女性生殖器官损伤性疾病

女性生殖器官损伤性疾病 蒋兴伟 概述: 由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连，站立时子宫呈前倾略前屈位。当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。 生殖器官损伤性疾病有:移位、瘘管 移位:子宫脱垂 阴道前壁脱垂(膀胱膨出) 阴道后壁脱垂(直肠膨出) 瘘管:尿瘘 粪瘘 混合瘘 子宫腹壁瘘 一、子宫脱垂uterine prolapse1、定义: 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。常伴有阴道前后壁脱垂 2、病因及发病机理 1)分娩损伤:为子宫脱垂最主要的病因。在分娩过程中，特别是经 阴道手术助产或第二产程延长者(盆底肌筋膜以及子宫韧带均过 度伸展，张力降低，甚至出现断裂。当上述各组织在产后尚未恢 复正常时，若产妇过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，此时 过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾的子宫推 向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。多次分娩 也是子宫脱垂的病因。 2)长时间腹压增加: 长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常 超重负荷(肩挑、举重、蹲位、长期站立)、盆腔内巨大肿瘤或大 量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下 移位，尤其发生在产褥期时。 3)盆底组织发育不良或退行性变: 子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处 女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他 脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。 3、分度:(以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为) I度:轻型--为宫颈外口距处女膜缘小于4cm，未达处女膜缘; 重型--为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴 道口可见到宫颈。 ?度:轻型--为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内; 重型--为宫颈及部分宫体己脱出于阴道口。 ?度:宫须及宫体全部脱出至阴道口外。 4、临床现: 1)下坠感、腰酸 2)阴道块物脱出 3)月经一般正常，还纳子宫后可受孕 4)常伴有阴道前后壁脱垂 5)尿潴留及张力性尿失禁 6)阴道粘膜:增厚、充血、水肿、出血、感染、溃疡 7)宫颈:肥大、延长 8)会阴陈旧性裂伤 9)阴道前壁脱垂 常伴有膀胱膨出(cystocele)及尿道膨出(urethrocele) 分度: ?度:膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内; ?度:部分阴道前壁脱出至阴道口外 ; ?度:阴道前壁全部脱出至阴道口外。 10)阴道后壁脱垂 常伴有直肠膨出(retocele)，排便困难 分度基本同前壁脱垂 5、诊断及鉴别诊断 根据病史和妇检，诊断子宫脱垂并不困难， 注意:分度:平卧，屏气 有无阴道前后壁脱垂 有无张力性尿失禁(stress incontinence) 张力性尿失禁(stress incontinence)指尿道膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增加时(甚至休息时)，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液自尿道溢出 张力性尿失禁检查方法: ?指压试验;?Q-tip试验(棉签试验) 鉴别诊断:?阴道壁囊肿?子宫内翻?粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤?宫颈延长 6、防治: 1)预防: 正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术 避免第二产程延长 适时会阴切开、必要时助产 防止会阴撕裂:如有撕裂立即修补 提高助产技术 避免产后过早参加重体力劳动 治疗引起腹内压增高疾病 提倡晚婚晚育，防止生育过多过密 加强产后保健 2)治疗: 目的:恢复解剖、恢复功能 原则:以安全、有效、简便为宜，因人而异 支持疗法 非手术治疗 子宫托 宫旁注射硬化剂 盆底肌肉锻炼 中药:补中益气汤 手术治疗 子宫托: 使用方法简单、安全、经济，易被患者接受。有环型、球形及喇叭口型 三种。适应症:I度重、II度轻患者(注意日放夜取) 禁忌症:重度脱垂伴盆底肌萎缩; 月经期和妊娠期; 生殖道急慢性炎症、溃疡。 安放方法:自学。 手术治疗: 适应症:保守治疗无效 ?度及以上子宫脱垂 合并直肠、膀胱膨出有症状者 根据年龄，对生育及健康情况选用下列方法: 阴道前后壁修补术 阴道前后壁修补+宫颈部分切除术+主韧带缩短术(又称Manchester手术) 韧带悬吊手术 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术 阴道纵隔形成术:(又称Le Fort手术) 二、生殖道瘘 定义:生殖道瘘是指生殖道与其邻近器官间有异常通道。临床最多见者为尿瘘， 其次为粪瘘。还有子宫腹壁瘘、混合性瘘。尿瘘urinary fistula 1、定义:尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，尿液经阴道流出。 根据泌尿生殖瘘的发生部位(分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。临床以膀胱阴道瘘最多见，有时两种类型尿瘘同时并存。 2、病因 以产伤和妇科手术损伤为主。 产伤:在我国农村产伤引起最多见。 坏死型 创伤型 妇科手术损伤:发达国家主要原因。 其它:膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸形等。 3、临床表现 漏尿，外阴皮炎，尿路感染，闭经:约15%发生 4、诊断: 根据病史，一般不难找出尿瘘发生原因。但检查时应注意: 瘘孔部位、大小及周围瘢痕情况 尿道是否通畅、断裂 阴道有无狭窄 膀胱容积大小 特殊病例可作如下检查: 亚甲蓝试验:目的在于鉴别患者为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘抑或输 尿管阴道瘘(并可协助辨认位置不明的极小瘘孔。方法为将 200ml稀释亚甲蓝(Methylthioninium chloride)溶液经尿道注 入膀胱，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道 瘘;蓝色液体自宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘;阴道内流出清 亮尿液，说明流出的尿液来自肾脏，则属输尿管阴道瘘。 靛胭脂试验:亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的患者，静脉推注靛胭脂 (Indicarmine)5ml，10分钟内见到瘘孔流出蓝色尿液，确诊为 输尿管阴道瘘。 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂、输尿管造影:在限制饮水12小时及肠道充分准备下，静脉 注射76,泛影葡胺20ml后，分别于注射后5、15、30、45分 钟摄片，以了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿 管阴道瘘、结核性尿瘘和先天性输尿管异常。 肾图:能了解双侧肾功能和上尿路通畅情况。若初步诊断为输尿管 阴道瘘(肾显象显示一侧肾功能减退和上尿路排泄迟缓，即表 明输尿管瘘位于该侧。 预防: 提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘是可以预防的。而预防产伤尤为重要。 认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和第二产程延长。 阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检查生殖泌尿道有无损伤。 如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留尿管并持续开放10—14 天，保持膀胱空虚，改善局部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形 成。 妇科手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应先暴露输尿管或行输尿 管插管，明确解剖关系后再行切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即 修补，效果良好。 手术途径: 术前准备: 术前3~5日1/5000高锰酸钾液坐浴 老年或闭经患者术前口服雌激素制剂 检查排除尿路感染 术前预防性使用抗生素 术前可予地塞米松软化瘢痕 术后护理: 留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管7~14天，定时(每2小时)检查尿管是否 通畅 每日补液3000ml以上 保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴 抗生素使用 术前服用雌激素者，术后继续服用一月 (二)粪瘘fecal fistula 1、定义:粪瘘指生殖道与肠道间的异常通道，致使粪便由阴道排出。常见者是 直肠阴道瘘。 2、病因: 产伤 会阴、阴道手术 长期放置子宫托 癌肿破溃或放疗不当 先天畸形 3、表现: 通过瘘孔自阴道排气、排便，腹泻时尤甚。孔小时干便可以不自阴道排出。 4、诊断: 病史、检查可以诊断。 孔小时，可用探针检查。 小肠或结肠阴道瘘需钡剂灌肠确诊 5、防治:基本同尿瘘。术前需肠道准备，清洁灌肠，术后4~5日不能排便，5日后使用缓泻剂。 目的要求 1、了解子宫脱垂的病因和发病机理 2、熟悉子宫脱垂的诊断、鉴别诊断和预防措施 3、熟悉尿瘘的发生原因，如何预防和处理原则