其内镜形态分类有多种意见.中井等_loI 将它分为4类:球状散在型,集簇隆起型,糜烂隆起 型和颗粒隆起型.稻土等_lj将它分为3类:充血 型,糜烂型和黏膜粗糙型.从我们的资料来看,将其 分为充血糜烂型,隆起型(分单发和多发隆起2种亚 型)和凹陷溃疡型3类较为简便. 球部溃疡边缘黏膜常可见胃化生上皮被覆,并 和溃疡的愈合及复发关系密切【12,15,].溃疡愈合 修复过程中再生上皮转变为化生上皮,后者可能是 起着防御因子的作用.近年研究发现,球部溃疡患 者仅采用三联用药除菌治疗就足可使溃疡愈合,并 可降低溃疡复发率_l.根除此菌后,可使十二指肠 黏膜胃上皮化生区域缩小,炎症减轻;而仅采用抑酸 治疗,只能缩小化生范围,却不能减轻黏膜的炎症反 应_l.我们观察到,Hp均只定植在胃上皮化生黏 膜上,总检出率为76%,以溃疡最高(89%),这与胃 上皮化生最常发生于球部溃疡边缘黏膜相一致.本 组十二指肠球部溃疡的活动期,愈合期和瘢痕期,均 有较高的胃上皮化生率和Hp定植率,如不作 根除治疗,可能成为球部溃疡复发的原因. 综上所述,我们认为胃上皮化生是十二指肠球 部黏膜最常见的病理变化.易定植于十二指肠 球部溃疡周围胃上皮化生之黏膜上,推测如不根除 Hp感染,它可成为十二指肠球部溃疡复发的重要 原因. 参考文献 1PeuraDA.Ulcerogenesis:IntegratingtherolesofHelicobacterPy— loriandacidsecretioninduodenalulcer.AmJGastroenterol, 1997,92(suppl4):8s一13s. 2ToveyFI,HobsleyM.IsHelicobacterpyloritheprimarycauseof duodenalulceration?JGastroenterolHepatol,1999,14:1053— 1056. 3FutamiH,TakashimaM,FurutaT,eta1.Relationshipbetween Helicobacterpyloriinfectionandgastricmetaplasiaintheduodenal bulbinthepathogenesisofduodenalulcer.JGastroenterolHepa— tol,1999,14:114—119. 4稻土修嗣.十二指腽溃癌病憋解明扔内祝镜诊断一H. pylori除菌畸代卺迎之.消化器内祝镜,1997,9:493—499. 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