2013内科主治医师考试辅导：二尖瓣关闭不全

                            （1）病因  1.慢性二尖瓣关闭不全的常见病因  （1）风湿性心脏病：在我国为最常见病因，男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。  （2）二尖瓣脱垂：部分为其他遗传性结缔组织病（如马方综合征）的表现之一。  （3）冠心病：由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化，致乳头肌功能失常。  （4）腱索断裂：多数原因不明（特发性），偶可继发于二尖瓣脱垂，后叶腱索受累较多见。  （5）二尖瓣环和环下部钙化：为老年退行性改变。  （6）感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。  （7）左室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移所致。  （8）其他少见原因：先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。  2.急性二尖瓣关闭不全的常见病因  （1）腱索断裂。  （2）感染性心内膜炎：损害瓣叶或导致腱索断裂。  （3）急性心肌梗死：致乳头肌急性缺血、梗死或断裂。  （4）创伤使二尖瓣叶破损。  （5）人工瓣膜开裂。  （2）临床表现  1.症状  （1）急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌破裂）迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。  （2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。  ①风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。  ②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。  2.体征  （1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。  （2）慢性二尖瓣关闭不全  ①心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。  ②心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂（通常分裂），严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。  ③心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时，杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时，杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者，心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。  （3）X线和超声心动图、心电图检查  二维及M型超声不能够确定二尖瓣关闭不全。但二维超声可以显示二尖瓣瓣尖对合不良、瓣叶病变形态学特征、心腔大小、心脏功能情况。经食管超声较经胸部超声更为准确。脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性达100%，且可半定量返流程度。  3.心电图  急性二尖瓣关闭不全者心电图基本正常，常伴有窦性心动过速。慢性者表现为左心房肥大，左心室肥厚伴劳损，少数有右心室肥大及心房颤动。  （4）并发症   （1）心房颤动，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。  （2）感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见。  （3）体循环栓塞见于左房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见。  （4）心力衰竭在急性患者早期出现，慢性患者仅在晚期发生。  （5）二尖瓣脱垂的并发症除上述并发症外，还包括猝死。  （5）治疗  （1）急性二尖瓣关闭不全：治疗的目的是降低肺静脉压，增加心排血量及纠正病因。  ①内科治疗：一般为术前过渡措施，主要目的控制心力衰竭。可以使用血管扩张剂和利尿剂。  ②外科治疗：为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物的治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或整复术）。  （2）慢性二尖瓣关闭不全  ①内科治疗：a.预防风湿活动及感染性心内膜炎；b.无症状者不需要特殊治疗；c.心房颤动处理同二尖瓣狭窄；d.心力衰竭者限制盐摄入，使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄等。  ②外科治疗：a.人工瓣膜置换术：为主要手术方法。目前趋向于较早期考虑手术。b.瓣膜修补术：适应证为：非风湿性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张而腱索无严重增厚等。与换瓣相比，较早期和较晚期均可考虑手术，但LVEF＜0.15～0.20时，则为禁忌。  6.在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是  A.风湿性心脏病  B.结缔组织病  C.二尖瓣粘液样变性  D.感染性心内膜炎  E.二尖瓣先天异常  ：C