风湿免疫科诊治的疾病（全）

风湿免疫科诊治的疾病（全） 风湿免疫科诊治的疾病主要包括风湿病和免疫病两方面: 一、各类关节炎/关节病1、 类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫性疾病。为对称性的多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节受累最常见。同时患者可伴有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可有多种自身抗体，未经正确治疗的类风湿关节炎可反复的发作，迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。 特点: 1、好发于20-60岁，以生育期女性多见; 2、慢性病程; 3、腕、掌指、近端指间关节等多关节对称性肿痛; 4、晨僵每天持续至少一小时以上; 5、皮下结节; 6、类风湿因子阳性; 7、手X线摄片改变(骨质疏松和关节间破坏隙狭窄) 治疗: 类风湿关节炎治疗的目的在于减轻患者关节肿痛、晨僵及关节外症状，控制疾病发展，尽可能保持受累关节功能，促进已破坏的关节、骨的修复。药物治疗包括: 1、非甾体类抗炎药:是不可缺少的对症治疗药物，只能缓解症状，不能控制病变进展。由于本类药物间无明显协同作用，且同时服用副作用大，因此不需同时服用。 2、慢作用抗风湿药:是一类治本的药物，可控制病情进展，临床观察证实能明显减少关节畸形的发生率。本类药物均应在专科医师的指导下选用。 3、激素:只适用于少数特殊病人，虽可使关节炎症状得到改善，但不能控制病变进展。值得注意的是，一些新谓“特效药”、“偏方”中含有激素成分，不规范的用药会后患无穷。 4、疾病晚期，关节畸形失去正常功能，严重影响患者生活时，需行外科手术治疗。 2、 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性关节疾病，主要累及骶髂关节、脊柱关节(滑膜关节)、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。强直性脊柱炎与Reiter综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎等同属血清阴性脊柱关节病。 特点: 1、男性较女性多发，女性发病较缓慢。发病高峰年龄小于40岁 2、腰骶部疼痛很常见，特别是双侧骶髂关节受累 3、约1/3患者有周围关节症状:髋关节为最常见的部位。膝、踝、足、腕、肩关节也可受累。 4、可有关节外的表现，结膜炎、虹膜炎、色素膜炎、肠炎、泌尿系感染表现。 5、化验:血沉、C反应蛋白阳性，类风湿因子大多阴性，HLA-B27阳性者占90%以上。 6、X线:双骶髂关节炎II级或II级以上的放射学改变，以及单侧骶髂关节炎III级及III级以上的放射学改变。 治疗: 治疗目的在于减轻或缓解症状，控制病情活动，保持关节功能，并防止畸形发生。 (一)教育病人配合治疗、体育锻炼、物理疗法。 (二)药物治疗: 1、非甾体类抗炎药 2、改变病情的药物 3、中药 应在专科医生指导下根据个体化原则指导用药。 哪些临床表现可怀疑为强直性脊柱炎 过去认为强直性脊柱炎在男性多发，近期研究提示男、女之比为2:1~3:1。 但女性发病缓慢，症状不典型，病情较轻。临床上出现以下表现时，应怀疑强直性脊柱炎的可能:?间断的腰背部或骶髂部的疼痛和(或)发僵，晨起时僵硬明显; 随病情的发展常伴有夜间疼痛加重和翻身困难，影响睡眠，以后发展为持续性。?不对称的下肢大关节炎或单关节炎，发病以膝、髋、踝和肩关节为常见部位。?肌 腱末端炎较常见，如跖底筋膜炎和跟腱炎，表现为足跟痛或足底刺痛。?臀部或髋关节疼痛。?结膜炎。?骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性，脊柱各方向运动受限。? 胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。 强直性脊柱炎的关节表现有哪些 强直性脊柱炎累及的关节包括中轴关节(骶髂关节及脊柱关节)和外周关节。 (1)骶髂关节 表现间断或持续的腰骶部或臀部的疼痛和发僵，常伴有夜间疼痛加重或翻身困难，影响睡眠。晨起时僵硬症状明显，活动后可以缓解，查体可以发现双侧骶髂关节压痛明显。 (2)脊柱 累及脊柱为腰椎向上到胸椎和颈椎，患者常主诉有腰背部疼痛及腰部的活动受限，体检可以发现腰部各方向活动均有不同程度的受限;腰椎脊突压痛阳性，椎旁肌肉痉挛，压痛明显，晚期肌肉萎缩，脊柱完全强直，僵硬如弓，给患者生活和工作带来极大困难。 (3)外周关节 约30%~40%的 强直性脊柱炎以外周关节受累为首发症状，女性及青少年较常见。以膝、髋、踝和肩关节受累居多，肘、手和足的小关节偶有受累，呈非对称性，单关节或下肢大关 节受累者居多，除髋关节外，其他的外周关节炎常为一过性的，几乎不引起骨质破坏，很少发展为关节变形。髋关节受累者表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩， 可发展为关节强直，是本病致残的主要原因。 强直性脊柱炎的关节外表现有哪些 强直性脊柱炎的关节外表现有: (1)肌腱端炎 肌腱或韧带在骨的附着部位及其附近组织的炎症，表现为足跟痛等。 (2)眼损害 约25%-30%的强直性脊柱炎患者伴有眼色素膜炎或结膜炎，可出现于强直性脊柱炎病程的任何阶段，可单侧发病，也可以双侧交替出现。反复发作可以导致视力障碍。其发生与疾病的活动有明显的相关性。 (3)心脏病变 见于3.5%~10%的重症强直性脊柱炎的患者，表现为主动脉瓣闭锁不全，心脏扩大及传导障碍，偶有心包炎及心肌炎。可有胸闷、憋气等症状。 (4)肺部表现 表现为咳嗽、咳痰、咯血和气促，并发感染或胸膜炎时症状较重;X线上双肺上部肺野弥慢性浸润灶和肺间质纤维化;肺功能降低，为限制性呼吸功能障碍。 (5)肾脏损害较少见，表现为淀粉样变及IgA肾病 强直性脊柱炎的主要病因有哪些 强直性脊柱炎的发病与遗传因素相关。研究证明，HLA-B2702、HLA-B2704和HLA-B2705等是本病的易感基因。环境因素中，感染与强直性脊柱炎的发病最为密切，特别是肠道及 泌尿系统的克雷白杆菌和衣原体感染。 什么是肌腱端炎 肌腱端炎也称肌腱端病，是指肌腱或韧带在骨的附着部分及其附近的炎症，是血清阴性脊柱关节病的常见症状，主要发生在跟腱、髂嵴、大转子、耻骨联合，坐骨结节、胫骨结节等部位。 哪些检查可提示有骶髂关节炎 骶髂关节炎是强直性脊柱炎的主要临床表现之一，以下检查可提示骶髂关节炎的可能: (1) 查体:?直接压迫骶髂关节时，患者感到有局部的疼痛;?“4”字试验时，患侧臀部出现疼痛;?骨盆倾压试验时，患者感到臀部疼痛。 (2) 影像学检查 是帮助确诊骶髂关节炎的主要方法。 ?X线摄片 是最实用而可靠的方法:正位片和双斜位片上，典型的骶髂关节炎可表现为关节面模糊、软骨下骨密度增高、骨质糜烂、可见囊状改变、关节边缘呈锯齿状。晚期可表现为关节间隙变窄甚至消失、融合。 ?CT、MRI 对早期的骶髂关节炎的诊断较X线敏感，且假阳性率较低。 ?放射性核素骨扫描 可见双侧骶髂关节的核素浓聚，可以参考诊断。 强直性脊柱炎的分类诊断标准是什么 目前在国内外仍沿用1984年修订的纽约标准。此标准内容如下:?至少3个月下背痛的病史，活动后疼痛可缓解，但休息不能减轻;?腰椎在前后和侧屈方向活动受限;?胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;?双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级。 第4条加上1~3条中的任何1条，可诊断为强直性脊柱炎。 强直性脊柱炎与类风湿关节炎如何鉴别 强直性脊柱炎与类风湿关节炎是完全不同的两种独立的疾病: (1)强直性脊柱炎 有明显的家族发病的倾向，男性明显多于女性，发病高峰年龄为20~30岁;外周关节表现为大关节为主的少关节炎，下肢多于上肢，呈现非对称性，主要侵犯骶髂关节，表现为骶髂关节炎及上行性的脊柱炎，无类风湿结节;关节外受累可表现为虹膜炎、色素膜炎、肺上叶纤维化;常有肌腱端炎(肌腱附着点炎)，约90%患者HLA-B27阳性，而HLA-DR4/DR1多阴性，X线表现为骶髂关节炎 。 (2)类风湿关节炎 以女性多见，发病高峰为30~50岁;主要侵犯外周关节，以小关节为主，多关节受累，上肢多于下肢关节，呈对称性发病，骶髂关节几乎不受累;常见类风湿结节、肺间质纤维化、胸膜炎的表现;60%~70%的患者出现类风湿因子阳性，X线表现为侵蚀性(破坏性)关节的病变。 强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病有何区别 强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节炎的区别见下表。 强直性 瑞特 银屑病 肠病 幼年 反应性 脊柱炎 综合征 关节炎 关节炎 强直性脊柱关节炎 炎 性别分布 男>女 男?女 女?男 女=男 男?女 男=女 发病年龄(岁) 青壮年 不定 任何年龄 任何年龄 <16 任何年龄 眼色素膜炎 + ++ + + ++ + 尿道炎 + + — — — + 外周关节 下肢常见 下肢常见 上肢>下肢 下肢>上肢 上肢或下肢 下肢>上肢 骶髂关节炎 几乎100% <50% 约20% <20% <50% 50% HLA-B27 90% 90% 20% 5% 20% 90% 肌腱端病 ++ + + ? + ? 结膜炎 + +++ + + + + 皮肤受损 — + +++ — — — 黏膜受损 — ++ — + — — 脊柱受损 +++ + + + + + 发病方式 缓 急 不定 不定 不定 急 目前治疗强直性脊柱炎有哪些药物 主要包括非甾体类抗炎药和慢作用抗风湿药。 (1)非甾体类抗炎药(NSAIDs) 具有消炎止痛、减轻晨僵及缓解肌腱痉挛的作用，它的 作用较快，主要用于缓解症状，应用这类药物时应强调个体化，避免两种药物以上的合用，注意副作用。目前，常用的药物为“双氯芬酸”，“舒林酸”以及COX-2抑制剂“西乐葆”和“万洛”等，常见的副作用是胃肠道反应、皮疹、肾脏损害等。 (2)慢作用药物 用于控制病情的活动，抑制病变的发展。常用的有柳氮磺胺吡啶、氨甲蝶呤及莱来氟米特、羟氯喹等，其他如金制剂、D青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、反应停等也可试用于强直性脊柱炎。目前主张慢作用药物的联合应用效果较好。常见的副作用有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、血象改变、肝功能损害等，应用时应密切观察。 (3)肾上腺皮质激素 不主张应用激素，但在下列情况下可考虑:?合并有急性眼部病变如虹膜炎、葡萄膜炎，可以滴眼和口服。?非甾体类抗炎药无效时，可小剂量口服或局部注射糖皮质激素，不主张长期应用。 强直性脊柱炎在何种情况下需外科手术治疗 强直性脊柱炎患者的外周关节受累造成的关节间隙变窄、消失或关节强直，是强直性脊柱炎患者致残的主要原因。使患者生活、工作和学习发生很大的困难，甚至需长期卧床。为了改善关节的功能、缓解患者的痛苦，可选择人工关节置换术等外科手术治疗，严重的脊柱畸形可行手术矫正。 功能锻炼在强直性脊柱炎中的意义是什么 强直性脊柱炎患者应主动参与各种治疗，与医师合作进行功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最好功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。 影响强直性脊柱炎预后的因素 轻型强直性脊柱炎患者的存活期和一般人无差别。然而骨折、心血管系统受累、肾淀粉样变性等严重的并发症状会使某些患者的生存期缩短。 影响预后的因素有:?受教育水平低，对疾病认识不足，?没有及时正规治疗，?合并色素膜炎及内脏受累者，?脊柱受累较早者，?髋关节病变严重者预后差。 儿童强直性脊柱炎有何临床特点 儿童强直性脊柱炎同成人强直性脊柱炎相似，都有家族发病的倾向，大多数患者HLA-B27阳性，表现为肌腱端病，外周关节和中轴关节均可受累，也可有关节外表现。主要的特点为:?发病一般在8岁~16岁;?男性多发，男:女=7~8 : 1;?外周关节受累常见，髋关节受累后可致畸形和功能障碍，是影响预后的重要因素之一;?80%的儿童可有肌腱端炎;?可伴明显的全身症状:如发热、消瘦、乏力、食欲下降，肌肉萎缩、贫血等;?骶髂关节受累较成人轻。 女性强直性脊柱炎有何临床特点 女性强直性脊柱炎具有以下临床特点:?女性强直性脊柱炎的临床症状较轻;?女性外周关节受累较多见，而中轴关节受累相对较少;?可以出现耻骨联合受累的表现;?女性患者的预后较男性好。 HLA-B27阴性的强直性脊柱炎有何临床特点 HLA-B27阴性的强直性脊柱炎以非高加索人群多见，特点是:?发病晚，年龄18~50岁均可发病;?家族发病的倾向不明显;?很少伴发急性虹膜炎;?病情一般较HLA-B27阳性的患者轻。 HLA-B27与血清阴性脊柱关节病相关性的分子模拟学说是什么 HLA-B27与脊柱关节病有密切关系。研究认为HLA-B27和 不同的细菌产物之间有共同的抗原决定簇(即具有相似的抗原结构)，当机体针对病原菌产生免疫应答时，由于二者存在有共同的抗原决定簇而致交叉反应，或者机 体对病原菌产生免疫耐受，感染持续存在而致病。但是两者的分子模拟如何导致脊柱关节病所见的解剖学上的病变至今还不十分清楚。 强直性脊柱炎可遗传吗 已经证实强直性脊柱炎的发病与HLA-B27密切相关，并有家族发病倾向，但它不是一种遗传病。携带有HLA-B27阳性基因的人群与HLA-B27阴性的人群相比，发生强直性脊柱炎的比率明显增高，同样，强直性脊柱炎患者的HLA-B27的阳性率在我国可高达91%，而正常人群HLA-B27的阳性率仅为2%~7%，普通人群强直性脊柱炎患病率约为0.1%，而强直性脊柱炎的患者的家系中的患病率可达40%。这说明，HLA-B27阳性者或有强直性脊柱炎家族史者，患强直性脊柱炎的可能性和危险性明显增加。但是，大约80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎，而大约10%的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性。因此，不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎，而HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎。 3、 银屑病关节炎 什么是银屑病性关节炎 银屑病性关节炎指发生于银屑病患者的一种血清阴性关节炎，有的患者可出现骶髂关节炎和(或)脊柱炎，因此该病被列入血清阴性脊柱关节病。近年的研究表明银屑病发生关节炎的频率为20%~34%。男女发病的差异不大，发病年龄在30~35岁。 银屑病性关节炎的关节表现有哪些 银屑病性关节炎的关节表现有五种关节炎类型，可以几种类型的病变并存，也可以各类型之间相互演变。受累关节的主要表现为疼痛、发僵、肿胀、触痛和活动障碍。 (1)少关节或单关节关节炎型 最为常见，约为70%左右，常累及手和足的远端或近端指(趾)间关节，常表现为单个或2~3个关节受累，表现出典型的腊肠指(趾)，约50%的患者可演变为对称的多关节炎型，与类风湿关节炎相似。 (2)多关节炎型 约占15%左右，以手和足的小关节、腕、踝、膝和肘关节受累为主，呈对称性分布，可导致关节畸形，但程度较类风湿轻。偶有患者血清类风湿因子阳性，有人认为可能是与类风湿关节炎重叠。 (3)残毁性关节炎型 是银屑病性关节炎的最严重类型，发病多在20~30岁，主要侵犯跖骨、掌骨或指骨，可发生发展为严重的骨溶解，指节常有“套叠”的现象及短缩畸形。病变关节可以发生强直，常伴发热，体重下降及严重而广泛的皮肤病变，经常伴随有骶髂关节炎。 (4)脊柱炎型 约20%~40%的银屑病性关节炎患者可累及骶髂关节，多为单侧受累。约40%还可出现以韧带骨赘为表现的脊柱炎。可累及脊柱的任何部位，严重时导致脊柱融合。 (5)远端指间关节炎型 5%~16.6%的银屑病性关节炎患者可以累及双手的远端指间关节，是典型的临床表现，它几乎总是与邻近的银屑病指甲病变相伴随发生。 银屑病性关节炎的皮疹有何特点，指甲改变有哪些 (1) 皮疹特点 银屑病性关节炎与其他关节炎的重要区别之一，是出现明显的皮肤损害。典型的表现是好发于头皮及四肢伸侧，尤以肘和膝的伸侧多见，病变为红色丘疹，逐渐融合成斑片状，表面覆以多层银白色鳞屑，剥落后出现发亮的薄膜，揭去薄膜出现点状出血。大多数的病例中，皮肤病变出现于关节炎之前，只有15%~20%的病例皮肤病变出现在关节 炎起病之后。而关节炎的类型与皮损的程度无关，但关节炎的严重程度多与皮肤病变的严重程度相平行，严重的关节炎可以有比较广泛的皮疹。偶尔可出现皮损很小，位于不易察觉的部位，而被忽略。 (2) 指甲改变 银屑病性关节炎的指甲改变是其一个特征，约见于80%的患者，远端关节或其邻近的指甲多同时受累。 常见的病变是顶针样凹陷，甲脱离，甲下角化过度、甲板增厚浑浊、色泽发乌或有白甲，可形成横沟及纵嵴， 什么是银屑病性关节炎指(趾)的“笔帽样改变” “笔帽样”改变是银屑病性关节炎在X线片上的特征性的改变。表现为远端指间关节的近端指骨变尖和远端指骨骨性增生膨大，两者同时发生的变化形成“铅笔笔帽”样畸形。这种改变是骨质破坏和增生结合的结果，多见于病情较严重的患者。 银屑病性关节炎的治疗措施有哪些, 近年的研究发现，约40%~59%的患者可以发展为破坏性关节炎，导致畸形。因此，提倡给予银屑病性关节炎患者早期治疗，治疗措施包括: (1)基本治疗 休息、理疗、锻炼及对患者进行教育。 (2)非甾体类抗炎药物 能使大多数患者关节炎的症状明显减轻而皮肤损害不加重，此类药物品种很多，应注意用药的个体化。 (3)慢作用药物 多关节受累、进行性加重的银屑病性关节炎，目前主张早期应用慢作用药物治疗，包括羟氯喹、甲氨蝶呤、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶，以及来氟米特和环孢菌素A等。用药时应注意常见的副作用如消化道反应，肝、肾毒性，骨髓抑制等。 (4)本病不应使用肾上腺糖皮质激素，因为也会使皮肤病变加重。 4、 血清阴性脊柱关节病() 血清阴性脊柱关节病有哪些共同特征 血清阴性脊柱关节病(简称脊柱关节病)包括一组相互关联的多系统炎性疾病，主要累及脊柱关节、外周关节和关节周围组织，并可伴有各种特征性关节外表现。血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎(Reiter综合征)、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎等。 脊柱关节病的共同特征是:? 大部分患者血清类风湿因子阴性; ? 无类风湿皮下结节; ? 脊柱痛或非对称性、以下肢关节为主的关节炎; ? X线片显示的骶骼关节炎; ? 各种脊柱关节病关节外表现为:银屑样皮疹或指甲改变、眼炎、口腔、肠道或生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病和血栓性静脉炎; ? 特征性病理变化主要发生在肌腱末端韧带附着于骨的部位，即肌腱端炎，而不是关节滑膜的炎症 ;? 有家族聚集发病的倾向; ? 与HLA-B27有一定的相关性，尤其是强直性脊柱炎和Reiter综合征。 什么是HLA-B27 HLA-B27是经血清学测定的HLA-B位点的等位基因，是经典的HLA-位点编码的I类主要组织相容性复合物基因产物之一。表达在细胞表面的I类分子系由HLA-编码的重链、2微球蛋白和内源性多肽形成的稳定的三聚体复合物，其分子量为44KD。现已证实HLA-B27有11个亚类，其中HLA-B2705是大多数非亚洲人群的主要亚类，而HLA-B2704则是中国人和许多其他亚洲人群最多见的亚类。 血清阴性脊柱关节病与HLA-B27的关系是什么 自20世纪70年代初发现强直性脊柱炎和HLA-B27密切相关以来，又相继发现其他一些脊柱关节病和HLA-B27相关，但是HLA-B27本身不是必须具备的发病因素，也不能诱发任何一种脊柱关节病。有一定数量的脊柱关节病患者为HLA-B27阴性，因此将这样一组疾病称为脊柱关节病而不称为HLA-B27相关疾病。 表3. 脊柱关节病与HLA-B27的关系 疾病 HLA-B27阳性频率(%) 强直性脊柱炎 ?90 伴发色素膜炎或主动脉炎 近100 反应性关节炎(Reiter综合征) 50~80 伴发骶骼关节炎或色素膜炎 90 幼年脊柱关节病 80 炎性肠病 6~8 伴发外周关节炎 6~8 伴发脊柱炎 50 银屑病 6~8 伴发外周关节炎 6~8 伴发脊柱炎 50 正常人群(中国) 2~7 微生物感染与血清阴性脊柱关节病发病有什么关联 微生物感染在血清阴性脊柱关节病的发病机制中的作用越来越受到重视。血清阴性脊柱关节病的发病机制不明，但其中之一的反应性关节炎显然和感染有关。反应性关 节炎出现在远离感染的部位，发生于感染的同时或感染后不久。已知泌尿生殖系的沙眼衣原体感染或肠道耶尔森菌、沙门菌和志贺菌感染均可继发反应性关节炎，其 中Reiter综合征的关节炎出现在肠道和泌尿生殖道感染后的1~4周。强直性脊柱炎的患者在病情活动期粪便中肺炎克雷白杆菌检出率增加，血清抗克雷白杆菌抗体水平增高，并发现HLA~B27和克雷白杆菌之间存在分子模拟现象，提示克雷白杆菌类似激发反应性关节炎的细菌。 微生物或其成分通过血循环进入关节，微生物作为抗原激发免疫反应，并和局部产生的抗原致病菌抗体形成免疫复合物，再通过激活补体产生炎症反应和组织损伤。 HLA-B27与血清阴性脊柱关节病相关性的分子模拟学说是什么 HLA-B27与脊柱关节病有密切关系。研究认为HLA-B27和 不同的细菌产物之间有共同的抗原决定簇(即具有相似的抗原结构)，当机体针对病原菌产生免疫应答时，由于二者存在有共同的抗原决定簇而致交叉反应，或者机 体对病原菌产生免疫耐受，感染持续存在而致病。但是两者的分子模拟如何导致脊柱关节病所见的解剖学上的病变至今还不十分清楚。 强直性脊柱炎可遗传吗 已经证实强直性脊柱炎的发病与HLA-B27密切相关，并有家族发病倾向，但它不是一种遗传病。携带有HLA-B27阳性基因的人群与HLA-B27阴性的人群相比，发生强直性脊柱炎的比率明显增高，同样，强直性脊柱炎患者的HLA-B27的阳性率在我国可高达91%，而正常人群HLA-B27的阳性率仅为2%~7%，普通人群强直性脊柱炎患病率约为0.1%，而强直性脊柱炎的患者的家系中的患病率可达40%。这说明，HLA-B27阳性者或有强直性脊柱炎家族史者，患强直性脊柱炎的可能性和危险性明显增加。但是，大约80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎，而大约10%的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性。因此，不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎，而HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎。 肠病性关节炎包括哪几种疾病，各有何临床特点 肠病性关节炎具有血清阴性脊柱关节病的特点，主要包括肠道感染后反应性关节炎、炎性肠病性关节炎(克隆氏病和溃疡性结肠炎)、小肠旁路关节炎和Whipple病。 肠病性关节炎的临床特点描述如下: ? 肠道感染后反应性关节炎 是由福氏痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌属等引起的肠道感染后出现的关节炎，是一种反应性的关节炎，并不是细菌直接侵入关节，而是引发机体所产生的一系列免疫反应。临床表现为感染后1~4周出现非对称性关节炎，以下肢的膝、踝、髋关节较多见，腕、肩、指趾等关节亦可受累。起病较急，多数可在数周内症状缓解，有一定的自限性。少数患者则迁延不愈，再次感染时易复发。X线骨质无破坏，很少遗留关节畸形。 ? 特发性炎性肠病性关节炎 是 指发生于溃疡性结肠炎和克隆氏病的关节炎。二者的关节炎的症状相似，均表现为游走性外周单关节的关节炎，好发于下肢膝、踝和足部等关节，常见有膝关节腔积 液。关节炎的轻重与肠道病变的严重程度有关。溃疡性结肠炎患者关节受累很常见，为少关节、非对称性，一过性和游走性，以及复发和消退交替出现等特点， 很少 发生关节畸形，而克隆氏病关节炎可见小关节受累，呈慢性表现，有的可发展为关节畸形。但他们二者累及中轴关节时均表现为腰、背、胸、颈或臀部疼痛，出现骶 髂关节炎或明显的脊柱炎。 ?小肠旁路关节炎-指发生在空-结肠吻合术或空-回肠吻合术后的关节炎。通常出现在术后2周~6个月左右，表现为外周关节的对称性、多发性大小关节均可受累的关节炎，中轴关节较少受累，多为游走性，有自限性，持续数日至数月缓解，不留畸形。X线可有轻度的侵蚀性改变。同时可伴有明显的关节外症状。 ?Whipple病是一种罕见的多系统疾病，以腹泻、吸收不良综合征和脂肪泻、消瘦、发热、贫血、皮肤色素沉着、淋巴结肿大、多浆膜炎、腹痛及关节症状为特征，可伴多系统受损。68%~90%可发生关节炎，表现为多关节炎，游走性、大关节受累比小关节受累多见。关节炎持续1~3周，消退后不遗留关节畸形。 肠病性关节炎如何治疗 肠病性关节炎的治疗包括病因治疗与非甾体类抗炎药的对症治疗。 (1)病因治疗 针对不同的病因进行不同的治疗，控制原发病，如炎性肠病即用抗生素治疗肠道感染，克隆氏病及溃疡性结肠炎即可用糖皮质激素及柳氮磺胺吡啶治疗。小肠旁路关节炎及Whipple病均要使用抗菌素治疗。 (2)非甾体类抗炎药 关节症状明显时，均可应用，但注意密切观察其胃肠道的副作用。 5、 反应性关节炎/赖特综合征/链球菌感染后关节炎什么是反应性关节炎，它有哪些临床表现 反应性关节炎是指发生于机体的某一部位感染后，在远离感染的关节部位出现一种无菌性炎性关节病变。已知风湿热与A组溶血性链球菌感染有关，Reiter综合征常继发于志贺痢疾杆菌感染后，近年发现，沙门氏菌、衣原体、细菌或病毒感染所致的肠道或泌尿生殖系统病变均可引发反应性关节炎。 表现典型的反应性关节炎常发生于泌尿生殖系或胃肠道感染后2~4周，男性较女性多见，主要为非对称性少关节炎，以膝、踝和跖趾关节为最常见的受累关节，上肢关节亦可受累，表现为红、肿、热、痛，并有压痛及关节的主动和被动运动时疼痛。同时常累及肌腱、韧带或筋膜以及跟腱附着于跟骨的部位，引起足跟痛, 足跟痛是本病最常见而突出的表现之一。大约50%患者可以出现下背痛及臀部疼痛，可能是脊柱关节或骶髂关节受累所致。 常见的关节外表现可以帮助诊断，如男性尿道炎、女性宫颈炎、旋涡状龟头炎、口腔溃疡、主动脉炎及发热等。 如何诊断反应性关节炎 反应性关节炎无特异性的血清学诊断试验，目前常用的诊断标准为: 反应性关节炎诊断标准(Kinsley & Sieper, 1996) 1、 典型的外周关节炎:下肢为主的非对称性关节炎。 2、 前驱感染的证据: (1) 4周前有腹泻或尿道炎(实验室检查阳性有助诊断，但并非必备条件)。 (2) 无感染的临床症状，则必须有感染的实验室证据。 * 除外其它关节炎:如银屑病关节炎、感染性关节炎及晶体性关节炎等。 Ann Rheum Dis 1996, 55:564-570 * HLA-B27阳性、Reiter综合征的关节外表现(如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏炎与NS病变等)或典型脊柱关节病的临床表现(下腰痛、肌腱端炎等)不是反应性关节炎的必备 条件。 反应性关节炎诊断标准(Sieper & Braun, 1999) 1( 非对称性下肢为主的关节炎 2( 前驱感染的证据 J Rheumatology 1999, 26:1222-1224 注:(1)除外其它风湿病 (2)感染证据包括:?发病前4周内有腹泻或尿道炎史;?便培养阳性;?晨尿和泌尿生殖道拭子查沙眼衣原体阳性;?抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性;?抗沙眼衣原体阳性;?PCR检查关节液衣原体DNA阳性。 下肢、非对称性少关节炎为主要表现的外周关节炎，伴以下情况之一者: (1) 关节炎发病前的感染证据:? 关节炎发病前4周内有明显的腹泻或尿道炎的表现，并有实验室证据，但实验室感染的证据不是必备条件;? 如无明确的临床表现，则必须具备实验室感染的证据; (2) 排除其他可以确诊的单关节炎或少关节炎，如脊柱关节病、感染性关节炎、晶体性关节炎、莱姆病及链球菌性反应性关节炎。 注意:反应性关节炎诊断时，HLA-B27不一定阳性，关节外的症状出现时应及时记录。 如何治疗反应性关节炎 反应性关节炎的对症治疗以非甾体类抗炎药物作为首选，包括有多种药物:双氯芬酸、舒林酸、阿西美辛、萘丁美酮等，起效较快，可根据个体反应情况选用。常用的 慢作用抗风湿药物(改变病情药)有柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤。对伴有明确感染的病人，抗生素的应用是必要的，可以起到缩短病程和减轻病情的作用。大多数情况 下，不需全身应用糖皮质激素，单关节炎严重者可选择关节腔内注射长效糖皮质激素。 什么是Reiter综合征 1916年Hans Reiter 描述了一例急性痢疾患者在发病8天后出现包括结膜炎、尿道炎和关节炎三联症为特点的疾病。此后人们逐渐发现志贺菌、沙门氏菌和弯曲菌所致的肠道感染、泌尿生殖道感染后，出现上述的症状。因此将这种以关节炎、尿道炎和结膜炎为特征的疾病命名为Reiter综合征(瑞特综合征)。本病是一种致病微生物感染后的反应性关节炎，50%~80%的患者HLA-B27阳性，特别是伴有骶髂关节炎或色素膜炎的患者，具有血清阴性脊柱关节病的许多临床特点。 常见引起Reiter综合征的病因有哪些 Reiter综合征的确切病因尚不十分清楚。大多数学者认为感染是其主要病因，遗传及免疫因素等均参与本病的发生和演变。 (1)感染 本病大多发生于细菌性肠道感染以及非淋病性泌尿生殖道感染后，在患者的尿道、结膜、滑液和滑膜中曾经分离出沙眼衣原体，检测出特异性抗沙眼衣原体抗体。 (2)遗传 本病有家族发病的趋势，且患者亲属中骶髂关节炎及强直性脊柱炎的发病增加。50%~80%的瑞特综合征患者为HLA-B27阳性。 Reiter综合征常见的关节外表现有哪些 Reiter综合征常见的关节外表现主要有尿道炎、结膜炎、黏膜溃疡及其他全身表现。 (1)全身性不适 主要有发热、疲乏及肌肉疼痛等。 (2)尿道炎 见于68%的患者，表现为尿频和尿痛，可以伴有明显的脓性分泌物或稀薄水样渗出物，偶可出现血尿。查体尿道口可见红斑、水肿或浅表溃疡。约20%的患者可以出 现前列腺炎、出血性膀胱炎、附睾炎及睾丸炎。 (3) 63%的患者可以出现眼部改变 表现为结膜炎，虹膜炎和角膜溃疡。结膜炎多为轻度的无痛性发红，分泌物增加，单侧或双侧受累，2~7天消退。虹膜炎较易发生于单侧，也可以双侧交替发作，持续1~2个月。有时可表现为浅层点状角膜炎、角膜溃疡、巩膜炎，视神经炎和球后神经炎。 (4)溢脓性皮肤角化病 为Reiter综合征的特征性皮疹，见于10%~30%的患者。病变开始表现为在红斑基础上的水泡，发展为斑疹、丘疹及结节，无触痛，相互可以融合，集聚成簇，破溃后皮肤角化形成一层很厚的痂。脱落后不留瘢痕。主要分布于足底，也可发生于手掌、阴囊等部位。指、趾甲板病变出现甲下过度角化，甚至指甲脱落。9%~40%的患者可以出现浅表性口腔溃疡，是早期的一过性表现，不伴有疼痛，常被忽视。 (5)漩涡状龟头炎 是无痛性浅表溃疡，表面潮湿，浅表溃疡可融合成大的斑状，表面及周围发红不痛;位于尿道口周围、龟头、包皮的内侧及阴茎、阴囊均可受累。漩涡状龟头炎的发生与泌尿系感染的轻重无关联，一般在几天~几周内愈合。 (6)其他 心包炎、心肌炎及有关的心脏异常等心脏受累约见于10%的患者。不足15%的患者出现外周神经病变、一过性偏瘫、脑膜炎、颅神经损伤等神经系统受累的表现。胸膜炎和肺浸润偶见于急性期，均较为罕见。 如何诊断Reiter综合征 典型的Reiter综合征主要依据临床表现即可做出诊断，即具有尿道炎、关节炎和结膜炎三联症。 近来，Fox提出了Reiter综合的诊断条件: 血清阴性的非对称性下肢关节病，附加下列表现中的一项或几项:尿道炎或宫颈炎、痢疾、皮肤黏膜病变。并排除了强直性脊柱炎、银屑病关节炎或其他风湿病。 Reiter综合征与淋病性关节炎如何鉴别 Reiter综合征与淋病性关节炎均可伴随泌尿生殖系统受累的症状，有急性关节炎以及皮肤黏膜受累的表现，有时发病很相似，不仔细观察，易混淆，但Reiter综 合征常有尿道炎、关节炎、眼炎及独特的皮肤粘膜表现—即溃疡破溃后所形成的皮肤角化。而淋病性关节炎的皮损以斑丘疹为主，可伴有脓疮或水疱，无皮肤角化的 表现，不伴漩涡状龟头炎。尿道分泌物和部分患者的关节液中可培养出淋球菌。最主要的鉴别是:淋病性关节炎见于有性行为者，对青霉素的治疗反应良好，起效较 快，但Reiter综合征的关节炎应用青霉素无效。 Reiter综合征的治疗措施有哪些 Reiter综合征的治疗包括:?伴有急性的肛膜睫状体炎的患者应以糖皮质激素作全身和局部治疗，并用1%阿托品点眼;?近年来主张在Reiter综 合征的急性期应给予抗生素治疗，常用的为喹诺酮类;?非甾体类抗炎药物对缓解关节的肿痛、控制发热均有明显的疗效，根据患者的情况选用一种疗效较好、不良 反应较小的药物;?对伴单关节炎或肌腱末端炎较重或合并关节积液者，可以关节腔内或痛点注射糖皮质激素类药物，如得宝松、利美达松等;?严重的Reiter综合征，应用非甾体类抗炎药治疗的同时，可并用甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶。 6、 未分化型关节炎 未分化结缔组织病的概念是什么 当患者的表现高度提示为结缔组织病，出现一种以上临床症状(如雷诺现象)及一种 以上自身抗体(如抗核抗体、SSA抗体)阳性，但又不能确定其诊断时，常常用未分化结缔组织病命名。患者以后可能出现其他临床表现而确诊，少数仍只能以未分化结缔组织病命名，但目前尚无统一的诊断标准。 7、 骨关节炎/骨质增生/老年性关节炎/退行性关节病 骨关节炎(OA)又名退行性关节痛、增生性关节炎，与衰老、创伤、肥胖、代谢障碍以及遗传因素有关。患病率极高，60岁以上者达78.5%。它的基本病理过程是软骨进行性的退变过程:软骨纤毛变、断裂及结构破坏等。 特点: 1、40岁以后起病，随年龄增长而增多; 2、女性发病多于男性; 3、关节肿痛，如膝、髋关节、手关节、活动后肿痛加重; 4、关节活动时伴骨磨擦音; 5、X线显示有骨的退行性改变; 治疗: 治疗的目的是缓解疼痛，改善关节功能，防止致残。 1、在医生的指导下进行减肥、制动、锻炼、理疗等综合性治疗措施。 2、非甾体类抗炎止痛药物的应用可以明显的改善症状、缓解疼痛，要在医生指导下选择用药。避免应用阿斯匹林、保泰松等药物，而提倡应用有软骨保护作用的药物。 3、治疗骨关节炎的同时，对老年患者要注意补钙及给予维生素D，防治骨脱钙及骨质疏松的发生。 4、关节功能障碍严重的患者可以手术治疗，以恢复关节功能和提高生活质量。 8、 痛风/痛风性关节炎 痛风(Gout)是长期嘌呤代谢障碍及/或血尿酸升高所引起组织损伤的一组异质性疾病。其临床特点为高尿酸血症(Hyperuricemia)、特征性急性关节炎反复发作，关节滑液的血细胞内可找到尿酸钠结晶，痛风石形成。严重者可导致关节活动障碍和畸形，泌尿系结石及痛风性肾病。分为原发性和继发性两种。原发性痛风约1%-2%是由于酶缺陷引起的，而大多数的病因尚未阐明;继发性者可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。发病年龄多见于40岁以上的男性，女性患者可在绝经期后发病，发病率随年龄而增加。多在春、秋季发病，与高嘌呤饮食有关。常有家族遗传史。 9、 各类原因未明的关节炎 10、幼年性关节炎 11、病毒性关节炎 12、感染性关节炎 二、系统性风湿免疫病1、 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮是一种包括遗传、性激素、环境、感染、药物、自身免疫反应等多因素参与的特异性自身免疫性疾病，可累及全身各个系统和脏器，出现各种临床症状，特别 是肾衰、感染及中枢神经系统损伤是死亡的主要原因。常见症状包括: 1、全身症状:发热、乏力、体重减轻等。 2、面部红斑及各种皮疹、日晒后皮肤过敏。 3、脱发。 4、口腔反复溃疡。 5、关节痛、肌痛、肌无力、肢端遇冷由白变紫而后变红。 6、胸闷、气促、干咳。 7、精神障碍、癫痫 发作、偏瘫等。 8、食欲不振、呕吐、腹胀等。 9、鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜等。 10、淋巴结肿大。 基本临床检查包括: 1、血常规:可有贫血、白细胞减低、血小板减低。 2、尿常规:血尿、蛋白尿等。 3、自身抗体:ANA、抗dsDNA、抗Sm、抗RNP、抗SSA/SSB、抗rRNP、AHA、mDNA、ACL、RF、抗Hu、PCNA等抗体均可出现阳性。 4、补体降低，免疫球蛋白升高。 5、狼疮带试验阳性。 6、肾活检:对狼疮的诊断、治疗和估计预后、意义重大。 7、X线、CT和B超检查 治疗方法: (一)病人的全面教育:引导病人看到目前该病的预后已经大大的改观，鼓励病人树立战胜疾病的信心，引导病人正确的对待疾病，配合医生的治疗，坚持长期随访。 (二)应个体化治疗，根据具体情况决定治疗。 (三)药物治疗:对有内脏损伤的系统性红斑狼疮患者应选择药物治疗，常用药物的种类有: 1、激素:能迅速控制病情，缓解症状，但应注意用药时间，掌握好减药时机，防止副作用的发生。 2、免疫抑制剂:对有肾脏、肝脏等内脏损伤的自身免疫病，应早期加用免疫抑制剂，对改善预后有明显的疗效。 3、对症治疗:如解热等。 (四)免疫净化治疗:包括血浆置换和淋巴细胞单采，对有多种自身抗体的系统性红斑狼疮 等弥漫性自身免疫病，均可采用此方法清除体内有损伤作用的大分子和免疫复合物。 (五)T细胞疫苗:T细胞疫苗是新近出现的一种新的免疫治疗方法。是通过抑制自身反应性T细胞的功能，进而控制患者体内的异常免疫反应，达到治疗自身免疫病的目的。 (六)自体干细胞移植:是近年来采用的一种对系统性使红斑狼疮比较有效的治疗方法，但长期疗效还有待研究，且有一定的风险性，应严格掌握时应症。 2、 干燥综合征/口、眼干燥 干燥综合征是一种自身免疫性疾病，以口、眼干燥为常见表现，并可累及肾、肺、神经系统、消化系统等多个系统，引起的全身器官受累。表现有肌肉无力、全身酸痛、干咳、胸闷、癫痫、软瘫、原因不明的肝炎、肝硬化、慢性腹泻等。干燥综合征好发于绝经期以 后或30-40岁的女性，发病率约0.3-0.4%，在老年人群中高达0.77%。但由于本病的临床表现多样化，易被忽视或误诊。人们如果出现以下症状，可能是干燥综合征的信号，应及时去风湿免疫科诊治。 1.口鼻干，吞咽馒头之类的食物困难，舌面干燥、溃疡或光滑如镜面。 2.眼干泪少，异物感，眼睑反复化脓性感染，甚至视力下降。 3.多个不易控制的龋齿，牙齿变黑，小片脱落。 4.腮腺、颌下腺反复肿大、疼痛。 5.全身乏力、低热、肌肉关节痛、肌无力。 6.阴道、皮肤干燥、瘙痒，紫癜样皮疹，结节性红斑。 本病是一种预后较好的自身免疫病，仅有少数患者有合并淋巴瘤的危险。有内脏损害者经恰当治疗，大多可缓解。及早发现，正确治疗，可预防因长期干燥造成的口眼干燥及肾、肺、肝脏等脏器的损害。 3、 皮肌炎 多发性肌炎和皮肌炎是一种自身免疫性疾病，女性多见。临床上主要表现为四肢近端如髋部、大腿、肩、颈部、上臂等部位的肌无力，有时伴有肌痛。皮肌炎者同时伴有特征性皮疹。作为系统性疾病，本病不仅限于皮肤和肌肉，还常累及多种脏器，伴发肿瘤和其它结缔组织疾病。本病并不常见，发病率大约在0.5/10万至8/10万之间，本病可发生于任何年龄，发病年龄呈双峰型，10—14岁形成一个小峰，50岁左右形成一个大峰，伴发恶性肿瘤的患者平均年龄为60岁，而合并其它结缔组织病的患者平均年龄在35岁左右。 4、 多肌炎 风湿性多肌痛是一组临床综合征，主要症状为四肢近端及躯干部位的肌肉疼痛和晨僵，以肩胛和骨盆部位最为突出。通常伴有全身症状。风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，常可以伴发于巨细胞动脉炎。但它们属于两种不同的疾病，巨细胞动脉炎的病理特点为血管炎而风湿性多肌痛的病理特点为近端滑膜炎。风湿性多肌痛患者的发病年龄多在50岁以上，女性多于男性，对糖皮质激素有良好的反应，但易复发。 5、 硬皮病 什么是硬皮病 硬皮病(scleroderma)是一种以局限性或弥漫性的皮肤增厚、纤维化为特征，可累及心、肺、肾、消化道等多个系统的自身免疫性疾病。患者的皮肤出现变硬、变厚和萎缩的改变，依据其皮肤病变的程度及病变累及的部位，可分为局限性和系统性两型。局限性硬皮病主要表现为皮肤硬化;系统性硬皮病，又称为系统性硬化症，可累及皮肤、滑膜及内脏，特别是胃肠道、肺、肾、心、血管、骨骼肌系统等，引起相应脏器的功能不全。本病患者女性明显多于男性，比率约为3:1，可发生于任何年龄，以20,50岁多见，基本的病理变化是结缔组织的纤维化、萎缩及血管闭塞性血管炎等。 系统性硬化症是如何分型的 在临床上，系统性硬化症可分为以下四型: (1)弥漫性硬皮病 较为常见，表现为对称性的四肢、面部皮肤变紧、变硬、变厚，可累及四肢近端及颈部、躯干，同时伴有胃肠道、肾脏、肺脏、心脏等内脏损害。本型的特点是发病迅速，皮肤损害进展较快，内脏损害出现较早，预后较差;实验室检查可见抗Scl-70 抗体阳性，抗着丝点抗体也可呈阳性。 (2)肢端硬皮病 本型的皮肤改变局限于肢体远端如手指、前臂、下肢远端及颜面，出现上述部位对称性的皮肤变紧、变硬、变厚，可伴有雷诺现象，并且在疾病后期可出现肺动脉高压和截指样改变，其中部分患者表现为以皮肤和皮下组织钙化和毛细血管扩张为突出表现的CREST综合征(见307问)。本型预后相对较好，10年存活率大于70%;实验室检查可见抗着丝点抗体阳性。 (3)重叠综合征 本型指弥漫型或局限型系统性硬化症合并有一种或多种其他结缔组织病时，称为重叠综合征。 (4)无皮肤硬化型系统性硬化症:本型患者仅见内脏病变而无皮肤硬化的表现，可表现为:?食道活动障碍、十二指肠扩张、结肠袋形成;?雷诺现象、甲皱毛细血管扩张、食道活动障碍及少尿性肾衰;?以上症状伴有肺动脉高压或肺间质病变。本型患者少见，不到1%。 系统性硬化症的可能病因是什么 系统性硬化症是一种原因不明的弥漫性结缔组织病，研究显示与以下因素有关: (1)遗传因素 ?家族史:调查显示在系统性硬化症患者的亲属中患有该病(或者另外一种结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎)的比例要高于普通人群，故家族遗传倾向与本病发病有关。?HLA相关性:有研究提示HLA-?类基因与本病具有相关性，其中包括HLA-DR1，HLA-DR2， HLA-DR3，HLA-DR5，HLA-DR8，HLA-DR52，其中以HLA-DR1的相关性尤为明显。 (2)性别 本病女性患者多于男性，尤其是育龄妇女发病率高，故雌激素对本病发病可能具有一定的作用。 (3)环境因素 目前已经明确一些化学物质可以引起硬皮病样的改变，如硅、聚氯乙烯、有机溶剂、博莱霉素、环氧树脂、L色氨酸、喷他佐辛等，在长期接触这些物质的人群中本病患病率较高。 (4)免疫功能异常 本病患者存在较为广泛的免疫功能异常:本病常与系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎等自身免疫性疾病并存或者先后发生;病程中有时可出现其他自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、桥本氏甲状腺炎等;实验室检查如淋巴细胞功能、病变组织病理活检、血清抗体、细胞因子等均可提示存在免疫功能异常。 (5)感染因素 近年来有研究表明，某些病毒的自身组分与系统性硬化症的特征性自身抗体所针对的靶抗原具有同源性，提示病毒抗原与患者自身抗原交叉引起的免疫反应可能促使疾病发生。 系统性硬化症的发病机制是怎样的 本病的发病机制至今尚未完全明了，可能是在上述多种因素的作用下发生自身免疫反应，产生多种细胞因子，这些免疫介质刺激纤维母细胞，产生大量胶原及细胞外基质，沉积在组织中,并损伤血管内皮细胞，造成血管腔狭窄及闭塞。 (1)结缔组织代谢异常 大量的实验已表明，系统性硬化症患者中，促进胶原表达的细胞因子增多(如转化生长因子β，血小板源性生长因子等)，增加胶原和其他结缔组织大分子物质合成，沉积在结缔组织中，引起组织纤维化，出现皮肤和内脏损害的表现。 (2)血管异常 大多数患者在疾病早期出现雷诺现象，这与系统性硬化症很早就累及血管系统有关，在出现临床症状前已有血管系统的明显改变，可见毛细血管减少，血管及血管周围炎细胞浸润，小动脉血管内膜增厚、粘蛋白的沉积、血管中层萎缩变薄、血管外膜纤维化等。长期的损伤导致血管闭塞。同时血管内皮细胞的损伤和体内细胞因子共同作用促使动脉外的纤维形成，形成胶原套。 (3)免疫功能异常 细胞免疫功能在本病中起一定的作用:系统性硬化症患者体内T 细胞产生的细胞因子可以促进纤维细胞产生胶原，同时还是成纤维细胞的趋化因子。另外自身抗体、细胞因子等多因素的共同作用会对血管内皮细胞产生损害，故体液免疫异常也与本病的发病有关。 什么是雷诺现象 雷诺现象(Raynaud’s phenomenon)作为系统性硬化症最常见的首发症状，可见于90%以上的系统性硬化症患者;可以发生在其他临床表现出现之前数月或数年，也可以与皮肤症状同时出现。其典型发作表现为指(趾)末端发作性苍白、青紫、潮红的三相反应，伴有局部麻木、疼痛，一般在遇暖后会很快缓解，持续时间长短不一，多为几分钟至十几分钟。初起时往往只累及一个或少数指端，以后逐渐扩展到更多的手指或足趾;多由寒冷或情绪激动诱发，是由于指(趾)端血管的痉挛和缺血引起;若经常发作会导致局部的营养改变，如指(趾)尖皮肤的点状坏死、萎缩、瘢痕形成，指甲可因溃疡而出现凹陷性瘢痕，严重者可出现指(趾)末端指腹变平、坏疽，末节指骨可因缺血而坏死、被吸收、溶解，出现变短或截指现象。 什么是CREST综合征 CREST综合征是系统性硬化症的一种特殊亚型。临床表现为皮肤钙质沉着(calcinosis)、雷诺现象(Raynaud’ phenomenon)、食管张力减低(esophageal dysmotility)、指趾硬化(sclerodactyly)和毛细血管扩张(telangiectasia)五联征。患者多具有其中的3,4个特征，少数患者五个特征全都具备。其标志性抗体为抗着丝点抗体(ACA)，此抗体的突出特点是在细胞分裂间期定位着丝点及其相关蛋白与染色体的主缢痕区上，有明确的靶部位，大多数CREST综合征患者该抗体显示为阳性。 什么是局限性硬皮病 局限性硬皮病(localized scleroderma)是指表现为皮肤有斑块状或条形硬变的疾病，病因不明，病理改变为真皮及皮下组织有胶原沉积并伴有大量的淋巴细胞、浆细胞及组织细胞的浸润，不包括在系统性硬化症范围内，不伴有内脏损害，血清学改变很少或无。临床上可见硬斑病、条形硬皮病，或两者同时出现于同一患者之中: (1)硬斑病(morphea) 在局限性硬皮病中最多见，可发生在任何部位，以胸背部、四肢、面颈部为多见，表现为皮肤斑块样变硬变厚和萎缩:开始时病变处皮肤出现红肿，呈圆形、椭圆形或不形，边缘紫色，一个或多发，直径可达数厘米，逐渐增大，中央部位逐渐转为淡黄色，数年后不再进展，局部皮肤变硬、萎缩。 (2)条(带)状硬皮病(linear scleroderma) 主要发生在儿童和青年，表现为皮肤出现长条的带状硬化，可深达皮下深筋膜、肌肉层，甚至骨质，常沿肋间分布，也可见于前额、头皮、四肢，病变呈纵形分布，可致肌肉萎缩及骨发育不良，引起肢体变短和面部萎缩。 (3)点滴状硬皮病(guttate morphea) 多见于颈、胸、肩背等处，呈绿豆至硬币大，集簇性或线性分布排列。 系统性硬化症的皮肤损害有哪些 系统性硬化症以皮肤损害为主要症状，一般先出现于双侧手指和面部，逐渐向躯干扩展，多呈对称性分布。根据其表现不同大致分为三期:肿胀期、浸润期(硬化期)和萎缩期。肿胀期时表现为手背、手指无痛性非凹陷性肿胀，手指呈腊肠样，有紧绷感。病变由手指向身体近端发展，大约在数周或数月后病变进展至浸润期，可见皮肤失去弹性，有如皮革，与皮下组织粘连，不能提起，此时的皮损在脸部可有特征性改变，称为面具脸，表现为面部表情减少，皱纹减少，嘴唇变薄、内收，鼻端变小，鼻翼萎缩变软，甚至出现张口困难。 皮损继续发展，经过数年(自然病程通常为5,10年)进入到萎缩期。此时的皮肤肿胀较前减轻，皮肤光滑、菲薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，可伴有色素沉着;由于皮肤的萎缩，可造成在手关节皮肤处溃疡出现。系统性硬化症可出现皮下软组织钙化，为晚期并发症之一，好发于手的指端、肘、膝部等容易受外伤的地方，表现为大小不一的皮下结节，如果钙化灶较小且深，则患者自身不易发觉，常在进行X线检查时被发现。 系统性硬化症的内脏损害有哪些 由于系统性硬化症是因血管和结缔组织硬化、小血管增生、管腔堵塞引起的自身免疫性疾病，因此它可造成全身性的损害，除上面谈及的皮肤损害之外，内脏损害主要有以下几方面: (1)胃肠道损害 表现为胸骨后烧灼痛、返酸及吞咽食物后的哽噎感等。胃肠道的这些非特异性表现常常不会引起患者的重视，尤其是在疾病早期，当发展至晚期，出现全胃肠道功能减低的表现如腹胀、间歇性腹泻、便秘等。 (2)肺损害 主要表现为胸膜炎、胸腔积液、肺动脉高压、肺间质纤维化及限制性肺病等。患者常见咳嗽、气短、运动后呼吸困难等症状。在疾病早期，这些表现并不明显，胸部X线和肺功能检查有助于诊断及了解病情。 (3)心脏损害 心脏损害较为常见，可以出现心包、心肌或心脏传导系统的病变。肺部损害造成的肺动脉高压也可加重心脏的病变，在疾病晚期可出现心力衰竭。常见临床表现有心包积液、心肌受损、心律失常等。其中心包积液较多见，但往往没有明显症状，病情发展较为缓慢，超声心动图可以明确诊断。 (4)肾脏损害 肾脏损害较为普遍，是硬皮病的主要死亡原因之一，提示预后不佳，故应引起早期重视。早期的肾损害表现为轻度的蛋白尿或镜下血尿，逐渐发展可引起肾功能不全。部分病人可出现急性肾衰竭、少尿或无尿(临床上称为硬皮病肾危象)，或急骤进展的恶性高血压，可有头痛、视物模糊、恶心、呕吐等表现。 (5)其他的脏器损害 系统性硬化还可引起其他系统损害，如神经系统的周围神经病、三叉神经痛;肝脏并发的胆汁性肝硬化、钙化;部分患者出现抗甲状腺抗体，可伴有甲状腺功能低下等。总之，系统性硬化是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，临床上可有多系统损害，因此，对出现的相应症状应引起早期重视。 系统性硬化症的自身抗体有哪些 系统性硬化症作为一种自身免疫病，可出现多种自身抗体，包括: (1) 抗Scl-70抗体 为弥漫性系统性硬化症的标志性抗体，阳性率为40%,60%; (2) 抗着丝粒抗体(ACA) 多见于局限皮肤型，尤其是CREST综合征的标志性抗体，阳性率为20%-70%;此两种抗体对于系统性硬化症的早期诊断有重要意义。 (3) 其它自身抗体 以阳性率由高到低，可见抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)、抗核仁抗体、抗SSA抗体、抗RNP抗体、抗SSB抗体等。少数患者也可出现抗双链DNA抗体、抗心磷脂抗体等。 系统性硬化症的诊断标准是什么 根据1980年美国风湿病学会关于系统性硬化症的分类标准: (1) 主要条件 肢端硬化:从指端到掌指关节或趾端到跖趾关节的皮肤呈对称性增厚、绷紧，此变化也可累及整个肢体、面部、颈部及躯干(胸部和腹部)。 (2) 次要条件 ?指端硬化:以上皮肤改变仅出现在手指末端;?指端凹陷性瘢痕或指垫(指腹)组织消失:这种改变是由于缺血引起;?两侧肺基底纤维化:标准的胸X片提示双肺底网状的纹理或结节状密度增高影，可以是弥散性斑点或“蜂窝肺”的外观，这些改变非原发性肺部病变而致; 当患者具有以上主要条件或至少两项次要条件时，可以诊断为系统性硬化症。但对于早期患者，症状表现不典型时，临床医师的经验、判断及密切随访十分重要。 如何早期诊断系统性硬化症 系统性硬化症可累及全身多系统，引起相应系统病变，若已发生脏器功能不全，则治疗效果及预后不佳，故早期诊断后的早期治疗对患者意义重大。 当有典型的皮肤硬化、雷诺现象、食管功能障碍等表现及血清标志性抗体阳性时，根据诊断标准，系统性硬化症诊断不难。但在疾病早期时症状不典型，易被患者或医师忽视，尤其内脏损害更不易被早期发觉，因此若对该病无足够认识，早期患者易被漏诊，而得不到及时诊断和治疗，影响预后。 为了能做到早期诊断，对于系统性硬化症的早期症状如雷诺现象的出现，应予以重视，同时观察是否有皮肤硬化、内脏损害的表现，及时到专科就诊，进行有关方面检查(如血清抗体检查、胸片、皮肤组织活检等)，明确诊断，并与硬肿病、嗜酸性筋膜炎等表现相似疾病进行鉴别，予以指导及早期治疗;若当时诊断不能明确，也应做到密切随诊，监测病情变化，有助于患者及时得到诊断，进行早期治疗。 系统性硬化症如何治疗 系统性硬化症目前尚无根治的方法，由于患者之间临床表现差异较大，病情的进展各有不同，因此应根据具体病情选择相应的治疗方案。治疗措施包括抗纤维化、扩血管、免疫调节、免疫抑制以及对症治疗，目前较常用的治疗方法有: (1)皮肤硬化的治疗 ?青霉胺:可以抑制胶原纤维的合成和连接，减少不溶性胶原，同时具有免疫调节作用，长期应用可使皮肤软化，对于有硬化前期表现和肺间质纤维化的患者可以使用，用法为由每日250mg开始，缓慢增加到每日500,1250mg，至少服6,12个月，病情稳定后可减量维持。其副作用主要为胃肠道反应，其次为肾损害，出现血尿和蛋白尿，以及白细胞和血小板减少，当出现明显不良反应时应及时停止给药。 ?依地酸钙钠(EDTA):可减轻钙的沉积，抑制胶原合成，用于治疗皮肤硬化和钙质沉积有一定的近期效果。临床上常用，使用方法为静脉滴注，每日一次，每次1.0,2.0g加入5%的葡萄糖500ml中缓慢滴注，治疗5天后休息2天，然后再滴注5天共10次为一疗程。休息一周可进行第二疗程。使用时应注意防止药液外漏引起静脉炎，并监测血钙浓度、尿常规。 ?免疫抑制剂:如硫唑嘌呤、环孢菌素A、来氟米特、苯丁酸氮芥等。对于病情进展快，伴有系统损害的患者，应予以应用，剂量需个体化。因这类药物常常伴有明显甚至严重的副作用，常见为骨髓抑制、胃肠道反应、肝损害、皮疹等，故在应用期间，应监测副反应的发生，当出现严重副作用时，须停药并及时予以相应治疗。 ?其他治疗:如血浆置换、γ-干扰素、前列腺素E、抗胸腺细胞球蛋白、中药治疗等。 (2)雷诺现象的预防和治疗 ?预防:由于雷诺现象是由寒冷或情绪激动诱发的指(趾)端血管的痉挛和缺血引起，因此系统性硬化症的患者在日常生活中应注意肢体保暖，避免受凉、情绪紧张、激动，另外因为吸烟可加重血管的痉挛，故患者应戒烟。 ?治疗:钙拮抗剂 是治疗雷诺现象的主要药物，以其扩血管作用来缓解症状。常用药物为硝苯地平(心痛定)，短效:每日3次，每次10,20mg;缓释:每日2次，每次20mg;控释(拜心同):每日一次，每次30mg。应用时注意血压变化，防止低血压出现α-受体阻断剂 哌唑嗪，从小剂量开始，每日3次，每次0.5mg，可逐渐增至每次1,2mg。临床不常用。 硝酸甘油贴剂 贴在受累手指的基部或者手的尺、桡侧的血管部位，通过皮肤吸收药物成分，扩张血管，减轻雷诺现象。 (3)其他治疗 ?糖皮质激素:对于早期皮肤的肿胀及浆膜炎、肌炎、肺间质炎症等有效，而对于血管损害和组织纤维化无效，大剂量应用时副作用大，尤其是对于已有肾脏损害的患者易加重血管损害，甚至引起急性肾功能衰竭，故使用时须慎重，使用剂量及疗程应个体化，依据临床表现而定。 ?秋水仙碱(colchicine):可以抑制胶原的异常代谢，抑制胶原的生成和堆积，有抗纤维化的作用，对于皮肤硬化、雷诺现象、食管病变的治疗有效，用法一般每天0.5,1mg。但对于内脏的纤维化疗效并不肯定。且长期应用可引起骨髓、肝脏等的严重副作用，故临床上少用。 ?非甾类抗炎药:可用于控制疼痛，包括关节炎和肌肉痛的治疗，只能缓解症状，暂时控制炎症，并不能防止严重的屈曲性痉挛和关节破坏。常用的有双氯芬酸、舒林酸等，用量同其它关节炎的治疗。 系统性硬化症出现内脏损害时的治疗原则是什么 (1)肾损害 为系统性硬化的重要死因之一，故应早期治疗。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的使用对于肾损害的治疗有较好的效果，并可控制血压，控制肾功能不全的进展，尤其是早期的患者。常用的为卡托普利，每8小时一次，每次12.5-25mg，在血压监测下可与心痛定，哌唑嗪合用。弥漫型硬皮病伴有肾损害者，可加用强地松和免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，当已有肾功能衰竭时，应进行血液或腹膜透析以延长生命。 (2)肺间质病变 目前尚无有效的治疗。早期应用糖皮质激素有效，可酌情予以免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，有肺动脉高压的病人可以使用扩血管的药物，如硝苯吡啶、卡托普利。 (3)心脏损害 主要根据具体病变(心包积液、心肌炎、心律失常等)选择治疗方案。治疗原则与其它病因引起心脏损害的治疗原则基本相同。 (4)胃肠疾病 有吞咽困难和返流的患者，可以用少食多餐及配合体位疗法来缓解症状;药物治疗可应用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂来减轻返酸，西沙必利可加快胃肠蠕动，促进排空，胃肠吸收不良症状使用较为广谱的抗菌素如氨苄西林治疗可以得到明显的改善。 系统性硬化症的预后与哪些因素有关 系统性硬化症的自然病程差异较大，其预后主要与临床分型、脏器的受累程度、病程相关。局限皮肤型的患者预后要好于弥漫型，尤其伴有抗着丝点抗体阳性者预后良好。当出现有心、肾、肺损害时，预后较差。主要死因为肺部感染及肾功能衰竭。 什么是嗜酸性筋膜炎，有哪些临床特点 嗜酸细胞性筋膜炎(eosinophillic fasciitis，EF)是一种少见的以深筋膜发生弥漫性肿胀、硬化为特点的疾病，病因不明，属硬皮病的一个亚类，表现为胶原增殖、邻近的皮下脂肪组织及肌外膜纤维化。病理显示病变主要在筋膜，受损部位靠近筋膜的脂肪组织小叶间隔有纤维化和炎症细胞，早期病变中有嗜酸细胞的浸润，而表皮组织正常。 嗜酸性细胞性筋膜炎在青壮年多发，男性多于女性。过度运动可为发病诱因，四肢为好发部位，临床特点为皮肤增厚、绷紧，早期表现为肢体受损处出现红肿、僵硬，伴有可凹性水肿，皮肤表面有如橘子皮样的小凹陷，病变严重时皮肤和皮下组织与其下的肌肉和骨紧紧相连，不能移动;皮下组织纤维化可引起关节挛缩，多见于肘、膝、腕、踝、肩关节。化验可见血中嗜酸性粒细胞增多。 嗜酸性筋膜炎如何诊断、治疗 嗜酸细胞性筋膜炎的诊断主要依靠临床特征及局部组织活检的病理结果，若活检提示有筋膜及外肌膜的胶原纤维增生、纤维化和炎症反应则可以明确诊断。其他有意义的实验室检查还包括:外周血嗜酸细胞计数升高(见于近50%患者)、血沉快、高球蛋白血症、血小板减少、贫血等，而肌酶谱结果正常，ANA、RF多为阴性。 本病与系统性硬化有所不同，表现在:本病病变主要在前臂、下肢、臀部，偶可于躯干，而不表现在手、足和脸;本病很少伴有雷诺现象;累及内脏者也少见;本病多数患者有高嗜酸性粒细胞;本病进展缓慢，预后良好，多数患者于肾上腺皮质激素治疗后可恢复。 嗜酸细胞性筋膜炎的治疗以肾上腺皮质激素为主，一般为强的松每日30,40mg，可以控制本病的活动。也可予以氯喹、青霉胺及小剂量免疫抑制剂等治疗。 6、 白塞病/反复口腔溃疡 白塞病是一种以细小血管炎为病理特征，以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎、及皮肤损害为临床特征的慢性进行性疾病。本病可以累及多个系统，临床表现多样，有反复发作的特点，其预后与受累脏器的多少和严重程度有关。 白塞病主要的临床表现有: (1)复发性口腔溃疡:每年发作至少三次，溃疡此起彼伏，可以同时出现多个溃疡，多数自行消退，一般不留瘢痕。口腔溃疡常为本病的首发症状，也是诊断本病的必需症状。 (2)复发性外阴溃疡:与口腔溃疡的性质基本相似，但出现的次数和数目较少，溃疡常比较深大。好发部位在女性为大小阴唇和阴道，男性为阴囊和阴茎。也可以出现在肛门周围。 (3)眼炎:眼球各部分都可以受累，包括色素膜炎、视网膜炎和视神经病变。表现为结膜充血、角膜溃疡、畏光、流泪、异物感、视物模糊、视力下降等，最终可以导致失明。男性眼部受累比女性常见。 (4)皮肤病变:最常见的是结节性红斑、毛囊炎样损害和针刺反应。结节性红斑多发生于下肢，有疼痛和触痛。毛囊炎多位于头面部、前胸和四肢，其基底较大，顶端脓头较小，有宽的红晕，数量较多但不融合。针刺反应又叫皮肤非特异性反应，指在无菌条件下针刺后12-48小时开始出现米粒大小的红丘疹，继而发展为水疱、脓疱和结痂。约1-2周后可以消退，其它还可以有多形性红斑、脓疱疹、大疱性坏死、紫癜等。 (5)累及消化道、神经系统、血管、关节等，有相应的临床表现。 7、 风湿热 什么是风湿热，风湿热的病因及发病机制是什么 风湿热是甲型β-溶血性链球菌感染后引起的一种结缔组织非化脓性炎性疾病。 风湿热的发病机制虽仍有待阐明，但甲型β-溶血性链球菌咽炎可以使部分遗传上易感的个体发病。甲型β-溶血性链球菌毒素或免疫复合物的形成和沉积可能参与发病，随后的针对链球菌的体液和细胞免疫反应出现造成心血管和神经系统的持续损害。 风湿热的临床表现有哪些 (1) 关节炎 关节炎是最常见的症状，许多成年患者关节炎是唯一的临床表现。关节炎常常为游走性，以膝、踝关节受累最多，其次是肘、腕关节。 (2) 心脏炎 多见于儿童和青少年。主要表现为心脏杂音、心脏扩大、充血性心力衰竭和心包炎。 (3) 皮肤病变 环状红斑和皮下结节。 (4) 舞蹈症(仅儿童发病)。 (5) 发热、咽痛。 风湿热的分类诊断标准是什么 对于风湿病的分类诊断标准，目前仍沿用Jones氏标准(修订稿) (1) 主要表现 心脏炎;多关节炎;舞蹈症;边缘性红斑;皮下结节。 (2) 次要表现 发热;关节痛;既往风湿热或风湿性心脏病史。 (3) 链球菌感染依据:ASO或其他抗链球菌抗体增加;咽部A组链球菌培养阳性;近期发生的猩红热。 (4) 具备2个主要表现，或1个主要表现和2个次要表现，如再有以前链球菌感染依据的支持，提示有风湿热存在的极大可能性。 风湿热的治疗原则有哪些 风湿热的治疗原则是: (1) 一般治疗 卧床休息;注意饮食。 (2) 控制链球菌感染，首选青霉素，对青霉素过敏者，可选用红霉素。 (3) 发热和关节炎的治疗:?治疗以非甾类抗炎药物为主，其中以阿司匹林为首选，剂量为成人2.0,3.6g/d，儿童80-100mg/(kg.d)。亦可选用布洛芬、双氯芬酸等非甾类药物。?对顽固的发热和关节炎可选用激素治疗。 (4) 心脏炎的治疗 以激素治疗为主，中等剂量，疗程在12周左右。 (5) 舞蹈症及其他症状 以对症治疗为主。 8、 混合性结缔组织病 混合结缔组织病、重叠综合征 混合结缔组织病是同时(或先后)具有SLE、系统性硬化症、肌炎等特征的临床综合征，但并不符合其中某一疾病的诊断，且患者具有血清高滴度抗核糖体核蛋白(RNP)抗体及高滴度斑点型抗核抗体。雷诺氏现象常见。该病是1972年作为一种新的结缔组织病提出的，是否为一独立疾病目前还有些争议。 重叠综合征是同时(或先后)具有SLE、系统性硬化症、肌炎等两种或两种以上结缔组织病，且均可单独满足诊断条件的临床综合征。如可以SLE与PSS重叠;SLE与RA重叠。 有人认为混合性结缔组织病是系统性红斑狼疮或系统性硬化症的亚型，也有认为是独立疾病。临床具有系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎的混合表现，但又不能确定其为哪一种疾病。抗核抗体(ANA)高滴度阳性，斑点型，n-RNP(抗核糖核蛋白)抗体高滴度阳性;抗ds-DNA阴性，抗Sm阴性， Coombs阳性。RF阳性，血沉增速，r-球蛋白显著增高，CPK和酸缩酶增高。有雷诺现象，关节炎，肿胀手，炎性肌病，食管蠕动减弱，肺弥散功能降低等。 本病相当于中医混合痹范畴。治疗参照红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎的治法，以养阴清热为主，结合临床表现加味。病情较重者，中药可与皮质激素和免疫抑制剂一起使用。 9、 成人Still病 成人Still病是类风湿关节炎的一种特殊类型。其特点为(1)表现为发热(多为驰张热型，不经处理可自行退热，热退后一般状态良好)、皮疹(多为一过性、多形性，常与发热相伴随)、关节痛(炎)、肝脾淋巴结肿大、白细胞及中性粒细胞增高。可伴有咽痛、浆膜炎、肝损害、蛋白尿、眼炎及腹痛等;(2)类风湿因子、抗核抗体及血培养阴性;(3)血清铁蛋白增高;(4)皮疹活检常为真皮浅层血管周围中性粒细胞浸润;(5)淋巴结活 检显示浆细胞和多形核白细胞的浸润，呈反应性增生。少数可显示为坏死性淋巴结炎;(6)抗感染治疗无效，激素治疗反应好;(7)多见于青年人。应注意的是以上特点对某一个病人来说不一定全部出现，可能在病程中逐渐出现，也可能一直未全部出现。 10、 抗磷脂综合症 抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体引起的一组临床症状的总称。临床表现包括反复的动静脉血栓形成(包括深静脉血栓、视网膜静脉血栓、冠状动脉血栓、肺动脉高压及脑血管意外等)、自发性流产、血小板减少、出现血清狼疮抗凝因子和/或抗磷脂抗体。另外，本病还可出现网状青斑、癫痫、舞蹈症、肢端慢性溃疡及肢端坏疽、心内膜疾病、进行性痴呆及Coomb’s试验阳性等。 11、 重叠综合症 混合结缔组织病、重叠综合征 混合结缔组织病是同时(或先后)具有SLE、系统性硬化症、肌炎等特征的临床综合征，但并不符合其中某一疾病的诊断，且患者具有血清高滴度抗核糖体核蛋白(RNP)抗体及高滴度斑点型抗核抗体。雷诺氏现象常见。该病是1972年作为一种新的结缔组织病提出的，是否为一独立疾病目前还有些争议。 重叠综合征是同时(或先后)具有SLE、系统性硬化症、肌炎等两种或两种以上结缔组织病，且均可单独满足诊断条件的临床综合征。如可以SLE与PSS重叠;SLE与RA重叠。 系统性红斑狼疮可与干燥综合征、类风湿关节炎、皮肌炎、桥本甲状腺炎、免疫性肝病、白塞病、结节性脂膜炎、溶血性贫血等结缔组织病或自身免疫病重叠，成为重叠综合征。临床既符合一个病的诊断标准，又符合另一个病的诊断标准。以两个结缔组织病重叠为多见。病情重的较少见。 本病在中医称重叠痹。治疗参照系统性红斑狼疮，可单用中药治疗。以养阴清热为基础，结合另一个免疫病用药。 12、 未分化型结缔组织病 未分化结缔组织病的概念是什么 当患者的表现高度提示为结缔组织病，出现一种以上临床症状(如雷诺现象)及一种以上自身抗体(如抗核抗体、SSA抗体)阳性，但又不能确定其诊断时，常常用未分化结缔组织病命名。患者以后可能出现其他临床表现而确诊，少数仍只能以未分化结缔组织病命名，但目前尚无统一的诊断标准。 未分化型结缔组织病或称未定型结缔组织病。 临床有一两个结缔组织病的表现，最常见的是有轻的四肢关节肌肉酸痛，晨僵不明显，或者有不典型的雷诺现象，以往常笼统诊断为风湿性关节炎。ANA 阳性，或RF阳性，或SS-A阳性，或Rib阳性，尚不能确诊为哪一个结缔组织病。要通过一段时间的观察待病情演变后才能确诊。 这是结缔组织病的早期轻症表现，是中医中药治疗的最佳时期。用中药来控制可取得守全缓解，将病情扼杀在萌芽状态之中。 本病相当于中医行痹范畴。治疗参照红斑狼疮、类风湿关节炎的方法，以养阴清热的红斑汤为主，结合临床表现加味。如关节痛加岗稔根、羌活、威灵仙等;口腔溃疡加土茯苓、川连等;雷诺现象加丹皮、川芎、鬼见羽等;口干加石斛、鲜茅根、鲜芦根等。 如果使用西药，可用硫唑嘌呤等免疫抑制药，不要过早的使用皮质激素。 13、 系统性血管炎 系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病 ，它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样。 本病有几种不同的分类方法，但一般多按照受累血管的大小进行分类，即: (1)累及大、中血管的血管炎:包括大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎)。 (2)累及中、小血管的血管炎:包括结节性动脉炎、川崎病、孤立性中枢性血管炎。 (3)累及小血管的血管炎:包括韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征)、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、皮肤白细胞破碎性血管炎。 14、 儿童风湿病 新生儿狼疮综合征 新生儿狼疮综合征是由于患有系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征或其他结缔组织病的母亲的自身抗体(抗SSA和/或抗SSB)经过胎盘进入胎儿引起发病，无SLE临床表现的母亲血中可检测到自身抗体的存在。婴幼儿亦出现多系统受累的表现，出生后几天头、面、手足、掌可见环形红斑，心脏受累可出现心肌炎、心包炎、心内膜炎，心肌炎可累及传导系统出现完全性房室传导阻滞致心动过缓，血液系统受累出现中性粒细胞减少、血小板减少性紫癜，消化道出血、肝脾肿大，常有肝酶升高。 幼年类风湿关节炎 幼年类风湿关节炎是美国惯用的名称，幼年型慢性关节炎是英国习用的名称，是小儿时期一种以滑膜炎为特征的慢性关节炎，并伴有多系统损害的全身结缔组织病。关节、皮肤、肌肉、肝、脾、淋巴结等多系统受累。可发生于儿童时期的任何年龄。病因至今不明。 幼年皮肌炎 皮肌炎为一种全身结缔组织病，以皮肤损害及炎症性肌病为特征，伴有肌肉损害的称为多肌炎。发病年龄为5-7岁，女性患儿多见。皮肤病变为眶周出现的淡紫色或暗紫红色水肿性斑疹具有特征性。幼年患者皮下及肌肉中钙质沉着较多见。肌肉病变表现为出现肌无力、肌肉疼痛，以近端对称性肌无力为特点，儿童病程进展逐渐出现肌肉萎缩导致关节屈曲挛，最终导致关节畸形。全身多系统可受累，可出现肺部病变如肺间质纤维化、胸膜炎等，心脏及肾脏也可受累，消化道症状较为突出，为血管病变引起的黏膜溃疡，最终导致出血、穿孔在死亡原因中占首位。小儿中合并恶性肿瘤的极其少见。 15、原发性及继发性免疫功能低下/免疫缺陷 三、发热待查(原因未明的长期发热) 四、免疫功能低下及获得性免疫缺陷综合征(艾滋病) 五、软组织风湿病:纤维肌痛综合征、风湿性多痛、纤维肌炎等。 肌筋膜炎(肌纤维织炎、纤维肌痛综合症、肌纤维织炎、纤维织炎) 肌筋膜炎是指因寒冷，潮湿、慢性劳损而使肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性 变，而出现的一系列临床症状。是身体富有白色纤维组织，如筋膜、肌膜、韧带、肌腱 、腱鞘、骨膜及皮下组织等的一种非特异性变化。是一种临床常见，而又常被忽略或误诊的痛症。 发病机理: 潮湿、寒冷的气候环境，是最多见的原因之一，湿冷可使肌肉血管收缩，缺血，水肿引起局部纤维浆液渗出，最终形成纤维织炎，慢性劳损为另一重要发病因素，肌肉，筋膜受损后发生纤维化改变，使软组织处于高张力状态。从而出现微小的撕裂性损伤，最后又使纤维样组织增多、收缩，挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。其它如病毒感染、风湿症的肌肉变态反应等都是诱因。 临床症状: 主要表现为弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍。疼痛特点是:晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛，病程长，且因劳累及气候变化而发作。查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射。有时可触到肌筋膜内有结节状物，此结节称为筋膜脂肪疝。 诊 断: 1、局部疼痛、发凉、麻木、肌肉痉挛和运动障碍。 2、疼痛常于清晨发作，活动、热敷后减轻或消失。 3、有明显的局限性压痛。 4、用普鲁卡因痛点注射后疼痛消失。 辅助检查:X线检查无异常。实验室检查抗“O”或血沉正常或稍高。 治 疗: 1、一般治疗:解除病因，注意保暖，局部热敷，防止受凉。急性期注意休息。 2、药物治疗:消炎镇痛药(如消炎痛、布洛芬、芬必得。应严格控制使用皮质激素类药物)维生素类药物(维生素E及B1对原发性肌筋膜炎有一定疗效)，中药等。 3、中医疗法:疗效果明显。 4、理疗、按摩治疗。 预 防:避免诱因，预防为主。治疗彻底，防止复发。 相关药物:布洛芬 、维生素B1 、维生素E等 建议患者可以用中医药、热敷、按摩等方法来治疗。生活中预防，避免诱因，预防为主。临床治疗要彻底，防止复发。中医药治疗结合理疗、按摩。要解除病因，注意保暖，局部热敷，防止受凉。急性期注意休息。 应严格控制使用皮质激素类等药物。 肌筋膜炎怎样治疗 不知什么原因有时侯在肩、颈等局部肌肉发紧、发僵，辅助检查都显示正常，医生诊断为肌筋膜炎。请问诊断正确吗,是什么原因造成的,怎样治疗, 答:根据患者临床表现和检查结果，肌筋膜炎的诊断是正确的。 肌筋膜炎患者之所以出现上述症状，可能有两种原因:1.颈、肩、背部等软组织在活动或劳动中受损，使颈、肩、背等部位的纤维组织出现不同程度的创伤性无菌性炎症。2.上呼吸道感染或其它引起发热的炎症、气候改变，如寒冷潮湿及身体过度劳累等均为诱发因素。建议患者可以用中医药、热敷、按摩等方法来治疗。 生活中预防，避免诱因，预防为主。临床治疗要彻底，防止复发。中医药治疗结合理疗、按摩。要解除病因，注意保暖，局部热敷，防止受凉。急性期注意休息。 应严格控制使用皮质激素类等药物。 纤维肌痛综合症【概述】 纤维肌痛综合症(fibromyalgia syndrome,FS)是一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。纤维肌痛综合征可继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎(osteoarthritis,OA)、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等。这一类纤维肌痛综合征被称为继发性纤维肌痛综合征(secondary fibromyalgia syndromen)，如不伴有其他疾患，则称为原发性纤维肌痛综合症(primary fibromyagia syndrome)。 【治疗措施】 纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，其病理生理至今不明，因此对它的治疗方法也不多。它的主要临床表现为弥漫性慢性疼痛，除“压痛点”之外，别无客观体征。所以不仅治疗选择不易，疗效评定也颇为困难。目前的治疗主要致力于改善睡眠状态、减低痛觉感觉器的敏感性、改善肌肉血流等。据认为这几方面与纤维肌痛综合征的成因有关。而疗效则主要根据治疗前后压痛点数目及症状的变化而判定。 治疗方面较重要的一点是给患者以安慰和解释。告诉患者它不是一种危及生命的疾病，也不会造成终生残疾，以解除病人的焦虑和抑郁。 在药物治疗方面，多数作者报告三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯是目前治疗本病的理想药物。它们通过:?抗抑郁;?增加非愉动眼睡眠，减少快眼动睡眠;?增加血清素含量;?解除肌痉挛等作用达到改善睡眠、减少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根据可缓慢增至20—30mg，或胺苯环庚烯10— 40mg，均为睡前一次服。其副作用为口干、咽痛、便秘，由于剂量较小，病人大都可以耐受。 近年发现S-腺苷甲硫氨酸治疗纤维肌痛综合征有一定疗效。它是脑组织许多甲基化反应的甲基拱体，且具有抗抑郁作用。 在非药物治疗方面，文献报道心血管适应训练(cardiovascular fitness training)及肌电图生物反馈训练(EMC-biofeedback training)有一定疗效。McCain等将42例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练和弹性运动组(flexibilty exercises)。每组病人每周训练3次，每次60分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计，运动时要求心率要超过150次/分，并且持续时间逐次延长。灵活运动组只是做各种活动，心率很少达到115次/分。20周后，两组比较，心血管适应训练组在压痛点的压痛程度，病人和医生的总体评定方面均有明显改善。 Furaccioli等对15个原发性纤维肌痛病人在5周内进行了15次肌电图生物饭训练，其中9人在晨僵、压痛点数目及压痛程度方面均有改善。治疗结束后，这种改善一直持续了6个月。此后的对照研究也得到了同样结果。 其他治疗如局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激、针炙、近摩等均可试用。这些治疗的疗效和机制尚有等进一步研究。 【发病机理】 本病的机制尚不清楚。文献报道与睡眠障碍、神经递质分泌异常及免疫紊乱有关。 1.睡眠障碍 睡眠障碍累及60—90%的病人。表现为睡眠易醒、多梦、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜间脑电图记录发现有α波介入到?期δ睡眠波中。用铃声干扰志愿者非快动眼睡眠(non rapid eye movement)亦可诱导出上述脑电图图形及临床症状。其他影响睡眠的因素如精神紧张、环境噪音均可加重纤维肌痛综合症症状。因此推测，这种?期睡眠异常在纤维肌痛综合征的发开门见山中起重要作用。 2.神经递质分泌异常 文献报道血清素(serotonin,5-HT)和P物质(substance P)等神经递质在本病的发病中起重要作用。 血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携带通过血-脑屏障进入脑组织。然后，在5-HT能神经元中经羟化和脱羧作用生成5-HT。释放到突触间隙的5-HT，在部分被突触前神经末梢重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的5-羟吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid)。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺细胞中，由于它很难通过血-脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的5-HT分属两个系统。 经研究发现: ?纤维肌痛综合征病人血浆中游离色氨酸及其转运率(trannsport ratio)减低。减低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率越低，疼痛越明显。 ?血小板膜上的高亲合力的5-HT受体，丙咪嗪可与5-HT竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记的丙咪嗪测定血小板膜上的的5-HT受体密度，发现纤维肌痛综合征比正常人受作用。 ?纤维肌前综合征现人脑组织中5-HT比正常人明显减少。 实验表明，5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加强麻醉的镇痛作用。阿米替林(amitriptyline)和胺苯环庚烯(cyclobenzaprine)可5-HT向5-羟吲哚乙酶转化，增加5-HT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂—对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。 另一种与纤维肌痛综合征有关的神经递质是P物质。Littlejohn发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。由于这些刺激，皮肤多型伤害感受器 (polymodal cutaneous nociceptor)反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，后者又可引起局部血管扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症(neurogenic inflammmation)。 神经末梢释放P物质后，背根神经节的初级感觉神经无将合成更多的P物质，以便维持一个恒定水平。合成的P物质同时向末梢和中枢双向传递，因此中枢神经系统的P物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会受到一定影响。 此外还发现在正常或高水平的5-HT存在下，P物质对感觉神经冲动的发放有一个阻尼作用。缺乏5-HT，它将失去这种控制作用，导致痛觉过敏。 3.免疫紊乱 一些作者报道在纤维肌痛综合征病人的真皮-表皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤;组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。 此外，初步研究发现，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2治疗的肿瘤病人会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。还发现α干扰素可引起疲乏。上述现象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维肌痛综合征的发开门见山有关。 【流行病学】 关于纤维肌前综合片的流行病学情况，国内尚未见报道，国外亦无精确统计资料，但从一些初步资料看来，该病并不少见。英国一个调查资料表明，在因病不能工作的人群中，10.9% 是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤 维肌痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患者，其中29%为OA，20%为原发性纤维肌痛综合征，16%为RA。亚洲国家中，日本有一篇报道，说明了们2年内在结缔组织病门诊共诊治182名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为11例，占总数的6%。列类风显关节炎(27.5%)、系统性红斑狼疮 (16%)、系统性硬化症(10.4%)、干燥综合症(7.7%)等之后，居第七位。 【临床表现】 纤维肌痛综合征多见于女性，最常见的发病年龄25—45岁。其临床表现多种多样，但主要有下述4组症状: 1.主要症状:全身广泛疼痛是所有纤维肌痛综合征病人都具有症状。虽然有的病人仅主诉一处或几处疼痛，但1/4的病人疼痛部位可达24处以上。疾病遍布全身各处，尤以中轴骨骼(颈、胸椎、下背部)及肩胛带、骨盆带等处为常见。其他常见部位依次为膝、头、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人将这种疼痛描写为刺痛，痛得令人心烦意乱。 另一个所有病人都具有症状为广泛存在的压痛点，这些压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中，往往呈对称性分布。在压痛点部位，病人与正常人对“按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。 2.特征性疾病:这一组症状包括睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的病人有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。夜间脑电图显示有α波介入到非快支眼节律中，提示缺乏熟睡。50—90%的病人有疲劳感，约一半病人疲劳症状较严重，以至于感到“太累，无法工作”。晨僵见于76—91%的病人，其严重程度与睡眠及疾病活动性有关。 3.常见症状:这一组症状中最常见的是麻木和肿胀。病人常诉关节、关节周围肿胀，但无客观体征。其次为头痛、肠激惹综合征。头痛可分偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。心理异常包括抑郁和焦虑也比较常见。此外病人劳动能力下降，约1/3的病人需改换工作，少部分人不能坚持日常工作。以上症状常因天气潮冷、精神紧张、过度劳累而加重，局部受热、精神放松、良好睡眠、适度活动可使症状减轻。 4.混合症状:原发性纤维肌痛综合征很少见，大部分纤维肌痛综合征病人都同时患有某种风湿病。这时临床症状即为两者症状的交织与重叠。纤维肌痛综合征常使与之共存在风湿病症状显得更严重，如不认识这种情况常会导致对后者的过度治疗和检查。 【辅助检查】 除非合并其他疾病，纤维肌前综合征一般无实验室异常。但有报道纤维肌痛综合征病人IL-1水平增高，自然杀伤细胞及血清素活性减低，脑脊液中P物质浓度升高。药1/3病人有雷诺现象，在这一组病人中可有抗核抗体阳性、C3水平减低。 自70年代Smythe首次提出纤维肌痛综合征诊断标准以来，相继以许多诊断标准问世。但这些标准在方法学上、内容上都不尽相同，从而给流行病学及临床研究带来一些困难。为此国外学者通过多中心协作，在以往标准的基础上，研究了大量病人的临床症状及压痛点，从中筛选出最有鉴别意义的一个临床症状及18个压痛点(图1)，提出了1990年纤维肌痛综合征的分类标准，其内容下: 图1 1990年纤维肌痛综合征分类标准中压痛点的部位 1.持续3个月以上的全身性疼痛:身体的左、右侧、腰的上、下部及中轴骨骼(颈椎或前胸或胸椎或下背部)等部位同时疼痛时才认为是全身性疼痛。 2.用拇指按压(按压力约为4kg)18个压痛点中至少有11个疼痛。这18个(9对) 压痛点部位是:枕骨下肌肉附着处;斜方肌上缘中点;第5至第7颈椎横突间隙的前面;冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘;肱骨外上髁远端2cm处;第二肋骨与软骨交界处，恰在交界处外侧上缘;臀我上象限，臀前皱襞处;大粗隆后方;膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。同时满意上述2个条件者，可诊为纤维肌痛综合征。 应用这个标准可使纤维肌痛综合征的定义更趋一致。该标准所强调的纤维肌痛综合征与其他类似疾病的区别处，因而没有包括综合征特征性表现，如疲劳、睡眠障碍、晨僵等。应用这个标准时，考虑到上述特点，将会增加诊断的可靠性、正确性。但这个标准不能区分原发性纤维肌痛综合征和继发性纤维肌痛综合征。因此，纤维肌痛综合征诊断成立后，还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性与继发性纤维肌综合征。这种区分在临床研究及疗效观察显然是必要的。 【鉴别诊断】 纤维肌痛综合征的症状如疲乏、疼痛是临床上常见的症状。它需要下列几种疾病相鉴别。 1.精神性风湿痛:纤维肌痛综合片易与精神性风湿病相混淆，但两者有显著不同。精神性风湿有带感情色彩的症状。如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木、发紧、针扎样或压迫性疼痛。这些症状常定位模糊。变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响，患者常有精神或情感紊乱，如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病。区别两者是重要的，因前者更难处理，常需精神病专家治疗。 2.慢性疲劳综合征:慢性疲劳综合征包括慢性活动性EB病毒感染和特发性慢性疲劳综合征。表现为疲劳、乏力，但缺少基础病因。检查患者有无低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗EB病毒包膜抗原抗体IgM，有助于鉴别二者。 3.风湿性多肌痛:风湿性多肌痛表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛。但根据血沉快、多见于60岁以上老人、滑膜活检示炎性改变、对激素敏感等特点，可与纤维肌痛综合征相鉴别。 4.类风湿关节炎:RA和纤维肌痛综合征病人均有全身广泛性疼痛、发僵及关节肿胀的感觉。但纤维肌前综合征的关节无肿胀的客观证据，它的晨僵时间比RA 短，实验室检查包括类风湿因子、血沉、关节X线片等也都政治。纤维肌痛综合征疼痛分布范围较广泛，较少局限于关节，多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。 5.肌筋膜痛综合征:肌筋膜痛综合征亦称局限性纤维炎，也有学问压痛点，易与纤维肌前点征相混淆。但两者在诊断、治疗和预后上都有不同之处。 表104-1 纤维痛综合征与肌筋膜痛综合征的比较 性别 女性多见 无性别差别 疼痛分布 全身 局部 僵硬感 全身 局部 疲乏 常见 不常见 压痛区域 广泛 局部 醒后困乏感 有 有时继发于疼痛 治疗 多种治疗 肌筋膜治疗 预后 易复发 可治愈 1697 来源:资料