肾上腺危象护理常规

肾上腺危象常规 (一)定义 肾上腺危象是指各种原因引起的急性肾上腺皮质功能衰竭状态。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者不治疗或中断治疗，在感染、劳累、创伤、手术或明显情绪波动等应激状况下，肾上腺皮质功能储备不足更显突出，症状加重、出现危象。肾上腺切除术后，肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周，或术后皮质激素替代治疗不够而导致危象发生。 (二)临床现 起病急骤，临床主要表现有发热、极度乏力、恶心、呕吐、休克和昏迷等，如不及时抢救，常可导致死亡。生化检查低血钠、低血糖或有血钾紊乱、酸中毒，不及时抢救可很快发展为严重休克、昏迷、死亡。 (三)护理诊断/护理问 1、疼痛:与手术创伤以及术后留置引流管有关。 2、有出血的危险:与手术切口为完全愈合有关。 3、有感染的危险:与手术创伤，留置引流管有关。 4、有下肢静脉血栓的危险:与术后长期卧床有关。 5、有坠积性肺炎的危险:与术后长期卧床有关。 6、组织灌注不足:与手术失血有关 7、知识缺乏:与缺乏疾病的相关知识有关。 (四)观察要点 1、血压、血糖。 2、观察精神症状防止发生意外伤害。 3、肾上腺危象:脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 (五)护理措施 1、术前护理 (1)密切观察血压，控制血压 患者在服用降压药物期间,护士应每4h测血压、心率一次,密切注意两者变化的情况，认真记录。并注意患者精神、体位及末梢循环变化，有高血压危象或血 压过低时均应及时大夫，尽快处理。 (2)心理护理 病人经常处于精神紧张、烦躁不安、易激动的状态，再加上对自身疾病缺乏了解，对手术的恐惧，更加容易产生紧张、易激动等情绪变化，而导致血压升高，病情加重，甚至诱发高血压危象，大大增加了手术的危险性。因此必须加强心理护理，为病人提供安静，安全舒适，光线柔和的住院环境，请家属陪伴，保持愉悦的心情。护士应详细讲解与疾病有关的知识，医疗技术力量，使病人对疾病及手术有充分的了解，从而消除顾虑和恐惧心理，以最佳的心态接受手术。对情绪激动不能入睡者可给予镇定药物治疗。由于认知水平和文化素质不同，对病情估计不足，重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作，以治愈病人为例，说明手术治疗的重要性，争取病人的积极配合，以最佳的心态接受治疗。 (3)用药护理 护士应具有高度的责任心并熟知药理知识，在患者服用各种降压药及纠正心 应告知病人药物的作用、副作用、用药的重要性及注意事项。应律失常药物前, 按时发药给病人，并看病人服药到口，服药后嘱病人要卧床休息，不要随意走动，改变体位时动作缓慢，以防止体位性低血压。用药期间密切观察血压及病情变化，告知病人如有不适应及时反应，以免延误病情。 (4)生活饮食护理 病人因长期代谢紊乱，体质虚弱，应根据病人的不同的身体状况，制定合理的饮食，给予高蛋白，高热量，高维生素的营养饮食，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提高手术耐受力。在生活中避免一切可能诱发高血压危象发生的因素和不良刺激，如情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等，嘱咐病人勿触及肿瘤部位，以减少血压波动，三餐不宜过饱，要保持大便通畅，必要时使用大便软化剂，并预防坠床跌伤。 (5)完善术前准备及各项检查。 2、术后护理 (1)密切观察生命体征 病人术后设专人护理，如有条件接多参数监护仪，严密监测体温、血压、脉搏、心率、呼吸、血氧、心电图、CVP、伤口情况和尿量，以便及时发现病情变化。术后15-30分钟测血压、脉搏一次，连续心电血氧监测，每4h测体温一次， 尤以血压监测最为重要。如术后血压在正常范围内，不需应用降压药物，一旦出现血压波动，应密切监测。 (2)常规护理 术后麻醉尚未完全清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通常，有呕吐物或呼吸道分泌物多时要及时清除,防止误入气管引起窒息，给予氧气吸入2升/分，备齐抢救用物及药品。术后6h枕枕头，绝对卧床24-48h，血压尚不稳定的情况下禁止搬动。体温若低于36.0?应给予加盖棉被或用热水袋加温，做好保暖。术后严格执行医嘱，准确用药，观察用药后反应，准确纪录24h出入量，及时留取血尿标本，掌握病人病情的动态变化。 (3)妥善固定引流管 病人术后留有伤口引流管及尿管，为防止伤口感染，术后应常规应用抗生素，严密观察伤口渗出情况，渗出较多，敷料被渗透时应及时更换。如发现引流管内引流量多，颜色鲜红，应注意有出血的可能，严密观察生命体征以及引流量的变化，及时报告医师，可给予止血药，必要时输血补液。引流管要妥善固定，病人术后回房，护士应常规在引流管近端做一标记，并做好交班，以观察引流管有无脱出现象。术后初期每30-60分钟挤压引流管一次，以防阻塞，扭曲，折叠。指导病人卧位时引流管勿超过病人的身体的高度，引流袋，引流瓶每日更换，引流量多时随时更换。伤口引流管术后5-7天，无引流液引出即可拔除。 (3)观察尿量 准确记录每小时尿量，每小时少于17ml，比重增加，可提示血容量不足。血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已经发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在30mL/h以上，生命体征平稳，可先定时开放尿管，2—3天膀胱充盈良好，可考虑拔除尿管。 (4)疼痛护理 病人由于伤口较大，剧烈疼痛可引起机体明显的应激反应，使组织分解代谢加速，心率、血压急剧升高，影响病人睡眠及伤口愈合。病人在麻醉尚未清醒时，给予静脉自控止痛泵，在用药过程中应密切观察心率和呼吸，如出现心率减慢和呼吸抑制，应立即停药，及时报告大夫。凡增加伤口张力的动作，如咳嗽翻身等均会增加伤口疼痛，应给予打腹带或指导咳嗽时正确按压伤口，以减轻疼痛。 (5)加强基础护理 为防止坠积型肺炎，术后应鼓励病人咳痰，讲解其重要性，如呼吸道分泌物较多，痰液粘稠不易咳出时，可给予沐舒坦30mg雾化吸入2次/日,每次20分钟，达到止咳、祛痰的效果。禁食时每天进行口腔护理2次。留置尿管期间，做好尿道口护理，女病人予会阴冲洗，以防尿路感染。病人体质虚弱，皮肤弹性差者，给予卧气垫床，骨部突出部位垫软枕，水垫，定时翻身按摩受压部位，保持床单整洁干净，干燥，避免发生压疮。 (6)预防肾上腺危象 肾上腺危象是因切除分泌激素的肿瘤或增生的腺体后，体内糖皮质激素水平骤降而引起。主要临床表现有:恶心呕吐、乏力、心率增快、血压下降、休克等症状。术后72h应密切观察病情变化，及时发现危象症状，同时应用糖皮质激素替代治疗。病人术后均常规使用氢化考地松1-3天，首次剂量100mg,之后每日剂量逐减。 (六)健康教育 1、心理指导 由于肾上腺危象起病急骤，临床主要表现有发热、极度乏力、恶心、呕吐、休克和昏迷等，症状突然，患者及家属心理负担特别大。再者由于病史长，反复发作，患者具有巨大的经济、精神、心理压力。患者长期应用激素，对激素产生依赖性，同时对激素的副作用有所了解，医护人员需对患者的病情与心理积极疏导，增加患者信心，调动其内在因素，使患者主动配合治疗。 2、健康指导 在使用升降压药期间，护士应严密观察病人的血压、脉搏、神志、精神、液体输入情况，防止药物渗出血管外，有情况应及时与医生沟通并处理。 3、出院指导 (1)指导家庭血压监测。如有不适，及时就诊。 (2)定期复查。 4、健康促进 应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人，坚持持续服激素，不得任意间断。当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的应激，将激素量增加一倍，直至该病痊愈，一般4,5天之内即见控制。如有 大的应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化考的松至 200,300mg/d。在手术前数小时即应增加激素用量。当病人外出施行时，必需携 带足量的激素以备应用。