北京肿瘤医院病历规范

北京肿瘤医院病历 1.时间：×年×月×日 ×××主任查房 参加者：×××、×××、×××、„„ 住院医师汇报病历：(略)——若有特殊×需写明的，请。 ×××主任查房意见：患者以××起病，症状××，体征××，检查××， 目前诊断分期××(如果尚不明确,则需如何明确„„)。目前主要问××，治疗 ××，为什么选择该治疗，需注意××。 签名：××× 2.化疗前或化疗当日病程格式 时间：×年×月×日 患者目前症状，日常生活状态，体力及一般状况，查体：生命体征及主要体 征，检查回报„„。 上级医师查房意见：患者目前诊断××，分期××明确，选用××化疗， 2具体：××药×/m(××量) d××，化疗期间××、××辅助治疗(如保肝、保护心脏、止吐、心电监护等)，化疗期间注意××、监测××。 患者今日化疗，过程是否顺利，患者反应如何。 签名：××× 3.化疗结束后总结病程格式 时间：×年×月×日 患者现化疗结束，症状××，较化疗前有无变化，体力及一般情况有无好转，整个化疗过程中副反应及分级，化疗是否按期、按量完成，有无期内延期减量或 脱漏及原因。查体可感知的肿瘤部位有无变化。 签名：××× 1. 出院小结 出院总结 病案号 姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期 共住院 日 入院病情摘要及初步诊断：患者主因“××”入院，于×时经××方式确诊×××，分 期××，初诊状态肿瘤状态评价(可测病灶部位、情况、大小/非可测病灶部位及情况)、症状、体力状态评价，何时开始××治疗，具体量、方式、治疗副反应、效果，此次因 何入院，查体及辅助检查入院前异常者(基线状态)请记录。 诊疗经过及效果：入院后辅助检查异常者(较前的变化情况)记录，疗效评价情况(„„)， 2目前存在情况，于×时开始××方案治疗(具体写 /m量、实际量、d××)几个周期、末次化疗d1、副反应程度，目前是否恢复，化疗是否按期、按量完成，若否，原因× ×。 最后诊断：主要疾病(肺癌完整诊断应包括以下)左上肺中心型(位置)、低分化腺癌(病理及分化程度)、IV期(分期T4N3M1)。左胸水(T)、纵隔，双锁上淋巴结转移(N)、骨(腰椎、肋骨)、脑、肝转移(M)。 TNM具体写明；骨M要写明具体部位，以便门诊医 生参阅 继发疾病 伴随疾病?目前仍需服药治疗的伴随疾病写明，其余可不写 建议：(同出院诊断书中治疗建议) 医师签字： 年 月 日 2. 住院志具体要求 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 住院志 主诉：症状+时间(若为术后者可写“肺癌术后×年,复发×年”)。 现病史：患者×时始出现××症状，行××辅助检查发现××异常，于×时通过×× 方式(手术、气管镜、穿刺、淋巴结活检等)确诊××，分期××，(若为手术, 请写明手术方式,术中所见,术后详细病理）。初诊状态肿瘤评价(„„)，何时 开始××治疗(全身化疗/局部治疗/其它特殊治疗)，写明具体量、方式、疗效 情况、副反应情况、末次化疗d1，目前饮食、尿、便、体力状态及一般情况。 (治疗包括一线、二线、三线等,评价针对每种治疗分开写)。 既往史： 个人史： (月经)婚育史： 家族史： 体格检查 T P R BP H W S ECOG 初步诊断：(诊断要求同出院小结) *请写全面，初诊不明确者除外 医师签字： 时间： 年 月 日 (同住院志内容) 每次送检胸水需包括常规、(生化)、肿瘤标志物及病理，病理标本应尽可能 多送(300~500ml)，治疗胸水后需复查上述项目。 (WHO) 0 I II III IV 级别 9白细胞103.0~4.0 2.0~3.0 1.0~2.0 <1.0 /L ?4.0 9中性粒细胞101.5~1.9 1.0~1.5 0.5~1.0 <0.5 /L ?1.9 9血小板1090~130 50~90 25~50 <25 /L ?130 血95~109 80~95 65~79 <65 血红蛋白g/L ?110 液 28~31.9 <28 血细胞压积 ?32 学 感染 无 不需积极治疗 需积极治疗 衰竭 危及生命 出血 无 轻 中度，无休克 休克 危及生命 临床 贫血症状 需输血 115~177 186~354 >354 肌酐mmol/L ?106 泌7~14 15~21 >21 尿素氮mmol/L ?7 尿毒症 尿+ ++~+++ ++++ 尿蛋白 － 系严重血尿或血统 血尿 － 镜下血尿 肉眼血尿 泌尿道梗阻 块 谷丙转氨酶 <1.5×正常值 1.5~2×正常值 2.1~5×正常值 >5×正常值 >10×正常值 碱性磷酸酶 <1.5×正常值 1.5~2×正常值 2.1~5×正常值 >5×正常值 >10×正常值 胆红素 <1.5×正常值 1.5~2×正常值 2.1~5×正常值 >5×正常值 >10×正常值 消 临床 昏迷前期 肝昏迷 化恶心呕吐可控恶心呕吐难控恶心呕吐治疗系恶心呕吐 无 恶心 制 制 无效 统 溃疡，不能进 口腔炎 无 疼痛 溃疡，能进食 食 腹泻 无 无脱水 脱水 血性腹泻 DCO，VC减少DCO，VC减 肺 肺功能测定 正常 25~50% 少>50% 症状重，间断辅助呼吸，持临床 正常 轻微症状 中度症状 吸氧 续吸氧 心轻度充血性心 正常 ST-T改变 房性心律失常 严重心力衰竭 脏 力衰竭 休息时心律多灶房性早搏室性早搏或心 正常 单灶房性早搏 110次/分 或心包炎 包填塞 疼痛 无 轻度 重度 难控制 一过性色素沉皮肤表皮下纤皮肤溃疡或坏 皮肤 无 着，皮肤萎缩，维化，严重脱死 轻度脱发 发 血清病，支气一过性皮疹，荨麻疹，药物变态反应 无 管哮喘，需用过敏反应 药物热?38? 热>38? 药物治疗 高热，寒发热 ?37.5? ?38? >38? 发热，低血压 战>40? 疼痛，且有静 局部毒性 无 疼痛 溃疡 脉炎 脱发 无 轻度 中度 重度，可恢复 重度，不可逆 NCI常见神经毒性分级 0级 I级 II级 III级 IV级 轻度或中度客 轻度感觉异常，严重的客观感 无或 观感觉消失，影永久性感神经-感觉 深腱反射消失，觉消失或感觉 无变化 响功能但不影觉丧失 但不影响功能 异常，影响生活 响日常生活 轻度无力，明显检查肌无力伴 无或 主观感觉异常，麻痹，瘫神经-运动 功能削弱，不影功能削弱，影响 无变化 但检查无异 痪 响日常生活 生活 轻度共济运动意向性震颤，辨 神经-小脑 无 失调或轮替运距障碍，口齿不共济失调 小脑坏死 动障碍 清，眼球震颤 中度焦虑或抑 轻度焦虑或抑严重的焦虑或 神经-情绪 无变化 郁，不影响日常自杀意向 郁 抑郁，影响生活 生活 中度或严重但 严重且持续，影 神经-头痛 无 轻度 一过性，不影响— 响日常生活 日常生活 神经-便秘 无或 轻度 中度，不影响日严重，影响日常肠梗 无变化 常生活 生活 阻>96小 时 无或 无症状，听力测听力下降需助耳聋，不 神经-听力 耳鸣 无变化 定时有丧失 听器 可纠正 无或 有症状，视力不 神经-视力 — — 失明 无变化 全丧失 Karnofsky评分法 ECOG评分法(Zobrod) 100 正常，无症状及体征 0 能正常活动 90 能正常活动，有轻微症状及体征 有可耐受肿瘤引起的临床表1 现，患者可自主活动 80 勉强可进行正常活动，有一些症状和体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 由于肿瘤原因患者有时卧床，2 但白天卧床时间不超过半日 60 有时需人相助，大部分时间自理 50 常需人帮助或药物治疗 患者活动受阻，需要卧床，卧3 床时间超过半日 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗 30 生活严重困难，但未到病重 20 病重，需住院积极支持治疗 4 病重卧床不起 10 病危，临近死亡 0 死亡 5 死亡