心室起搏加左心室引流治疗心脏手术中顽固性室颤

心室起搏加左心室引流治疗心脏手术中顽固性室颤 （河北医科大学第二医院麻醉科，050000） 韩建民 刘海涛 张达仁 心脏直视手术发生复苏困难多见于心脏瓣膜病及部分先心病合并重度肺动脉高压疾病。 其病理特点以心脏扩大，心肌肥厚，心功能不全为主，特别是左心室肥厚扩大者更为严重， 因肥厚的心肌对缺血、缺氧耐受力较差，氧需量增加，给术中心肌保护带来一定困难，直接 影响心脏手术的成败及术后心功能的恢复。近年来，我院针对复苏困难者，实施左心室引流+心室起搏前提下治疗顽固性室颤，取得较好的临床效果，现报道如下 方法 8例患者中，男6例，女2例，年龄 15~71岁，体重55~80kg，术前诊断：主动脉狭窄合并关闭不全6例，老年性主动脉瓣退行性病变1例，主动脉窦瘤破裂1例。麻醉方法：所有病人术前30min肌肉注射吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg。术中监测血压（BP）、心电图（ECG）、中心静脉压（CVP）、脉搏血氧饱和度（SO）、尿量、体温、血气分析等。麻醉诱P2 导采用静脉依次注射咪唑安定0.2mg/kg、芬太尼10μg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg，气管插管，连接Drager麻醉机行控制呼吸，潮气量 （10ml/kg，呼吸频率10~12次/min，I：E=1：2）采用大剂量芬太尼（总量50μg/kg）、异丙酚静脉输注及间断吸入异氟醚维持麻醉，间隔30min静脉注射哌库溴铵0.05 mg/kg维持肌松。 体外循环（CPB）：8例均使用Stockert S人工心肺机和膜式氧合器，采用血定安、乳酸? 林格式液、甘露醇、5%碳酸氢钠预充。中度血液稀释，红细胞压积为21%~24%，术中维持平均动脉压为70~80mmHg，鼻咽温28~32?中低温。升主动脉动脉阻断后从主动脉根部灌注 4：1高钾冷血停搏液10~15ml/kg，间隔30min灌注半量钾冷血停博液8~10ml/kg，部分病人采用了冠状动脉逆行灌注。开升主动脉前给予正性肌力药和扩张冠状动脉药治疗，开放升主 动脉后室颤者在血气分析正常情况下给予电除颤数次6~18次均无效，后采用温血灌注心脏使 心脏停跳，心脏复苏后仍为室颤，经电除颤后心脏不能复跳者，于心尖部放置左心室引流， 同时于心外膜缝置起搏电极，连接起搏器后，行心室起搏，再选择电除颤数次后，心脏复跳 成功。 结果 8例心脏手术中发生顽固性室颤病人，采用心室起搏和左心室引流的方法均全部复苏， 术后患者清醒、拔管顺利，均康复出院。 心肌保护一直是心脏麻醉研究的中心问题。目前常用的主动脉根部正灌方法虽使心脏迅速停搏的 特点，但对冠脉狭窄远端的心肌保护不确切；冠状静脉窦逆灌使缺血心肌得到进一步保护。瓣膜置换术者 心功能差、代偿能力低，手术麻醉会加重其心肌缺血缺氧损害。本组病人先采用正灌后逆灌虽使非缺血区 和缺血区心肌得到较好的保护，但开放升主动脉后仍出现顽固性室颤，可能与主动脉瓣病变的特征有关: ?左心室常以扩大或合并肥厚为主，异位起搏点多，易发生恶性心律失常，?术前影响冠状动脉的血供，引 起心肌缺血，心电图ST-T段低平、双向、倒置等改变，是发生恶性心律失常的病理基础。本组病人8例均在开升主动脉后出现室颤或恢复心跳后再次出现室颤，经采用常用的治疗措施无效后，通过心室起搏+左心引流方法使难复性室颤转复，其原因可能为：?经除颤后重新复跳心脏的心率过慢，心室细胞异位起 搏点频率过高，易发生折返而形成室颤，由于这类病人左心室过大，开升主动脉后造成左室过胀，使复跳 的心脏更易出现室颤，增加了室颤的机会。?心室起搏+左心引流方法通过起搏较快心室率可抑制异位心 室起搏点，较快的心室率减少了左心室过胀，降低了室颤机会。?左室引流降低了左室前负荷，避免了左 心室过胀，也可通过降低左心室舒张末压，增加了左心室的灌注，降低了左心室氧耗，有利于左心氧债的 偿还，降低了室颤发生率。 1