颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理 脑损伤病人病情复杂多变，护理的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全生命，争取最完全的康复。 一、护理评估 (一)、健康史 详细了解受伤过程，如暴力、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况;初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤;同时应了解现场急救情况;了解病人既往健康状况。 (二)、身体状况 全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。评估病人损伤后的症状及体征，确定是开放性或闭合性损伤;了解有无神经系统病症及颅内压增高征象;根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分脑伤是原发性还是继发性。了解病人的营养状态、自理能力等。 (三)、心理和社会支持情况 了解病人及家属对颅脑损伤及其后功能恢复的心理反应，常见心理反应有焦虑、恐惧等。了解家属对病人的支持能力和程度。 二、 护理诊断/问题 (一)、意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。 (二)、清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关。 (三)、营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 (四)、有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 (五)、潜在并发症:颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 三、 护理措施 (一)、急救 及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染机会。 1、保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸;舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。因此，应尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，将病人侧卧或放置口咽通气道，必要时行气管切开。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。 2、妥善处理伤口 单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血;开放性颅脑损伤应剪短周围头发，消毒时 注意勿使酒精流入伤口;伤口局部不冲洗、不用药;外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。若伤情许可宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。 3、防治休克 一旦出现休克征象，应协助医师查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等，病人应平卧，注意保暖、补充血容量。 4、做好护理记录 准确记录初期检查发现、急救经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变、供进一步处理时参考。 (二)、病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。观察包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。其中意识观察最为重要。 1、意识 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为脑损伤的重要依据。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。 传统方法:分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级。 2、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 3、神经系统病症 有定位意义。 原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重;继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病症包括多种，其中以眼征及锥体束征最为重要。 (1)瞳孔变化:可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3~4毫米，直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终现;观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。眼球不能外展且复视者，为外展神经受损;双眼同向凝视提示额中回后份损伤;眼球震颤见于小脑或脑干损伤。 (2)锥体束征:伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。 4、其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。 (三)昏迷护理 1、保持呼吸道通畅 2、保持正确体位 抬高床头15—30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。 3、营养 创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。 4、预防并发症 (1)、压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位; (2)、泌尿系感染:留置导尿者，需严格执行无菌操作，加强会阴部护理; (3)、肺部感染: 加强呼吸道护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染; (4)、暴露性角膜炎:眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护; (5)、关节挛缩、肌萎缩:保持肢体于功能位，防止足下垂。每日2~3次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。 (四)、对抗脑水肿、降低颅内压 在降低颅内压，如脱水、激素、过度换气或冬眠低温治疗期间，定时观察和记录病人意识、瞳孔、和生命体征的变化，以掌握病情发展的动向。避免造成颅内压骤然增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、癫痫发作等。 (五)、躁动的护理 颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射、冷、热、饥饿等不舒适均可引起躁动。寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护以防外伤及意外。若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。 四、护理评价 (一)、病人意识状态是否逐渐恢复，日常生理需求是否得到满足。 (二)、病人呼吸是否平稳，有无误发生。 (三)、病人的营养状况如何，营养素供给是否得到保证。 (四)、病人是否出现长期卧床造成的并发症。 (五)、病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时发现和处理。 五、健康教育 (一)、心理指导 不论损伤轻重，病人及家属均对脑损伤的恢复存在一定忧虑，担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑损伤病人，应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退者应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。 (二)、外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。 (三)、康复训练 脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1~2年内有部分恢复的可能，应提高病人自信心，同时制定康复，进行废损功能训练，如语言、记忆力等方面的训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。