专科疾病常规护理工作指引

专科疾病常规护理工作指引 目 录 第一章 心内科专科疾病护理常规 1、循环系统疾病护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1 2、心力衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2 3 3、急性左心衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4、心搏骤停抢救配合及护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 6 5、冠心病心绞痛护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 6、急性心肌梗死护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 7、高血压病护理常规„ 8、心律失常护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 附:心律失常图谱 9、心脏瓣膜病护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9 10、感染性心内膜炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 11、心肌病护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 12、心肌炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 13、急性心包炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 14、慢性心包炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 15、主动脉夹层动脉瘤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 第二章 心内科护理工作指引 第一节 常见急危重症病情观察指引 1、休克的病情观察指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 2、呼吸衰竭的病情观察指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20 3、心力衰竭的病情观察指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 4、胸痛的病情观察指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 24 5、危重患者评估指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 第二节 心内科危重症病情观察指引 1、急性左心衰的病情观察指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 2、心肌梗死的病情观察指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 3、心律失常的病情观察指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 第三节 心内科常用护理工作指引 1、预防压疮的护理工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 2、压疮描述记录的工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 3、各期压疮处理的工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 4、危重患者约束的护理工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 5、患者预防跌倒的工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 6、危急值上报的流程指引 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 7、运送危重患者外出检查的工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„34 第四节 心内科专科护理工作指引 1、心肺复苏术操作流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 2、简易呼吸器囊的使用流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36 3、电击除颤操作流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 4、电击除颤操作考核评分„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 5、心电监测的使用流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38 6、心电监测操作考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„397、急性心肌梗死溶栓的护理工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„39 8、临时心脏起搏的配合及术后护理工作指引„„„„„„„„„„„„„„40 9、心包穿刺术的护理工作指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41 10、微量注射泵操作流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„42 11、微量注射泵操作考核评分标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„…43 12、中心静脉压(CVP)监测流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„44 13、深静脉导管换药术操作流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„45 14、气管插管/切开吸痰操作流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„46 15、更换水封瓶的操作流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47 16、拍背排痰的操作流程指引„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„48 【参考资料】 1、广东省卫生厅医政处编《内科护理常规》1998年 2、广东省《临床护理技术规范》 3、各种仪器的《使用说明书》 4、第四版《内科护理学》 5、《ICU重症临床护理操作细节与护理风险防范及护理质量安全管理规章制度必备手册》 内一科 2011年9月修改 第一章 心内科专科疾病护理常规 循环系统疾病护理常规 【疾病概述】 循环系统由心脏、血管、和调节血液循环的神经体液机制组成。循环系统疾病包括心脏病和血管病，主要症状和体征:心源性呼吸困难、心源性水肿、胸痛、心悸、心源性晕厥。 【一般护理】 1、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探望。 2、做好心理护理，避免病人激动和烦躁，保证足够的睡眠。 3、生活护理 对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎患者， 协助其生活起居及个人卫生。 4、休息及卧位 重症患者绝对卧床休息，病情稳定着逐渐鼓励床上活动乃至下 床活动，长期卧床者每2h更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位。 5、饮食护理 宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激。高血压病、 冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。 6、排泄护理 鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日 解便习惯。必要时可给予缓泻剂或低压温水灌肠。 7、药疗护理 掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意 用药后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。 8、注意保暖，避免受凉;做好皮肤护理，以防压疮。 9、心导管术后护理 密切观察伤口、足背动脉搏动情况、桡动脉止血器定时放 气，注意心率、心律、血压的变化。 10、外科术后护理 协助病人取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤 口情况，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止阻塞，注意引流液的 性状、颜色和量，做好记录。 11、备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压术，人工呼吸，电 击出颤等。 12、做好出院指导:嘱病人出院后按时服药，注意饮食，避免过劳，预防感冒， 定期门诊复查等。 【专科护理】 1、活动原则:心功能I级:避免重体力活动，一般体力活动不受限制;心功能 II级:避免较重体力活动，一般体力活动适当限制;心功能III级:严格限制 体力活动;心功能IV级:绝对卧床休息。随着病情的好转，逐渐增加活动量， 以活动后不出现症状为宜。 2、心功能不全，出现呼吸困难者，应予半卧床或坐位，两腿下垂，必要时给予 氧气吸入。 3、有水肿、心力衰竭或使用利尿剂时，应记录24小时出入水量。 4、每周测量体重1次，必要时每天1次。原则上每周至少测量血压1次。可根 据病情酌情增加血压次数。 5、应用洋地黄、胺碘酮等药物时，注意其毒性反应。每次给药前应了解上次用 药后的反应并测量脉搏(房颤着应测心率)。如出现中毒症状或心率少于60 次/分，应停止给药，并立即报告医生处理。静脉注射洋地黄制剂，应缓慢推 注(10-20分钟注完)，注射前及注射后30分钟~1小时测量脉搏，并记录。 6、使用抗心律失常的药物，如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反应 及心律的变化，静脉注胺碘酮时注意观察有否静脉炎发生，并做好交接班。 7、使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压，严格控制滴速，有条件者 应用输液泵控制滴速，并做好记录。 8、严格观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压;测量脉搏、心率时应计数1 分钟;如脉搏短绌，应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。 【健康教育】 1、向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。 2、鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 3、根据不同疾病知道患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精 神刺激。 4、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。 5、对冠心病患者应随身备好急救药物，对安装起搏器患者应避免做MR检查， 随身带好保健卡;行金属瓣膜置换术患者外出旅游经过海关时，需带备疾病 诊断证明书，供有关人员查看。 6、向患者说明长期服用抗凝药的重要性，不能擅自增减药量，应遵医嘱按时服 药，定期随访。 心力衰竭护理常规 【疾病概述】 心力衰竭(heart falure)是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征。因心肌收缩力下降而致心排血量不能满足机体生理需要，临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征。其临床表现为心悸、呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、水肿、腹胀、尿少等。病因为原发性的心肌损坏如心肌炎、心肌病、心肌梗死等，以及各种原因引起的心脏负荷过重。 【一般护理】 1、按循环系统疾病护理常规。 2、适当限制钠和水的摄入;宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便 秘的发生。 3、注意口腔、粘膜的清洁，预防感染。避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、 感冒等诱发因素，做好卫生宣教。 4、病人的衣服应宽松，盖被不要太厚重，以减少病人的憋闷感。长期卧床及浮 肿的病人要经常协助翻身，进行肢体按摩，预防褥疮的发生。 【专科护理】 1、保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度氧吸入，急 性心衰竭发作时予30~35%酒精湿化氧吸入，对严重呼吸困难病人保持端坐 体位，注意加强保护措施。 2、急性心衰竭发作时病人有濒死恐惧感，要关心安慰病人，给予适当的心理支 持，使病人有安全感。 3、用药护理 (1)遵医嘱给予纠正心功能不全的药物。 (2)密切观察用药过程及用药后病人的呼吸困难，心率、心律等生命体征变化， 观察药物有无副作用出现:如低钾、血钠变化及洋地黄类药物的毒性作用。 (3)注意液体平衡，根据生命体征调整和控制滴速，一般以20~30滴/min为宜。 (4)准确记录24h出入量，必要时每天磅体重。 【健康教育】 1、生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。保证充足睡眠、戒烟、戒酒， 预防感冒。 2、饮食护理 限制盐及水分的摄入，向病人及家属说明钠盐和养成清淡饮食习 惯的重要性。少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。 3、根据心功能情况合理安排休息和运动，活动量以不引起气促为宜。 4、定时服药，定期复诊。 急性左心衰竭护理常规 一、按循环系统护理常规就护理。 二、对症处理: 1、取半卧位或坐位，两腿下垂，减少回心血量。 2、高流量吸氧:6—8L/min，可用25—30,酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力。 3、阻断肢体静脉回流，轮流用血压计袖带同时压迫三个肢体，每15分钟放松 一次，(压力维持在收缩压与舒张压之间)。 4、遵循医嘱给药:用药及时、剂量准确 ? 镇静:吗啡加0.9%氯化钠稀释后静脉注入2—4mg(但对伴有休克、昏迷、 有呼吸抑制及肺内感染、痰多者禁用)。 ? 利尿剂:速尿40mg，5%GS稀释后静脉注入。 ? 洋地黄制剂:去乙酰毛花苷125mg加5%GS稀释后静脉注射。 ? 氨茶碱0.25g加5%GS稀释后静脉注入。 ? 血管扩张药物:减轻心脏前后负荷，减轻肺瘀血，水肿，增加心排量。可从 少剂量开始，逐渐加大剂量，注意观察血压。亦可用硝酸甘油0.5mg舌下含 服。 ? 病因治疗，积极治疗原发疾病。 三、加强监护，严密观察生命体征变化及水肿情况。 四、密切观察用药后效果及副作用。 五、准确记录24小时出入量，限制水份摄入，每日不超过1500ml，每周磅体重 一次。 心搏骤停抢救配合及护理常规 一、心脏复苏抢救及配合 1、心跳停止，应立即抢救。 2、立即将病床摇平或病人置于硬板床上，取仰卧抬肩头位。 3、打开气道，进行人工呼吸:取床头呼吸囊接上氧气进行人工呼吸。并随时准 备气管插管及呼吸机辅助呼吸。 4、人工循环:立即进行心脏按压，心脏按压部位在胸骨中下段(肋骨切迹上二 横指)，成人按压频率为80—100次/分，儿童按压频率120次/分，准备好 除颤器随时除颤。 5、迅速准备各种急救药物及用物:急救车、除颤器、人工呼吸机、吸痰用物等。 6、迅速建立静脉通道，按医嘱给予抢救药物。 7、置冰袋于病人的头部，或给予冰帽。 8、及时记录抢救过程用物及处理措施。 二、心跳复苏后的护理 按循环系统护理常规就护理。 (一)维持有效循环 1、严密观察血压，每15分钟监测血压1次，稳定后30分钟测一次。 2、持续心电监护，观察心率及心律的变化，发现异常立即报告医生并配合进行 处理。 3、注意观察末梢循环的情况，如病人体温低、四肢冰冷应给以保温。 4、密切观察尿量的变化。 5、按医嘱给予血管活性药物维持血压，并按血压情况调节药物的入量。 (二)呼吸道的护理 1、及时清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。 2、使用人工呼吸时，应保持呼吸机各管道的通畅。 3、根据血气分析调节呼吸机参数，保证呼吸正常通气功能。 4、气管切开者，按气管切开护理常规护理。 5、密切观察呼吸情况，病人有自主呼吸者，注意人呼吸与呼吸机是否同步。撤 离人工呼吸机后应密切观察呼吸机的频率及节律。 (三)其他护理 1、准确记录每小时出入量，总结24小时出入量。 2、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，按时、准确使用药物。 3、做好口腔、皮肤护理，防止感染及褥疮的发生。 4、保持各种管道通畅，密切观察引流液的量、颜色、性质。 冠心病心绞痛的护理常规 【疾病概述】 冠心病是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称。是指冠状动脉粥样硬化造成的官腔狭窄或阻塞而引起的心肌缺血。多见于40岁以上的中老年人，男性发病多于女性。病因尚不明确，但一般高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖者较易患病。主要表现为突然发作的胸骨后和左胸前疼痛，呈压榨或窒息性，可向左肩、左臂直至无名指与小指放射。疼痛持续1~5分钟，很少超过10~15分钟，休息或含用硝酸甘油可缓解。心绞痛多因劳累、饱餐、情绪激动诱发，发作时，患者面色苍白，表情焦急，甚至可出冷汗。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、给予低脂、低热量、低胆固醇易消化饮食，多吃素菜、水果等清淡食物，戒 烟酒。 3、避免劳累、情绪激动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。 4、做好心理护理，心绞痛发作时病人有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思 想顾虑。 【专科护理】 1、心绞痛发作时，要密切观察疼痛的部位、性质、范围、放射性、持续时间、 诱因及缓解方式，以利于及时正确地判断、处理。在有条件情况下应进行心 电监护，无条件时，对心绞痛发作者应定期检测心电图。 2、用药护理 心绞痛发作时应及时给予硝酸甘油片舌下含服，注意用药后心绞痛 缓解时间，部分病人用药后可能出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心悸等不 适，应告知病人是由药物导致血管扩张造成的，以解除其顾虑。如用药后15 分钟仍不能缓解者应提放有急性心肌梗塞发生的可能。 3、冠状动脉造影或支架植入术后，密切观察病人的心率、心律、血压变化，指 导病人多喝水，以促进造影剂排出。经股动脉穿刺者，注意伤口及足背动脉 搏动情况，术肢制动，协助做好生活护理。经桡动脉穿刺者，注意伤口及绕 动脉搏动情况，止血器予定时放气，指导手指适当做伸屈运动，避免自行拆 除止血器。 4、支架植入术后遵医嘱予抗血小板聚集药:波立维、阿司匹林，交待病人服药 的重要性。 5、冠状动脉旁路移植术后，密切观察病人的心率、心律、S-T段、血压等变化， 观察患者心绞痛发作情况，发现异常及时报告医生并予做床边心电图检查。 6、指导患者适当抬高双下肢和穿弹力袜，观察有无发生双下肢肿胀等情况，发 现异常及时报告医生处理。 7、观察患者双下肢取血管处和心前驱伤口有无渗液等情况，发现异常及时报告 医生处理。 【健康教育】 1、生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。 2、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、 蔬菜、水果，豆类及其制品。应适当控制糖类食品、食盐。 3、参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。 4、肥胖者要逐步减轻体重。 5、治疗高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病有关的疾病。 6、不吸烟、不酗酒。 7、遵医嘱服用抗血小板聚集药，饭后服用，不能擅自停药，支架植入术患者服 用波立维1年，终生服用阿司匹林，注意有无皮肤、黏膜出血或黑便、血尿 现象，如有不适，随时就诊。 8、常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药 不能缓解，应立即送医院急诊。 急性心肌梗死护理常规 【疾病概述】 急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是因持续而严重的心肌缺血所致心脏的部分心肌急性坏死。在临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常，以及反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图衍变。根据目前临床实用的原则分为ST段抬高型心梗。 【一般护理】 1、按循环系统疾病护理常规。 2、休息与活动。急性心梗早期患者应卧床休息，限制探视，由护士协助进食， 洗漱和床上大小便。低危患者可鼓励早活动。 3、做好心理护理。在患者住院过程中应根据不同病情，有地对其及家属进 行入院宣教和健康教育，使之了解有关住院制度、探视时间和相关疾病知识。 4、严密监护，密切注意患者心率、心律、呼吸和血压的变化，并做好详细记录。 AMI心律失常在最初24小时发生率最高，可持续心电监护3~5天。 5、密切观察病情，病情稳定者可每小时记录生命体征一次。病情发生变化者应 随时准确记录病情、治疗护理措施和出入液量。 6、吸氧。发病早期用鼻导管持续或间歇给氧2~3天，氧流量2~4L/min。并发急 性左心衰或者休克者，或肺部疾患者，根据动脉血氧分压处理。 7、快速建立静脉通道，按医嘱使用硝酸甘油或心痛药等硝酸盐类药物减轻心肌 缺血和缩小梗死范围。对AMI合并心律失常或心源性休克或心力衰竭者应立 即按医嘱给予对症处理。必要时留两条静脉通道，一为补液，另一为抽血。 入院后立即做肌钙蛋白定性或定量测试和急查血常规、心功酶、生化、凝血 指标等相关实验室检查。 8、注意观察胸痛的诱因、程度、性质、时间、部位，有无反射痛及疼痛时的伴 随症状。按医嘱给予吗啡静脉推注缓解疼痛，使用后密切注意观察吗啡的副 作用如恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等。 9、保持水电解质平衡。密切观察患者尿量，保持出入量平衡。积极纠正酸碱平 衡失调和水电解质紊乱。注意输液速度和量，输液速度一般为15~30滴/分， 24小时输液总量应视病情而定。 10、饮食的护理。因给与低盐、低脂、低胆固醇、高纤维、高维生素膳食。选择 清淡、易消化的食物，少量多餐忌过饱。戒烟、酒。 11、保持大便通畅，以免大便用力过度加重心脏负担。对有便意但排便困难者给 予开塞露塞肛通便。对便秘者可按医嘱口服缓泻剂。 【专科护理】 1、心电图及酶学得监测。新收患者第一次应常规做18导联的心电图，并做好胸 前导联部位标志，以便此后复查心电图，遵医嘱按时抽查心功酶。 2、溶栓的护理。溶栓前应检查心功酶、凝血时间、血常规等，做心电图。严格 执行三查七对，正确执行医嘱。溶栓药物应按时要求在30分钟至1小时内滴 完。溶栓后要定时抽血查心功酶，做床边心电图。注意观察溶栓的效果，溶 栓的有效指证为胸痛的缓解、酶峰提前、ST段下降，心肌再灌注的心律失常。 溶栓后的并发症有低血压、出血和过敏反应，应观察有无血尿、皮肤黏膜出 血、牙龈出血、颅内出血等出血症状及发热、寒战、皮肤过敏、过敏性休克 等过敏反应。溶栓后应避免肌内注射，防止穿刺部位发生血肿。 3、急诊PCI的护理。术前应按医嘱做好术前准备，如备皮、左手留置针等。遵 医嘱口服肠溶阿司匹林和波立维等抗血小板聚集制剂。术后密切观察生命体 征;注意观察术侧肢体血运情况、动脉搏动情况和穿刺伤口有无出血，气囊 止血带要定时定量放气。术后指导患者多饮水，促进造影剂排出体外;指导 饮食和术肢活动度。 4、抗凝药物的护理。术后根据医嘱进行抗凝药物的治疗。使用中注意保护血管， 注射后穿刺处应延长按压时间，防止皮下出血和深部组织血肿。观察皮肤粘 膜及牙龈有无出血、黑便、血尿、咯血等出血等倾向，发现问及时报告医 生，调整抗凝药物用量。 5、行冠脉搭桥术后的护理: 1)了解患者术前情况、术式及术中情况。 2)保持各管道的通畅，准确记录胸液(量、颜色、性质)等，了解使用药物的 作用与副作用。 3)严密监测生命体征，神志，术后当日及术后第一日做12导联心电图，并进行 对比。 4)监测动脉血气分压的变化及经皮血氧饱和氧。 1235)注意:?患者四肢的活动情况;?取血管一侧肢体的血液循环;?绷带的松 45紧程度;?肢体是否肿胀，如有肿胀要适当抬高;?手术切口有无渗血。 6)加强呼吸道的管理:辅助呼吸的病人，按需吸痰，保持呼吸道的通畅;拔除 气管插管后，加强翻身拍背，鼓励作有效地咳嗽、咳痰，增加肺活量。 7)准确记录每小时尿量、尿液的颜色和性质。 8)了解患者各项检查的结果。 9)密切监测血糖的变化。按医嘱给饮食。 10)加强心理护理。鼓励病人术后早期床上四肢功能锻炼。 11)做好基础护理和生活护理。 【健康教育】 1、指导病人调整和改变不良生活方式，包括饮食、活动、戒烟、避免情绪激动、 防止便秘、规则按医嘱服药、定期复查。 2、遵医嘱服用抗血小板聚集药，饭后服用，不能擅自停药支架植入术患者按医 嘱服用波立维和肠溶阿司匹林，注意有无皮肤、粘膜出血或黑便、血尿现象， 如有不适，随时就诊。 3、若胸痛发作频繁、程度较重、持续时间较长、服用硝酸酯制剂疗效差时，应 及时就医。 4、无并发症的低危患者病人，一月后可恢复低至中等强度的活动。中、高危患 者则根据病情由康复医师制定运动处方进行康复活动。 5、教会患者测量脉搏和病人了解异常症状和体征。活动中出现前区不适、气促、 心悸等不适应立即停止活动。 6、积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。 原发性高血压病护理常规 【疾病概述】 高血压指临床上收缩压?140mmHg和/或舒张压?90mmHg。高血压作为主要临床表现而病因不明显者称为原发性高血压或高血压病;继发于某些疾病中，高血压只是其中一种临床症状者称为症状性高血压或继发性高血压。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、休息与活动 避免重体力活动，保证足够睡眠，安排合理的运动。血压较高、症状较多或有并发症的病人需卧床休息，协助生活护理，保持环境舒适安静。 3、饮食护理 低脂、低胆固醇饮食，限制钠盐的摄入，每日应低于6g，少量多餐，增加蔬菜、水果、高纤维及蛋白质食物，适当控制总热量，食量以不使体重超重为度。 【专科护理】 1、减少压力，保持心理平衡:根据病人个性特征进行社会、心理疏导，教会病 人自我放松，消除紧张、压抑心理，保持轻松愉快的心理状态。 2、减少引起或加重头痛的因素:为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减 少探视。护理人员操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。 3、避免受伤:定时测量病人血压并做好记录，病人有头晕、眼花、耳鸣、视力 模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，如厕或外出时有人陪伴，若头晕严重， 应协助在床上大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将便器放于伸手可及处，呼 叫器也应放在病人手边，防止取物时跌倒;避免屏气用力呼气或用力排便。 病人意识不清时应加床栏，防止坠床;当发生抽搐时用牙垫置于上、下磨牙 间防止唇舌咬伤。 4、预防和处理直立性低血压:告诉病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心 悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意; 指导病人预防直立性低血压的方法:避免长时间站立，尤其在服药后最初几 个小时;改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢;服药时间可选在 平时休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动，如在睡前服药，夜间起 床排尿时应注意;避免用太热的水洗澡或蒸气浴，更不宜大量饮酒;应指导 5、指导病人正确服用药物:强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降 至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应 强调;告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书 面材料。嘱病人必须遵医嘱按时按量服药，如果根据自觉症状来增减药物， 经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。但如果突然停药，可导致 血压突然升高，冠心病病人突然停用β受体阻滞可诱发心绞痛、心肌梗死等。 6、合理安排运动量:指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，对中 老年人应包括有氧、伸展及增强肌力3类运动，具体项目可选择步行、慢跑、 太极拳、气功等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心 率达到170减去年龄(如50岁的人运动心率为120次/分)，运动频率一般每 周3—5次，每次持续30—60min。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以 不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。 7、定期复诊:根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。危险分层属低 危或中危者，可安排病人每1—3个月随诊1次;若为高危者，则应至少每1 个月随诊1次。 心律失常护理常规 【疾病概述】 正常心率起源于窦房结，频率60次~100次/min(成人)，比较规则。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常。临床上按心律失常发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常两大类。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理。 2、饮食给予富含纤维素的食物，以防便秘;避免饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、 浓茶等。 3、心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状时应保证病人充足的休息和睡眠。 休息时避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。 4、密切观察病情，监测心率、心律变化，及早发现危险征兆。及时测量生命体 征，测脉搏时间为1分钟，房颤病人同时听心率。病人出现频发多源性期前 收缩、RonT室性期前收缩、室性心动过速、二度II型及三度房室传导阻滞 时，及时通知医生并配合处理。监测电解质变化，尤其是血钾。 5、备好抢救器材(如除颤器、临时起搏器、心电图机)及各种抗心律失常药物 和其他抢救药品。 6、应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的 发生。 7、行介入治疗应向病人讲解介入治疗如心导管射频消融术或心脏起搏器置术的 目的及方法，以消除病人的紧张心理，使病人主动配合治疗。并做好介入治 疗的相应护理。 【专科护理】 1、用药护理:遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。根据不同抗心律失 常药物的作用及副作用，给予相应的护理，如利多卡因可致头晕、嗜睡、视 力模糊、抽搐和呼吸抑制，因此静脉注射累积不宜超过300mg/2h;苯妥英钠 可引起皮疹，WBC减少故用药期间应定期复查WBC计数;胺碘酮可出现胃 肠道反应及心血管反应:如心动过缓、Q-T延长，长期服用可出现肺间质纤 维化，故给药时须定期测心电图、血压、心率，若血压下降、心率慢或不规 则应暂时停药。 2、心电监护:对严重心律失常进行心电监护，注意有无引起猝死的危险征兆， 一旦发现立即报告医师，做出紧急处理。心室扑动和颤动是最严重的并发症， 应即予非同步电击除颤，心脏骤停者协助医生行心脏按压及人工呼吸，建立 静脉通道等一系列抢救措施。 3、严密观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压的变化;测量脉搏、心率时应 计数1分钟;房颤病人应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。 4、终止PSVT的方法，即兴奋迷走神经，包括诱发恶心、呕吐;压迫框上神经; 深呼吸后屏气，再用力呼气;按摩一侧颈动脉，切忌双侧同时按摩。 5、射频消融术后平卧8-12h，严密观察伤口及足背动脉搏动情况，术肢制动，协 助做好生活护理。起搏器植入术后平卧4-6h，指导患者术肢勿过度外展及上 举。 6、外科射频消融术后停留时起搏导线接临时起搏器者，密切观察患者心率、心 律、呼吸及血压的变化及临时起搏器的功能，发现异常及时报告医生处理。 【健康教育】 1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因如情绪紧张、过度劳累、急性 感染、寒冷刺激、不良生活习惯(吸烟、饮浓茶和咖啡)等及防治知识。 2、注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠;保持乐观、稳定的情绪; 戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐、过度劳累、情绪 激动及感染，以防止诱发心力衰竭。 3、说明继续按医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改 用其他药物。教会病人观察药物疗效和不良反应，嘱有异常时及时就诊。房 颤病人射频消融术后需服用华法林抗凝治疗，应严密监测INR在1.5~2.5之 间。 4、有晕厥史的病人避免从事驾驶、高空作业等有危险地工作，有头晕、黑矇时 立即平卧，以免晕厥发作时摔死。 5、教会病人及家属测量脉搏的方法，心律失常发作时的对应措施及心肺复苏术， 以便于自我监测病情和自救。 6、对安置心脏起搏器病人，讲解自我监测与家庭护理方法。 心脏瓣膜病护理常规 【疾病概述】 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液变性、退行性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起瓣膜结构异常，导致瓣膜口狭窄或关闭不全。临床上最常见的瓣膜病为风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，称为风湿性心瓣膜病，也称风湿性心脏病，是我国常见心脏病之一。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、避免劳累，按心功能程度适当活动和休息。 3、观察有无发热、关节疼痛不适、皮肤出现环形红斑、皮下结节等风湿活动的 表现。 【专科护理】 1、充血性心力衰竭病人按心力衰竭护理常规。 2、使用控制风湿活动药物，对肠胃刺激大，指导病人应于饭后服用，注射长效 青霉素时，注入药物速度宜快，否则药物易塞针头。 3、嘱咐主动脉瓣狭窄病人少活动，避免情绪激动，夜间加强巡视，以免发生猝 死。心绞痛发作时病人卧床休息，给予硝酸甘油含服并观察其效果。注意胸 痛的性质、部位、发作频率、时间及生命体征变化。 4、伴有房颤的病人，警惕并发栓塞，注意神志、肢体活动等神经系统改变。术 前需服用抗凝剂的病人注意观察有无出血等征象。术前停用阿司匹林一周， 停用华法林3天以上。 5、拟行瓣膜置换者应向病人及家属介绍人工瓣膜及抗凝知识。 6、术后护理 1)了解患者术前情况、术式及术中情况。 2)术后早期严密监测生命体征变化，持续心电监护，严密观察心率、心律变化， 发现异常要及时报告医生处理。观察周围循环功能。 3)观察意识状态和肢体活动情况。有脑栓塞或肢体动脉栓塞史，术后注意患侧 肢功能锻炼。 4)监测经皮血氧饱和度及动脉血气变化。 5)加强呼吸道的管理，辅助呼吸的病人，按需吸痰，保持呼吸道的通畅;拔除 气管插管后，加强翻身拍背，鼓励作有效地咳嗽、咳痰，增加肺活量。 6)严格掌握输入的液体量，准确记录出入量，心脏瓣膜置换病人术后24小时出 入量应基本呈负平衡。 7)维持电解质平衡。瓣膜置换术后病人一般要求血清钾4~5mmol/L。注意预防 低血钾造成的室性心律紊乱。如采用高浓度补钾时，要选择静脉及用输液泵 匀速补钾，并及时复查血钾。 8)观察记录伤口有无渗血、胸腔引流液的量及性质。 9)了解患者各项检查结果。 10)加强心理护理。鼓励病人术后早期床上四肢功能锻炼。 【健康宣教】 1、预防风湿热反复发作，注意环境卫生和个人卫生。 2、风湿性心脏瓣膜病病人妊娠时，做好孕期监护。 3、置换生物瓣者需抗凝治疗3~6个月，置换机械瓣膜者必须终身服抗凝剂，以 防血栓形成。按医嘱定时服药，定期复查凝血酶原时间(PT)。如有牙龈出 血、皮肤紫癜，月经量增多、血尿、黑便等出血征象应及时复查PT。尽量避 免外伤，如有小损伤出血按压止血时间应比正常人时间长。注意药物的相互 作用，避免服用影响PT的药物。 4、休息与运动:术后休息半年，逐渐增加活动量，避免活动量过大和劳累。 5、按医嘱服用强心利尿剂。 6、定期随访，如有不适及时就诊。 感染性心内膜炎护理常规 【疾病概述】 感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。临床特点是发热、心脏杂音、脾肿大、贫血、血尿、粘膜皮肤瘀点及栓塞现象。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、休息和活动 根据病人的精神状况及心功能，合理休息及活动，但避免剧烈 活动，以免引起赘生物脱落引起栓塞。 3、饮食护理 适当补充营养，给予清淡、高蛋白质、高热量、高纤维素、富含 铁、易消化饮食，宜少量多餐。高热者给予营养丰富流质或半流质饮食，适 当喝水。心力衰竭病人应限制钠盐摄入。 4、加强个人的空腔卫生，早晚清洁口腔。 【专科护理】 1、动态监测体温变化情况:固定部位左侧腋下测量体温至出院，每4~6小时测 量体温1次并准确绘制体温曲线，判断病情进展及治疗效果。 2、正确采集血标本:告知病人及家属为提高培养结果的准确率，需多次采血， 且采血量较多，在必要时甚至需暂停抗生素，以取得理解和配合。对于未经 治疗的亚急性病人，应在第一天每隔1h采血1次，共3次。如次日未见细菌 生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2~7天后 采血。急性病人应在入院后立即安排采血，在3h内每隔1h采血1次，共取 3次血标本后，按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高 时采血。每次采血10~20ml，同时需氧和厌氧培养。 3、发热护理:高热病人卧床休息。可予以冰袋物理降温。出汗较多时及时更换 潮湿的衣服，并注意防止更衣时病人受凉。 4、抗生素应用的护理:遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效、可能产生的不 良反应，并及时报告医生。告知病人抗生素是治疗本病的关键，病原菌隐藏 在赘生物内和内皮下，需坚持大剂量长疗程的抗生素治疗才能杀灭。严格按 时间用药，以确保维持有效地血药浓度。注意保持静脉。 5、潜在并发症的护理:心脏超声可见巨大赘生物的病人，应绝对卧床休息，防 止赘生物脱落。观察病人有无栓塞征象，重点观察瞳孔、神志、肢体活动及 皮肤温度等。当病人突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状，要考虑肺栓 塞的可能;出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞等可能;当病人出现神志和精神改 变、失语、吞咽困难、肢体突发剧烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减 弱或消失要考虑外周动脉栓塞的可能。出现可疑征象，应及时报告医生并协 助处理。 【健康教育】 1、疾病知识指导:向病人和家属讲解本病的病因与发病机制、致病菌侵入途径、 坚持足够剂量和足够疗程抗生素治疗的重要性。在施行口腔手术如拔牙、扁 桃体摘除术、上呼吸道手术或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他 外科手术治疗前，应说明自己患有心瓣膜病、心内膜炎等病史，以预防性使 用抗生素。 2、生活指导:嘱病人平时注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，适当锻炼，增 强机体抵抗力，合理安排休息。保持口腔和皮肤清洁，勿挤压痔疮、疖、痈 等感染病灶，减少病原体入侵的机会。 3、病情自我监测指导:教会病人自我监测体温变化、有无栓塞表现，定期门诊 随访。 心肌病护理常规 【疾病概述】 心肌病是心肌病变伴心肌功能障碍的疾病，其分为扩张型心肌病、肥厚型心 肌病、限制型心肌病、致心律失常型心肌病、不定型心肌病等。扩张型心肌病亦称充血型心肌病，以心腔扩张为主，心室壁变薄，常有附壁血栓伴心力衰竭，心律失常为主要表现。肥厚型心肌病以左心室和(或)右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，可呈向心性肥厚。限制型心肌病以单侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量下降为特征。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、保持大便通畅，大便干结时适当口服缓泻剂，切忌屏气用力，以免加重心脏 的负担，诱发心肌缺血。 3、饮食宜清淡，低脂肪，应限制钠盐和水分的摄入，每天控制盐量应在5g以下。 少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，戒烟酒。 4、加强心理，消除紧张情绪，保持乐观。告诉患者心悸气短加重时采用的缓解 方法，消除诱因。 【专科护理】 1、气促时给予端坐卧位或半卧位和氧气吸入，密切观察心率、心律、血压、呼 吸变化，必要时给予心电监护和血压监测，观察周围血管情况，遵医嘱给予 用药。记录24小时出入量。 2、活动原则:心功能I级:避免重体力活动，一般体力活动不受限制;心功能 II级:避免较重体力活动，一般体力活动适当限制;心功能III级:严格限 制体力活动;心功能IV级:绝对卧床休息。随着病情的好转，逐渐增加活动 量，以活动后不出现症状为宜。 3、用药护理 (1)遵医嘱给予心功能不全的药物，注意观察血压、心率，输液速度应缓慢， 保持良好的静脉通路，防止药液外渗。 (2)密切观察用药过程及用药后病人的有无食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜 睡、黄绿视、心律失常等中等中毒和副作用出现。每次给洋地黄药前应了 解上次用药后的反应并测量脉搏(房颤者应测心率)严格观察病情，注意 心率、心律、呼吸及血压的变化;如脉搏短绌，测量脉搏、心率时应计数 1分钟;由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。 (3)注意液体平衡，根据生命体征调整滴速，一般以20~30滴/min为宜，准确 记录24h出入量，必要时每天磅体重，注意电解质情况。 (4)应用抗凝药者注意观察有否出血症状，定时监测凝血指标。 4、严密观察生命体征的变化，注意有无恶性心律失常的发生。 【健康教育】 1、生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。注意保暖，以防感冒，预防 呼吸道感染。 2、饮食护理 限制盐及水分摄入，向病人及家属说明限钠盐和养成清淡饮食习 惯的重要性。宜少量多餐，进食清淡、易消化的高纤维食物，预防便秘的发 生。 3、注意休息，适当活动，以不引起气促为宜。避免剧烈运动、突然用力或提取 重物。 4、坚持服药，定期复诊。 5、如有安装起搏器，应随身带好保健卡，避免做MR检查，按照起搏器术后护理 健康宣教。 心肌炎护理常规 【疾病概述】 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性与非感染性两大类。前者为致病微生物如细菌、病毒、螺旋体、梅毒等感染所致;后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、休息:一般需卧床休息2-3周至症状消失。向病人解释卧床休息对恢复心功 能的重要性，以取得配合。做好基础护理、心理护理，加强床边护理。 3、饮食护理:宜高热量、丰富维生素、易消化饮食。 4、有心力衰竭者控制液体入量，并低盐饮食，准确记录24h出入量。 5、有高热者给予药物或物理降温，及时更换湿衣服，避免受凉，做好口腔护理。 【专科护理】 1、有气促者给予半坐卧位，氧气吸入。 2、心律失常者予持续心电监护，发现异常及时报告医生处理，有室性心动过速、 III度房室传导阻滞要及时抢救，防止猝死。 1、如出现心力衰竭、肾功能衰竭时按相应护理常规护理。 2、用药护理 按医嘱给予护心、强心、利尿、抗感染、抗心律失常等药物的使 用及用药观察。 【健康教育】 1、注意休息，适当锻炼身体，增加营养，保持心情愉快，增强体质，提高身体 免疫力。 2、禁烟酒。 3、避免受凉，及时治疗上呼吸道等的感染。 4、定期复查。 急性心包炎护理常规 【疾病概述】 急性心包炎是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。多继发于其他内外科疾病，以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。目前恶性肿瘤和急性心肌梗死引起的心包炎在增多。其临床表现为心前区疼痛、呼吸困难和出现心包摩擦音，甚至出现心包填塞症状，危及生命。急性心包炎部分患者可遗留心肌损害和发展成缩窄性心包炎。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、休息与活动 卧床休息，有呼吸困难者予半卧位及吸氧，保证充足的睡眠。 3、饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，有浮肿者注意低盐，并注 意肿胀程度，准确记录出入量。 4、高热时及时做好降温处理，及时更换汗湿衣裤，定时测量体温并做好记录。 【专科护理】 1、疼痛处理 出现心前区疼痛时，除安慰病人外，指导患者采取舒适的坐位或 前倾位以及分散注意力的一些措施，有助于减轻疼痛，必要时给予止痛镇静 药。 2、心力衰竭护理见心力衰竭护理常规 3、密切观察病人呼吸、血压、脉搏、心率、面色等变化，如出现面色苍白、呼 吸急促、烦躁不安、紫绀、血压下降、刺激性干咳、心动过速、脉压小、颈 静脉怒张加重、静脉压持续上升等急性心包填塞的表现，应立即帮助病人取 坐位，身躯前俯，同时通知医师并协助其抢救处理。 4、病人需行心包穿刺时，备好心包穿刺用品，协助医师进行穿刺抽液，做好告 知和心理支持、安慰工作。 5、用药护理 根据病因的不同治疗原发疾病。如化脓性心包炎应用足量有效地 抗生素;结核性心包炎应尽早予抗结核药物治疗。注意观察用药的疗效和不 良反应。 【健康教育】 1、疾病知识指导:嘱病人注意充分休息，加强营养，以提高机体的免疫力。进 食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。注意防寒保暖， 防止呼吸道感染。 2、用药与治疗指导:告诉病人坚持足够疗程药物治疗的重要性，不可擅自停药， 防止复发;注意药物不良反应;定期随访检查肝肾功能。 3、加强个人卫生，预防各种感染。 4、如有不适及时就诊，尽早治疗。 慢性心包炎的护理常规 【疾病概述】 慢性心包炎，主要为缩窄性心包炎，是继发于急性心包炎，主要是心包脏层和壁层广泛粘连增厚和钙化，形成坚厚的瘢痕组织，心包失去伸缩性，明显地影响心脏的收缩和舒张功能。表现为心脏舒张功能障碍为主的心功能不全。 【一般护理】 1、按循环系统一般护理常规。 2、休息与活动 指导病人注意卧床休息，协助采取舒适的半卧位，适当抬高双 下肢以促进静脉回流，保证病人有充足的睡眠。 3、饮食护理 给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化、低盐饮食。 【专科护理】 1、观察有无呼吸困难及其程度，有呼吸困难进行性加重，应及时通知医生，协 助做好处理。 2、观察有无心脏受压组织 如病人是否伴有腹水、胸腔积液、下肢水肿、颈静 脉怒张和肝肿大，每天测量腹围，记录24h出入量。 3、用药护理 根据病因的不同治疗原发疾病。使用强心利尿剂时，注意心率、 心律和电解质情况。 4、行胸腔或腹腔穿刺抽液时，按相应穿刺术护理常规护理。 5、拟行手术治疗者护士应积极做好病人术前的准备工作及术前指导工作。 6、心包剥离术后早期应严密监测血压、中心静脉压、末梢循环、心率、心律、 呼吸、尿量、电解质等变化。严格控制液体入量和速度，防止短时间内输入 过量液体，以免增加心脏负担。按医嘱使用强心、利尿剂，以控制心力衰竭， 提高心功能。 【健康教育】 1、注意充分休息，加强营养，以提高机体的免疫力。 2、心包剥离术后病人仍应坚持休息半年左右，遵医嘱服药，以利于心功能的恢 复。 3、适量的运动，循序渐进增加活动量。 4、定期复查。 第二章 心内科护理工作指引 第一节 常见急危重症病情观察指引 1、休克的病情观察指引 估计失血量约 临床表现 占全身血容量分程神志 口渴 皮肤 脉搏 血压 周围 尿 的%(患者) 期 度 黏膜 循环 量 色泽 温度 休 神志清 开始正100次收缩压正常 正20%以下(800ml克轻醒，伴有口渴 苍白 常，/分以正常或常 以下 代度 痛苦的发凉 下，有稍升 偿表情，精力 高，脉 期 神紧张 压缩小 神志尚很口苍白 发冷 100-20收缩压表浅静脉塌尿20%-40% 中清楚，表渴 0次/为陷，毛细血少 (800ml-1600ml 度 情淡漠 分 12-9.33管充盈迟缓 ) 休kPa(90- 克70mmH 抑g) 制 意识模非常显著冰冷速而收缩压表浅静脉塌尿40%以上期 重糊，甚至口渴，苍(肢细弱，在9.33 陷，毛细血少(1600ml以上) 度 昏迷 但可白，端更或摸kPa以管充盈非常或 能无肢端明不到 下或测迟缓 无 主诉 青紫 显) 不到 尿 感染性休克的两种临床表现: 临床表现 冷休克(高阻力型) 暖休克(低阻力型) 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗色 温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1-2秒 脉搏 细速 慢，有力 脉压 ,4 ,4 尿量(每小时) ,25ml ,30ml 2、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症(或不 伴)高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综 合征。呼吸衰竭的诊断除临床表现外，主要依靠血气分析，尤其PaO2、 PaCO2测定。 观察内容 症状和体征 ?型呼吸衰竭 即缺氧性呼吸衰竭。PaO2，60mmhg(8kpa), PaCO降低或正常。 ?型呼吸衰竭 即高碳酸型呼吸衰竭。PaO2，60mmhg，PaCO，50mmhg(6.67 kpa)。 呼吸衰竭最早出现的症状。呼吸频率、节律、和幅度均可发生变化。 1、呼吸频率改变 ? 吸气性呼吸困难:其特点为吸气时发生显著困难，出现锁骨上窝、胸骨上 窝及肋间隙向内凹陷，称“三陷症”。 ? 呼气性呼吸困难:以呼气明显困难，呼气时间明显延长，常伴有广泛哮鸣 音为特点。 ? 混合性呼吸困难:吸气和呼气同样费力，常表现为呼吸浅快，伴有辅助呼 呼吸困难 吸机参与活动的点头或提肩呼吸。 2、呼吸节律改变 ?O潮式呼吸特点:亦称陈-施呼吸。呼吸有浅慢逐渐变为深快，然后再由深2 快逐渐变为浅慢，最后呼吸暂停一段时间。如此反复进行，状如潮水涨落般的 呼吸运动。潮式呼吸的周期由30秒或45秒至70秒或2-3分钟，呼吸暂停大 约历时5-30秒。 ?毕奥式呼吸特点:亦称间停呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。即呼吸一段时 间后突然呼吸暂停，然后又突然开始呼吸。如此反复交替。在呼吸时，呼吸的 深度与速度基本一致。呼吸完全停止前的表现。 缺氧的典型表现:SaO<90%、PaO<50mmHg、还原血红蛋白>50g/L时，肉眼 22 可看到红唇、舌头、指甲发绀，亦称中央性发绀。 ? 观察发绀部位最好是在口唇和舌头，尤其是舌头。 发绀 ? 发绀受皮肤、粘膜颜色、局部血流、贫血等因素影响，发绀与缺氧程度不 一定平行。 肺性脑病，又称CO麻醉，表现为先兴奋后抑制。 2 精神神经系统 ? 兴奋症状:失眠、烦躁、躁动、注意力不集中、智力减退或定向障碍、夜间 失眠而白天嗜睡(颠倒昼夜现象)。此时切忌用镇静或催眠药。 ? 抑制症状:神志淡漠、肌肉震颤或扑翼震颤，间歇抽搐、昏睡甚至昏迷， 腱反射减弱或消失，椎体束征阳性。 循环系统 早期:心率增快，血压升高。 晚期:心率减慢，血压降低、心律失常甚至心脏停搏、休克、DIC等。 ?CO2潴留表现:外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、眼 结膜充血、脉搏洪大、心率加快、搏动性头痛。 消化和泌尿系谷丙转氨酶升高。学尿素氮升高、尿蛋白、尿红细胞和管型。上消化道出血。 统 电解质 ? 高血钾:提示为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 ? 低血钾、低氯血症:提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 3、心力衰竭的病情观察指引 心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。心衰的症状体征是诊断新帅的重要证据。 分类 观察内容 症状或体征 1、 劳力性呼吸困难:活动后出现呼吸困难。 2、 端坐呼吸:肺瘀血达到一定程度时，患者不能平卧， 需高枕卧位、半卧位甚至端坐位时方可使憋气好转。 3、 夜间阵发性呼吸困难:患者入睡后突然因憋气而惊 醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可闻及哮鸣音。 呼吸困难 4、 急性肺水肿:突发严重呼吸困难，呼吸频率长达 30-40次/分，强迫坐位，双肺布满湿啰音和哮鸣音。 1、左心衰竭 (以肺瘀血 开始时常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色咳嗽、咳痰、咯血 及心排血量 浆液性泡沫痰为其特点，偶可见痰中带血丝。 降低表现为 患者可出现乏力、疲倦、头晕、心慌等症状 心排血量不足 主) 肾血流量减少引起少尿，长期慢性的肾血流量减少可出泌尿系统 慢 现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相关症状。 性 心除基础心脏病的固有体征外，上有心脏扩大、肺动脉瓣心脏体征 力区第二心音亢进及舒张期奔马律。 衰 呼吸困难 为劳力性呼吸困难。 竭 消化系统 胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。 2、右心力衰水肿 皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低竭(以体静垂的部位，常为对称性、可压陷性。 脉淤血表现颈静脉征 颈静脉搏动增强、充盈、怒张及肝静脉返流征阳性 为主) 肝脏肿大 肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心力衰竭可致心 源性肝硬化，晚期出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 心脏体征 除基础心脏病的相应体征外，右心室显著扩大、-，三 尖瓣关闭不全的反流性杂音。 阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻，表现为心排血量减少及体循环淤血的相应3、全心衰竭 症状和体征。 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30-40次/分，强迫体急1、急性左心 临床表现 位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳性衰(以肺水 粉红色泡沫状痰。极重者可出现神志模糊。 心肿或心源性 力休克为主要 血压 开始可有一过性升高?持续下降?休克 衰表现) 心脏体征 两肺布满湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱、频竭 率快，舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 4 、胸痛的病情观察指引 胸痛是急诊科常见的急性病症之一，同时也是一组致命性疾病的表现，其特点是:起病急、变化快、死亡率高。预后与病情观察及抢救是否及时、正确有着密切的关系，因此在临床应引起高度重视。 (一)病因 1、心血管系统疾病:急性心肌梗死、心绞痛，肺栓塞、急性夹层动脉瘤、冠心病等。 2、呼吸系统疾病:肺炎、急性气管炎、支气管炎、自发性气胸等。 3、胸壁疾病:带状疱疹。肋间神经痛、肋骨骨折等、 4、其他:食管、纵膈疾病等。 (二)观察内容 观察 症状或体征 内 容 1、 心脏性胸痛: 胸痛 (1) 心肌梗死常发生于胸骨后压榨样痛:范围广泛，不确定，患者以手掌描述具发生 体部位，具有一定特异性。 的部 (2) 心绞痛常向其它部位放射:左肩，左臂内侧。 位 (3) 主动脉夹层瘤分离为撕裂样、刀割样痛，常向颈、背、上肢、上腹部。 (4) 肺栓塞痛位于胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧， 2、 呼吸性痛:自发性气胸为刀割、针刺样痛，可放射到肩、颈、心前区、上腹部。 3、 胸壁病变痛:固定于病变部位，如肋间神经炎:按肋神经支配分布。 4、 返流食管炎、纵膈疾病:胸骨后疼痛。 1、 心绞痛 胸痛 a) 劳力性心绞痛:体力劳动、情绪紧张、寒冷刺激诱发，发生于劳累时，而非的诱 劳累过后或饱餐后; 发因 b) 变异性心绞痛:睡眠后半夜或劳累过后，深呼吸和吸烟诱发; 素 c) 卧位性心绞痛:与睡觉体位改变后，回心血量增加有关。 2、 肺栓塞:长期卧床、下肢静脉曲张、创伤(骨盆骨折)、长时间坐飞机等。 3、 主动脉夹层分离:突然用力或情绪激动时发作。 4、 自发性气胸:突然用力、憋气或咳嗽时发作。 5、 骨骼或肌肉痛:胸廓运动有关。 1、 劳力性心绞痛:持续数分钟，十余分钟不等，含硝酸甘油1-5分钟缓解。 持续 2、 心肌梗死:大于20分钟的持续胸痛，休息或含硝酸甘油不能缓解。 时间 3、 肺栓塞:持续刺痛，不缓解。 及缓 4、 主动脉夹层分离:放射痛不缓解。 解方 5、 带状疱疹:持续烧灼样痛，不缓解。 法 1、 心绞痛:窒息感、出汗、气促、心悸。 伴随 2、 心肌梗死:濒死感、大汗淋漓、恶心、呕吐。 针状 3、 肺栓塞:呼吸困难、发绀、咯血、肺部啰音，大面积肺栓塞时常伴有晕厥。 4、 主动脉夹层分离:高血压、放射痛、休克、左右上肢或上、下肢体血压有显著差 异。 5、 自发性气胸:呼吸困难、胸闷、憋气。 5、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、 目标 ? 评估患者的清醒程度 ? 迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ? 格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS),分值3-15, 3分是最差的分 值，15分是最佳的分值。包括三个元素 ? 睁眼反应(E) ? 语音反应(V) ? 运动反应(M) 特别考虑 ? 记录检查过程中最好的反应 ? 进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ? 切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态 SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况 ? 值得注意，记录“GCS9”患者也许没有特别，主要看GCS得分的组成，如 E3M3=GCS9 ? 昏迷评分13有可能高风险提示轻度的脑外伤，9-12中度脑外伤，8以下提示 严重脑外伤 GCS 实施 睁眼反自动睁眼 4 ? 评估时适当的声音叫患者的名字 应 ? 轻拍睡眠中的患者 呼唤时睁眼 3 ? 轻拍患者无反应，给予疼痛刺激 刺痛时睁眼 2 ? 首先给最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按压 没有反应 1 语言反正常对话 5 ? 评估方向感和意识状态 应 问简单如:时间、地点、人物 回答混乱 4 ? 气管插管患者应注明 答案不当 3 答案不清 2 没有答案 1 运动反遵照指令运动 6 遵从2个简单指令或重复2次同一指令 应 刺痛定位 5 运动的目的是响应疼痛解除刺激源 刺痛躲避 4 感受到刺激源后的运动是无目的 刺痛屈曲(并全身强3 肘腕屈曲 直) 刺痛伸直(并全身强2 感受疼痛后上下肢伸直 直) 没有反应 1 肢体对疼痛没有活动反应 肌力评分 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肌体能在床上移动，但不能抬起 3级 肌体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能作抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力 心功能评分 分级 临床症状 ? 一般体力活动不引起乏力、心悸、气急或心绞痛 ? 甚至在休息时亦出现心功能不全症状，轻微活动使症 状加重 ? 静息时无症状，一般体力活动可引起乏力、心悸或心 绞痛 ? 静息时无症状，轻体力活可引起乏力、心悸或心绞痛 第二节 心内科危重症病情观察指引 1、急性左心衰的病情指引 护理评估 突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，患者不能平卧，只能端 坐呼吸，呼吸急促，频繁可达30-40次?分，同事患者有窒息感，面色灰白，口唇紫绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，咳嗽，咳出浆液性泡沫痰，严重时咳出大量泡沫痰。甚至出现呼吸抑制，窒息，神志障碍，休克，骤死等。 护理措施 1、立即停止活动，避免情绪激动。让患者取坐位，双下肢下垂，减少静脉回心 血量及减轻腹腔脏器对于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位，尽 量让患者体位舒适，以减少体力消耗。 2、同时通知医生，推抢救车到场。 3、吸氧，大于5升?分，给以30,-50,酒精湿化的氧气半笑傲是，还可采用面罩吸氧。 4、同时迅速建立静脉通路。 5、镇静:遵医嘱给以吗啡静脉或皮下指示，可迅速扩张体精华买，建设哦啊静 脉回心血量，降低左房压，减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力， 从而减轻左室后负荷，增加心排量。密切观察血压的变化。禁忌:呼吸衰竭， 支气管哮喘。 6、血管扩张剂:舌下或静脉使用硝酸甘油，可迅速降低肺楔嵌压或左房压，静 脉使用硝普钠，可扩张动脉和静脉，尤其适用于血压升高的左心衰，使用输 液泵或微泵调控u、速度，密切观察药效和注意生命体征的变化提别示血压 的变化。 7、利尿剂:遵医嘱静脉指示速尿。 8、氨茶碱:静脉注射时注意速度要慢，大于10分钟。可解除支气管痉挛，减轻 呼吸困难，增强心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左心房。 9、强心剂:西地兰0.2?静脉推注，注意速度要慢，大于10分钟，密切观察心 率的变化。 10、处理后严密观察患者神志，面色，呼吸，心率，心律，血压，血氧饱和度和 周围循环，症状有无改善，记24小时出入量。 护理评价 评价患者活动耐受力，心衰发作是否频繁，患者是否了解本病有关知识，是否配合治疗护理。 2、心肌梗死的病情观察指引 护理评估 心肌梗死先兆:突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持 续时间较以往常，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心，呕吐，大汗，心动过缓，急性心功能不全，严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆(梗塞前心绞痛)。如此时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗塞的可能。 1、疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静 或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息 或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，有濒死感。 2、全身症状 主要是发热，伴有心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等， 由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗塞呈 正相关，体温一般在38?上下，很少超过39?，持续一周左右。 3、胃肠道症状 约1?3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心，呕吐和上腹胀痛， 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排量降低组织灌注不足等有关，肠胀气也不 少见。重症者可发生呃逆。 4、心律失常 见于75,-95,的患者，多发生于起病后1-2周没有钱24小时内。 5、低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，且常不能恢复 以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80，患者烦躁不安，面 色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥 者则为休克的表现。 6、心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛，休克好 转阶段出现。发生为20,-48,，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降 低所致。患者出现呼吸困难，咳嗽，紫绀，烦躁等，严重者可发生肺水肿或 进而发生有心衰竭的表现，出现颈静脉怒张，肝肿痛和水肿等，右心室心肌 梗塞者，一开始可出现右心衰竭的表现。 护理措施 1、 休息 发病第一周应卧床休息，允许床上翻身，作被动运动，训练床上大小 便，协助做好生活护理，保持病死安静，减少探视，防止不良刺激，保证充 足的睡眠。 2 、吸氧，中流量可间歇火持续3-7天。 3、 严密监护，重患者应进监护病房，注意心电图，血压，呼吸，心功能和尿量 的变化。 4、 镇静止痛 1吗啡的应用:5-10?皮下注射，必要时可重复，注意呼吸。杜 冷丁:50-100?肌肉注射，4-6小时可重复。3:NG含服，注意 P和BP. 5、 饮食和输液:宜清淡，易消化，低盐，低脂饮食，发病4小时内禁食，之后 进流质或半流，避免过冷 ，过热，过饱，少量多餐，禁烟酒，适当增加粗 纤维视物以房子便秘。便秘者可用开塞露和缓泻剂，一般2天内持续补液， 保持静脉管道通畅，起到补充营养，用药，和急救作用，每天1000-2000为 宜，20-30滴?分，但要根据患者而定。 6、 休克者及时采取措施，补充血容量，应用升压药等，避免脑缺氧， ，要随 时备好抢救药品，物品，仪器等。 7、 控制心律失常，出现室性心律失常应及时处理，利多卡因50-100?IV一次。 必要时5-1分钟重复一次，再改用静脉点滴，速度1-3??分，稳定后再心 律平口服。出现室颤，立即采用非同步直流电除颤，缓解心律失常者可用阿 托品。 8、 心衰处理。 9、 溶栓疗法，常用尿激酶，链激酶等，治疗中应注意有无出血倾向。 10、行经皮腔内冠脉成形术重建冠脉血流。 11、与患者仪器制定活动计划。 12、用那个药指导，告知坚持服药的重要性，及相关药物的副作用，用药前注意 均一一讲解。 护理评价 评价患者活动耐受力，是否继发心肌梗死，患者是否了解本病有关知识，是否配合治疗护理。 3、心律失常病情观察指引 护理评估 1、 窦性心律失常窦速可无表现有 心悸感，窦缓可有头昏，心绞痛等。窦性心 律不齐可致心悸，头昏，常时间窦停博可致眩晕，短暂意识丧失，甚至抽搐， (窦速)心率,100次?分，或心率，60次?分(窦级)。 2、期前收缩有心悸或心跳暂停感，发作频繁时可有乏力，头昏，甚至昏厥。心 律不规则，期前收缩第二心音减弱，只能听到第一心音，挠动脉触诊有脉搏 减弱或缺失。 3、异位心动过速发作可瘁死。阵发性心动过速---第一心音强度一致，心律绝对 规则。室性心动过速---心律轻度不规则，第一，二心音分裂。 4、心房扑动和房颤房扑和 房颤心室率不快者，患者无自觉症状，心室律快时可 诱发心绞痛和心衰。房颤较房扑有发生体循环栓塞的危险。房扑可见快速的 颈静脉搏动，房颤第一心音绝对不一致，心律比较不规则，心室率快时发生 脉搏短绌。 5、室扑和室颤临床上可出现意识丧失，抽搐，呼吸停止，甚至死亡。心音消失， 脉搏触不到，血压测不到。 6、房室传导阻滞?度无症状，?度可有心悸与心搏脱漏，?度可出现疲倦，乏 力，眩晕，心绞痛及心衰，完全性传导阻滞可出现意识丧失，抽搐等阿-斯综 合症，甚至死亡。?度-第一心音减弱。 ?度?型-第一心音减弱并有心搏脱漏。 ?度?型-间歇性心搏脱漏，但仍第一心音强度恒定。 ?度-第一心音强弱不一，第二心音正常或反常分裂，有时听到响亮清晰第一 心音(大炮音)。 7、预激综合症本身不会引起症状。 护理措施 1、心理护理，患者因害怕而产生焦虑抑郁，护士应鼓励、安慰患者，并在心律失常发作时陪伴患者，并向患者作相关知识及药物不良反应的宣教。 2、心电监护，严重心律失常患者，应进监护病房，密切观察有无引起猝死的心律失常的发生，协同医生采取急救措施，如电复律、心肺复苏等。 3、心律失常药物的治疗和护理:应用抗心律失常药物时，静脉给药应缓慢，心电监护下进行，经常监测血压、心电图，并观察患者意识、呼吸如出现严重不良反应，应配合医生及时处理。 4、人工心脏起搏器，应掌握适应症，观察有无感染、心肌穿孔、血栓栓塞等并发症。 5、介入性导管消融术，应做好术前后护理，告知患者治疗目的，消除疑虑、紧张情绪，并做好穿刺部位皮肤护理。 6、饮食指导:忌刺激性食物，戒烟、酒、咖啡等。 7、休息、活动指导，根椐病情决定活动量。 8、用药指导:告知按时服药的中要性和相关药物不良反应。 护理评价 评价患者心律失常发作是否频繁，严重程度，患者是否了解本病有关知识，是否配合治疗护理。 第三节 心内科常用护理工作指引 一、 预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估 (见“压疮危险因素评估”)。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评 估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列 为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻 局部皮肤的压力。 变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用 的体位有:侧卧位、侧倾30?位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬 高床头约30?、床尾15?及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮 肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管(带气 囊导管)、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。 9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。 【结果标准】 1. 为患者提供了合适的压疮预防措施。 2. 降低了压疮产生的风险。 二、压疮描述记录的工作指引 (一)伤口的位置:比如骶尾部、髂部、足跟部、内踝、外踝、耳廓、股骨粗隆 部、背部等。 (二)伤口的分期:?期:皮肤有不褪之红印;?期:破损入真皮; ?期:破 损入皮下组织;?期:破损入肌肉骨头; •不可分期阶段:全皮层缺失， 伤口床被腐肉和痂皮覆盖 (三)伤口的大小:长×宽或×深 身体的纵轴为长 单位一般用cm (四)伤口的深度: 1、 皮肤完整但有不褪的红印; 2、 表皮或部分真皮有破损、水泡或浅坑; 3、 表皮或真皮及皮下组织全损，没透过筋膜; 4、 肌肉骨头均受损; 5、 实际深度 (五)伤口的潜行深度: 1、 用方位测量深度(如左前方，右下方) 2、 用时钟的方向测量深度:头部为12点，脚为6点 (六)伤口基底的颜色: 1、 红色伤口:健康血流的肉芽组织，正在愈合中。 2、 黄色伤口:有腐肉，渗出液或感染。 3、 黑色伤口:缺乏血液供应的坏死组织，软或硬黑痂。 4、 粉红色伤口:正在爬皮 (用“,”表示占伤口总创面比例，表示仅仅使用25,、50,、75,、 100,来记录显示，如黄色腐肉占伤口的50,、红色占50,。) (七)伤口的渗液: 1、少量:24h渗出量少于5ml，每天更换10cm×10cm纱布不超过1块; 2、中量:24h渗出量在5ml~10ml，每天需要纱布1~3块; 3、多量:24h渗出量超过10 ml，每天需要3块或更多纱布; (用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。伤口渗液量处于湿润、潮湿有 利于促进伤口的愈合。 干燥:没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍; 湿润:可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍; 潮湿:可见少量渗液。第一层敷料有大量浸渍: 浸透:第一层敷料潮湿至穿透至外敷料; 漏出:全层敷料已浸透至渗液溢出。 4、渗液颜色:肉芽组织的渗液是清澈;黄色或褐色渗液是显示伤口有腐肉和 物质由肠道或泌尿道漏管流出;混浊，黏稠渗液显示炎症或感染的反应; 脓性渗液显示内有白血细胞及细菌。绿色渗液显示绿脓杆菌感染;粉红色 或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。 5、渗液性质:血清样(含有血清，清澈)、浆液性(含有血液，淡红，粘稠)、 血性(含有血液)、脓血性(含有脓性和血细胞)、脓性。 (八)边缘及周围皮肤 1、表皮增生(粉红);2、色素沉着过度;3、水肿;4、皮肤发红;5、浸软;6、 剥落 (九)伤口感染的临床征象 红、触痛、皮温高、周围皮肤肿胀、渗出液增加或有脓液出现。 三、各期压疮处理的工作指引 (一)?期压疮的处理: 防止局部继续受压(1-2小时翻身一次);使用充气床或水垫;使用赛 肤润;使用水胶体敷料。 (二)?期期压疮的处理 1、水疱的处理:是:保护皮肤，避免感染 ?未破的小水疱:应减少摩擦，防感染，让它自然吸收;贴水胶体敷料; ?大水疱的处理:病人无水肿时:消毒---抽液---水胶体或泡沫敷料; 病人有水肿时:水疱早期(1-2天)用消毒---水疱低位剪一小缺口---涂皮 维碘---优拓---方纱/棉垫 或者用消毒---水疱低位剪一小缺口---泡沫敷料;水疱后期(2-3天后):水胶 体敷料或泡沫敷料。 2、创面的处理:渗液少时------水胶体敷料 渗液多时------泡沫敷料、藻酸盐敷料，换药间隔:2-7天。 (三)?、?期压疮的清创 1、 手术清创:去除坏死组织 2、 机械清创:高压冲洗、机械洗刷、湿润干净敷料吸附 3、 酶学清创 4、 自溶清创:半封闭或全封闭敷料覆盖伤口，保持恒定的温度和湿度，一伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织溶解。用于创面过于干燥或有难以清除的坏死组织 ?清创胶+渗液吸收贴 ?清创胶+透明贴或水胶体薄膜 ?清创胶+拧干的盐水纱布+透明贴敷料 ?水胶体敷料 5、创面渗液多时:藻酸盐/水份纤维敷料+方纱/棉垫;泡沫敷料;藻酸盐/水份纤维敷料+泡沫敷料 (四)?、?期压疮的清创后的处理 1、 有腔隙而渗液少的伤口:注入水胶体膏剂,外用沫类敷料或方纱或棉垫 2、 有腔隙而渗液多的伤口:填充藻酸盐填充条，外用水胶体或泡沫类敷料或棉垫 3、 换药时间间隔:1-3天 4、感染创面的处理: 伤口不密封,使用银离子敷料或含碘敷料，碘剂对肝脏有毒性作用，不能长期 使用。换药间隔:1~3天。或者做细菌培养加药敏，按结果用药。 5、肉芽过长创面的处理:剪除过长肉芽、美盐(正常组织或肉芽少用)、高渗盐 水敷料、泡沫类敷料 危重患者约束的护理工作指引 一、 约束目的:减少或避免其他任何因素对患者的伤害，保证治疗康复顺利 进行。 二、 约束的适应症 1、用其他的方法劳控制患者的冲动行为无效，通过采用这一措施来避免伤害自 身或他人; 2、使用其他的方式已明显不合适，通过采用这一措施来避免患者伤害自身或他 人; 3、避免中断某一治疗计划时，通过采用这一措施来避免患者伤害自身或他人; 4、现状态下避免使用某一种方式对患者身体健康有影响或潜在的危险存在。 三、 约束原则:安全、舒适、维护患者尊严。 四、 护理措施: 1、患者转入ICU始，即向家属解释约束的原因，必要性，方法及约束产生的不 良后果。家属同意即签订《受约束患者知情同意书》。必要时使用，不在通知 家属。 2、评估患者年龄，意识，活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢 循环状况。 3、选择合适的 约束工具及约束方法:约束带、约束衣等。 4、使用约束带时，应尽量使患者肢体处于功能位，应在关节处放海绵衬垫。结 的松紧以能插进两指为宜，约束带宜宽不宜窄; 5、患者被约束期间应每隔15-20分钟巡视一次，检查保护带的松紧，住院观察 局部皮肤的颜色和血液循环情况; 6、每次约束时间以2小时为宜，对约束时间过长的患者，应每隔1-2小时更换 体位一次或调整姿势，进行局部按摩或肢体活动，防止受压过久引起臂丛神 经麻痹或发生褥疮; 7、约束工具只能在短期内使用。对需要连续约束的患者，护士应持续评估其约 束需求，制定解除约束的计划，尽早解除约束。 8、探视时间内，患者若有约束，应第一时间向患者家属解释，取得家人合作， 嘱勿擅自解开约束工具。 9、认真做好护理记录，准确记录约束的原因，目的，方法部位，时间等。做好 床边交接班。 10、解除约束应认真做好护理记录，解除约束的时间，患者的状况(意识，皮肤情况。循环状况，肢体活动情况)。 患者预防坠床与跌倒的工作指引 一、评估: 病人入院后，护士需详细评估病人跌倒危险因素，包括年龄、视力、肢体肌力、活动耐力、意识、思维障碍等，评估为高危人群需列入重点护理对象，床头有“防坠床”、“防跌倒”标识，并留陪护。 二、护理措施: 1、凡意识障碍、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的病人，必须用床栏或约束带保护，加强巡视。 2、向高危坠床与跌倒人群的监护(陪伴)人告知有关防止坠床与跌倒的注意事项，如起床、站立、如厕、行走需陪人在旁，教会使用病房设施，如病房走廊扶手、座便器等，床头呼叫器及便器放置病人可及处，尽最大程度减少高危因素的存在。 3、病床床轮锁好，固定病床，使用床栏注意检查床栏是否固定，下床时应先去除床栏，避免翻越坠床。 4、保持病房、走廊、厕所等地面清洁、干燥，无障碍或有明显防滑标记，入院后告知穿防滑拖鞋。 5、康复训练应循序渐进，开始训练时，护士应示范训练的步骤、运动量、幅度，贯彻量力而行的原则。 6、输注某种扩血管药时应注意输液速度，观察血压的变化，防止体位性低血压导致病人跌倒。 7、老年病人、精神异常、孕妇、残疾病人应有亲属陪伴，需要时用推车或轮椅配检、送检。在用推车转运病人时，必须用护栏或约束带固定肢体，并有2人陪送以防坠车。 三、发生坠床或跌倒处理流程 患者不慎坠床、跌倒?立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步诊断及进行紧急抢救措施?如病情允许将患者移至抢救室护患者床上?进一步检查，及时执行治疗，密切观察病情?通知科主任、护士长及家属?详细记录坠床或跌倒的经过及抢救过程?科室认真讨论、分析，制定防范措施，不断改进工作。 患者预防导管脱落的护理工作指引 一、评估: 认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，应列为交接班的对象，并需进行床头交接班，交清管道的通畅、固定是否稳妥、引流液色泽、性质、量。 二、护理措施: 1、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。 2、妥善固定各类管道，引流袋(瓶)连接管应有足够的长度，避免翻身时牵拉拔出导管，用橡皮筋环套后用别针固定，以保证有一定的缓冲余地。 3、做好病人及家属的管道护理健康教育工作，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。护士需详细告知管道的固定、引流、翻身、卧位及离床活动时引流管的护理注意事项。 4、胸腔闭式引流时，掌握正确的挤管方法，妥善固定好水封瓶，避免倾斜、碰翻，更换水封瓶液体或患者外出检查时需用两把止血钳交叉夹住引流管，并有医务人员陪同。若一旦发生导管脱落，迅速用手掌封住胸壁口，紧急呼救其他医务人员进一步处理。 5、更换引流袋(瓶)时，护士应动作轻柔，避免强拉近心端导管，防止导管拔出。 6、气管导管按规定注气(液)，牵拉重量适宜，三腔二囊导管及气管插管需标明外露长度，班班交接，间歇放气时需床旁守护。床旁常规备急救物品。 7、对带管出院的患者护士需详细交待预防导管脱落的注意事项，必要时给予书面的指导处方。 三、发生导管脱落处理流程: 发现导管脱落?判断能否立即补救，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低?立即报告主管医生、护士长?采取适当的补救措施?观察病人病情变化?及时记录发生经过、患者状况及后果?必要时24-48 小时内报在科护士长或护理部?组织科室工作人员认真讨论，制定防范措施，不断改进工作?对病人的质疑予以适当的解释?必要时由科主任、护士长解释事件。 危急值上报的流程指引 1、科室建立“危急值”登记本; 2、科室有护士接“危急值”电话工作流程; 3、护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检 验科报告人员姓名、等记录在危急值登记本上。 4、接电话的护士作完记录后必须即刻通知到一名相关责任医生。工 作时间依以下次序通知医生:病人的主治医生，当日值班医生， 科主任。非工作时间通知值班医生。 5、责任护士跟进该病人的医嘱处理和诊治措施，加强巡视，观察病人的病情变化情况。 4、责任护士及时处理医嘱，做好相应记录。 下页附:内一科危急值 内一科病情危急报告指引 患者出现以下情况请报告医生、护理组长 生 收缩压>160mmHg或<90mmHg; 呼 自主呼吸停止 命 或动态迅速上升或下降>30mmHg; 吸 突发的呼吸频率增快或减慢， 体 HR>120次/分或<60次/分; 系 点头呼吸、潮式呼吸 征 或动态迅速变化>20次/分; 统 呼吸困难、紫绀、咯血 RR>30次/分或<10次/分; T>39?或<36?; SpO2<90%或进行性下降 循 心跳骤停; 神 新发瞳孔直径>5mm或双侧不环 严重心律失常:频发室早、室速、室经 等大， 系 上速、快速房颤、?—?房室传导阻系对光反射消失或迟钝 统 滞 统 新发的意识障碍(意识模糊、 CVP>12cmH或<4cmHO; 嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄) 22 突发心前区疼痛、咯粉红色泡沫痰、抽搐(新出现或频繁出现) 紫绀 消 突发呕血、黑便; 泌 24小时尿量<800 ml化 腹痛、腹胀加重 尿 或>2500ml 系 腹泻频繁，呈柏油样或水样 系血尿 统 剧烈呕吐 统 内 血糖?12mmol/或?4 mmol/L 血 PO<60mmHg 2 分 使用胰岛素时血糖?6mmol/L 气 PCO>50mmHg 2 泌 分PH<7.2或>7.55 系析 统 +检 K<3mmol/L或>5.5 mmol/L 验 Hb<70g/L 室 9PLT?30×10/L 危 急CO<15mmol/L 2 值 运送危重症病人外出检查流程指引 需要外出检查、治疗的病人床号、姓名及项目 了解 病情、年龄、体重、意识、肌力与肌张力、生活自理能力，有无引 流管及夹板固定等情况;评估转运的目的，尽可能减少不必要的转 运;评估环境，尽可能减少转运过程中的不安全因素;按危重症病 人转运护理单各项内容评估。根据评估结果确认患者是否适宜转运运送前评估病人 或需要转运，选择恰当的转运工具、转运方式和参与人数，是否需 要医生或护士陪同，要禁食的有否禁食，有输液的病人评估输液体 能否坚持到检查完 平车转运的目的、方法，可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。 转运前告知患者、家属 氧袋，急救箱(内有抢救药物、呼吸气囊)，手提呼吸机，检查、 治疗项目需要的物品等，如气管插管、气管切开的病人要吸净痰液， 有引流袋的视疾病情况夹闭引流管，并注意固定管道、防脱管，有 微泵持续推注药物。 按病情的需要准备 第四章心内科专科护理流程指引 心肺复苏术操作流程指引 1、 环境评估 CPR操作前应评估现场环境，确保抢救环境安全。 2、 操作位置 操作者双腿自然分开，跪于病人右侧肩旁。 3、 判断神志 轻拍病人双侧肩部，并在两侧耳旁呼叫病人(姓名)两次; 按压病人“人中”穴位，观察其是否处于深昏迷状态。(口述无反应)。 4、 呼救 1)院前:“来人啊，救命!”“请帮忙打‘120’，然后回来帮我，谢谢～”。 2)院内:通知医师、护士，准备抢救药品及仪器。 5、 病人体位 平卧头侧位，解衣领，裤带，暴露胸部。(如女病人注意保护隐私) 6、 开放气道 1)交叉手清洁口腔分泌物。 2)压头抬颏法。(以左侧肘关节着地并作为支点，左手压于病人额顶 部，右手示指、中指抬高下颏) 7、 检查呼吸 视(看胸部起伏)、听(听呼吸声音)、感觉(感觉呼吸气息)。(10秒 口述无呼吸) 8、 口对口人工呼吸2次 平静呼吸，缓慢吹气，每次吹气时间为1秒以上，可见胸廓均 匀抬起。 9、 检查大动脉搏动 食指、中指并拢触摸颈动脉无搏动(气管旁开2.5cm)10 秒。 (其中5秒查呼吸)。(口述无脉搏) 10、胸外心脏按压 1)定位:两肋弓交界处(胸骨下切迹)上两横指，(近侧定位)行 胸外心脏按压30次(手指交叉不贴胸、垂直下压) 2)频率:100次?分。 3)深度:4,5cm.。 4)按压与呼吸比:30:2;新生儿、1,8岁双人法为15:2。交替 进行5 个轮回(共按压150次，吹气12次)，约2分钟完成。 11、检查、评估 1)呼吸、大动脉搏动?压眶反射?瞳孔?颜面、口唇、甲床。(口 述指征，测上肢收缩压60-80mmHg，心电图由细颤变粗颤。) 2)复苏成功，头偏向一侧?整理衣物?吸氧?送就近医院继续抢 救。 3)若未获成功则反复操作直到告死亡或有条件进行“高级生命支持 ALS”。 温馨流程参考语: 先生(小姐):您叫什么名字,您刚才晕倒了，现在好些了吗,请您不要紧张， 救护车已经来了，我马上送您到医院。 简易呼吸囊操作流程 呼吸频率、深浅度、血氧饱和度、心率 评估 血压、意识状态等 操作者准备:着装规范 用物准备:处于备用状态的简易呼吸囊装置 准备 调节氧流量:有氧——接储氧袋:8L/分 无氧——不连接储氧氧袋 打开气道:平卧位，头后仰，清除口腔分泌 检查呼吸囊性能 物，拆除假牙。 以CE手法固定面罩，无漏气，同时打开 气道，另一手挤压球体，下限(1/2—2/3) 简易人工呼吸 送气量:有氧时通气量400,600ml/ 分 无氧时通气量800,1000ml/分 呼吸暂停仍有心跳者的通气频率: 成人——12—15次/分 儿童——14—20次/分 呼吸心跳暂停者:按CPR操作流程进行 抢救，(有条件者)准备气管插管用物 有效指征:血氧饱和度升高，病人胸廓起 伏，面色、甲床红润、紫绀减退 观察 无效:立即进行气管插管 严密观察生命体征变化 详细记录病情变化及抢救过程 记录 整理病床单位 协助患者取合适体位 整理 整理用物、分类放置 洗手、记录 1、根据患者的年龄选用合适的简易呼吸囊、面罩 2、双人操作法:一人用CE手法固定面罩，另一人固定气囊与面罩 接头，同时挤压呼吸囊 3、简易呼吸囊及面罩消毒:拆开、用清水冲去污物，送供应室消毒 (或500,1000/L含氯消毒液浸泡30分钟后用清水冲洗干净，晾干备用) 备注 储氧袋用75%酒精擦拭。 4、疑传染性呼吸道疾病者，呼吸囊用后按传染病废物处理。 除颤仪操作流程 评估:病人意识、颈动脉搏动、心电图显示、 病人心前区监测电极的连接情况 病人:平卧，松解衣服钮，检查除去金属及导 准备 电物质，暴露胸部 用物:除颤机(带电极板)、导电糊、电插板、 急救用物 按ON键，打开电源开关，选择准确的除颤方 式，电极板上涂电极膏 旋转Autosequence(能量选择键)选择能量 非同步除颤:成人:单向200、300、360J 双向:120、150、200J 同步电复律时:按医嘱进行，最小从50J开始 除颤操作 充电:按APEX电极板手柄上的黄色按钮充电 键(Charge键)屏幕上显示充电，充满 电时仪器会发出声音 放电:将除颤手柄贴紧病人胸部，按Defib键 除颤放电时，术者及其他人员切勿碰到 病床、病人和任何连接到病人身上的设 备(避开导电体) 观察病人呼吸、心率、血压情况，除颤处皮肤 情况 观察 视病情决定是否需要再次除颤 关机 整理床单位 整理 协助患者取舒适体位 整理用物，分类放置 记录 1、操作时保持手干燥，可戴胶手套绝缘 2、禁忌电击板对空放电及二电极板面对面放电 3、患者皮肤保持干净、干燥，电极板必须涂满导电糊(或垫盐水纱布)， 以免烫伤皮肤 4、仪器默认状态，为非同步除颤;按SYNC(同步)，选择同步除颤 5、非同步除颤的指征:用于心室颤动等 6、同步除颤的指征:心房颤动、心房扑动、室速、室上速等 备注 7、STERNUM电极板:心底部，即锁骨中线第2,3肋间，APEX电极 板:心尖部，即左腋中线第5肋间 8、整理用物时应搽拭电极板并检查记录纸、导电糊、电极片是否完备， 仪器放回原处并充电，处于备用状态。 电击除颤的操作评分标准 得项目 操作要领 扣分细则 扣分 分 评 1、除颤仪的性能及蓄电池充电情况。 2 未评估一项扣一分 估 2、病人的年龄、体重、心律失常类型、意 识状态。 4 未评估一项扣一分 7 3、环境 1 未评估扣一分 分 准 1、用物:除颤器、导电胶、心电监护电极5 缺一样扣一分 备 片4片、心肺复苏所需的抢救设备和药物。 卧位不正确、未暴露胸部、8 2、病人:立即使病人处于平卧位，暴露胸 未接心电监护各扣一分 分 部。接心电监护。 3 1、通过心电图确认存在心室颤动或扑动。 3 未观察或观察不正确扣3分 2、打开除颤器的开关，并将按钮置于“非3 未选择“非同步”扣3分 同步”位置。 3、电极板均匀涂抹导电胶。 2 导电胶涂抹不均匀扣2分 4、选择合适的能量(成人首次200J，第二10 选择能量不正确扣10分 次300J，第三次360J)。 5、按下除颤器“充电”按钮，使其充电。 5 未按下“充电”按钮扣5分 6、放置电极板于合适的位置(STERNUM 10 电极板放置位置不正确扣5电极板:心底部，即锁骨中线第2, 分，未压紧皮肤扣5分 3肋间，APEX电极板:心尖部， 5 未嘱离开扣5分 即左腋中线第5肋间)，压紧皮肤; 流 未同时按下或过早松开放电7、大声嘱其他人员离开病人、病床。 5 键各扣5分 8、两手同时按下两个电极板上的放电键，程 未观察心电图扣5分 观察到除颤器放电后再放开按钮。 5 9、观察病人的心电图改变。如果室颤/室扑60 5 未回复零位、未关闭电源、持续出现，立即重新充电，重复步骤。 未擦净电极板各扣2分 10、操作完毕，将能量开关回复至零位，关分 2 未清洁皮肤扣1分 闭电源，擦净电极板，妥为保管备用。 2 未监测扣2分 11、清洁皮肤，安置病人。 2 未记录扣2分 12、监测心率、心律，并遵医嘱用药。 13记录。 1、定时检查除颤器性能，及时充电。 注 2、导电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤。 意 3、放电除颤时，注意病人和其他人、物绝 事 缘。 项 4、对于能明确区分QRS和T波的室速，应 10 进行同步电复律;无法区分者，采用非同步 分 电除颤。 1、病人的心律失常得到及时发现和有效控3 评 制。 2、根据病人个体情况正确调节能量。 3 价 3、病人安全，无皮肤灼伤等并发症发生。 3 15 4、操作熟练。 3 分 5、关心病人。 3 心电监护仪的操作流程 安装心电监护仪 停用心电监护仪 对床号、姓名、准备用物;心电监 解释 护机一台，电极膜， 酒精棉枝。 关机，拔电源 对床号、姓名、解 释，协助病人取体 位，插电源，开机 处理病人;取下电极 正确贴电极膜，安装血压膜，用酒精棉枝擦拭皮 袖带及血氧饱和度指套。肤，协助病人取舒适体 调节各种参数，固定各线位，整理床铺。 道，不能扭曲 擦拭心电监护机，保 交待注意事项;私人物品不持心电监护机清洁干 能放于心电监护车上;报警净，处于备用状态， 时及时告知医务人员;水不整理好各种线道，放 能溅到心电监护机上;注意于规定的位置。 保护心电监护机，防摔落损 坏。 经常巡视，及时发 现及正确处理故 障，根据病情遵医 嘱观察及记录。 心电监护仪操作质量考评标准 病区: 时间: 年 月 日 分数: 质量检查内容 分评分标准 存在问题 得分 值 安1、准备用物:心电监护5 准备用物欠一项-1 装机一台，电极膜，酒精棉 心枝。 电2、护士着装整齐，洗手，5 护士着装欠整齐-2 监戴口罩、帽。 不按要求一项-2 护3、对床号、姓名、解释。 5 未对床号、姓名-2 仪 未解释-2 4、协助病人取体位，插5 未协助病人取体位-2 电源，开机。 插电源开机顺序不对-2 5、正确贴电极膜，安装10 安装不正确-3 血压袖带及血氧饱和度 指套。 6、调节各种参数，各线10 未调参数-3 道固定好，不能扭曲。 线道固定欠牢固美观-5 7、交待注意事项:私人10 未交待注意事项-5 物品不能放于心电监护 车上:报警时及时告知医 务人员;水不能溅到心电 监护机上;注意保护心电 监护机，防摔落损坏。 8、经常巡视，及时发现10 为发现故障-3 及正确处理故障，及时做不能正确处理故障-3 好观察及记录。 停1、遵医嘱停心电监护。 5 未遵医嘱停心电监护-5 用2、对床号、姓名、解释。 7 未对床号、姓名-3 心未解释-3 电3、关节，拔电源。 8 关机拔电源顺序不对-5 监4、处理病人;取下电极10 未处理好病人 -5 护膜，用酒精棉枝擦拭皮 仪 肤，协助病人取舒适体 位，整理床铺。 5、擦拭心电监护机，保10 未擦拭心电监护机-5 持心电监护机清洁干净，各种线道固定美观-5 处于备用状态，整理好各 种线道，放于规定的位 置。 急性心肌梗死溶栓的护理工作指引 急性心肌梗死( acute myocardial infarction,AM I)是由于冠状动脉供血急剧减少或中断使心肌严重而持久的缺血而致心肌坏死,常伴严重心律失常、心力衰竭或心源性休克,是冠心病的严重临床类型。AM I早期病死率最高,因此一旦确诊,应紧急处理,溶栓疗法是AM I的主要措施。溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久地使梗死血管相通。溶栓后详细的病情观察心电监护、精心的护理及并发症的预防对于溶栓的成功非常重要。 一、溶栓前准备: 1、患者入住CCU后绝对卧床休息,保持环境安静,谢绝探视,防止不良刺激。做好 患者心理护理,稳定患者情绪。向患者及家属讲解溶栓的必要性、效果及可能 出现的并发症,以取得患者的配合,并签署知情同意书。 2、予吸氧,严密心电监护,给予止痛剂,行深静脉穿刺置管(双腔管) 。 3、完善各项常规检查,如血常规、电解质、心肌酶,肌红蛋白、肌钙蛋白、出凝 血时间、血小板计数及血型等,行18导联心电图检查。 4、注意观察生命体征、尿量、精神状态等变化。 5、溶栓治疗前要配置好利多卡因、肾上腺素、心电监护仪、除颤仪、心脏起搏装置、呼吸机、气管切开、氧气等急救药品及器械。护理人员应掌握常规心律失常的紧急处理,掌握各种抢救器械的正确使用方法,熟悉急救药物的剂量和使用方法,随时做好除颤、起搏的准备,只有这样才能协助医师挽回更多患者的生命。 二、溶栓时监护: 1、心电监护可以持续监测心率、心律变化,呼吸频率及血压的改变,预见心室纤颤。护士应熟悉AM I心电图变化规律及心律失常图形,掌握溶栓前后18导联心电图变化情况,以便对心搏骤停作抢救处理。 2、密切观察病情,注意尿量和心功能的变化,耐心听取患者主诉以及时发现异常情况。 三、溶栓后的观察及护理: ?持续心电监护,注意观察心率、心律、血压、胸痛等情况,如发现病情变化,应及时报告医生并处理。 ?注意观察患者的皮肤、黏膜的变化,警惕心源性休克发生,如患者烦躁,自觉闷热,大汗淋漓,或安静但有不自觉的出汗,出现这些症状,需作好抢救准备。心肌梗死(包括行溶栓治疗及不行溶栓治疗)的患者中,死亡前均有此表现,而病程好转患者则没有闷热、多汗的感觉,反而有怕冷的感觉。因而护理人员应经常询问患者对冷及热的感觉,以及时发现病情变化。 ? 要多巡视关心患者,使患者保持良好的心理状态,及时了解患者的需求,并予 以解决。 ? 患者发病第1周,尽管进行了溶栓治疗,还应绝对卧床休息,训练患者床上大小 便。饮食宜清淡、易消化、低盐、低脂,发病4 h内禁食, 48 h内可进流质, 避免过冷、过热、过饱,少量多餐,适当增加纤维素食物,以利通便。避免用力 排便,防止因腹内压急剧升高,反射性引起心率及冠状动脉血流量变化而发生 意外,如有便秘可给缓泻剂。患者大小便、饮食等各项生活护理均应由护理 人员协助进行,避免因过早活动而导致病情加重,这点务必与患者讲明,不可 忽视。 五、 溶栓后并发症观察: 1、溶栓后易出现心律失常和出血,溶栓后4 h内发生率最高。因此溶栓后应持续 心电监护,严密观察各种心律失常及生命体征情况,以及早发现并发症。?出 血是AM I患者溶栓治疗最常见的并发症,约20%溶栓患者有出血现象; 70%的出 血事件发生在血管穿刺部位,应用UK时出血概率为11%;颅内出血最为严重,发 生率为1% ,2%[ 3 ]。因此,溶栓后应密切观察出血情况,随时观察有无皮肤 黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和静脉穿刺部位渗血,溶栓时避免动脉穿刺 和肌内注射,注意患者意识、瞳孔的变化,警惕颅内出血、消化道出血的发生, 溶栓后连续3天监测凝血功能、尿常规。 2、再灌注心律失常(RA)是溶栓再通评价指标之一,其发生与心肌缺血时间、范围 及血管再通有关,一般出现在溶栓开始后30,60 min。 3、?低血压:低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降,心排出量减少所致, 也可能与血容量不足,再灌注性损伤,应用血管扩张药及合并出血有关,因此 要严密观察血压变化,在溶栓的30 min内,每10 min测1次血压。溶栓后3 h内, 30 min 测1次血压,然后1h测1次血压,血压平稳后根据病情延长测量间隔时 间。如血压正常,常规微泵注入硝酸甘油,如血压< 90 /60 mm Hg,则可给予微 泵注入生理盐水30 ml +多巴胺200 mg,据血压调整注入速度。 六、 心理护理: AM I为突发性疾病,大部分患者都有胸痛、闷症状及濒死感,多有焦虑、紧张、恐惧的情绪。由于病情危重常安排在监护室,设专人护理,在没有亲属陪伴及陌生的环境,情绪波动较大。有文献报道AM I患者的心理障碍主要是焦虑,占心理障碍的80% ,焦虑的反应多且重,其程度与患者的梗死部位、职业及病史有关 ,认为心理干预对AM I患者非常重要,可影响到溶栓患者近期和远期预后。护士应与患者充分沟通,给予高度同情、关心、爱抚、理解和帮助,针对患者的不同心理特点,为患者建立一个整洁舒适的环境,创造良好的氛围,耐心细致解释病情,帮助其增强战胜疾病的信心,使之能够主动配合治疗。 临时性经静脉心脏起搏器的护理指引 术 1 给患者及家属解释，消除紧张焦虑情绪及取得患者配合，安排家属前 接见医生解释临时起搏器治疗的重要性及手术过程，术后注意事准 项，签署同意书。 备 2 检测患者生命体征，评估和记录血流动力学参数，心电示波形的变 化。把监护仪电极LA、RA贴于左右上臂 3 备皮范围:乳头连线上胸部，包括颈部和腋下及从脐平线至大腿上 1/3，包括会阴部 4 静脉输液，在左手留置浅静脉留置针，抽血标本。 5 准备急救仪器和药物。 6 评估患者有无药物/食物过敏史，是否有传染病。 7 十二岁至十五岁病人询问上次月经日期，避免孕妇接受放射性介入 治疗。 8 去除假牙、发夹饰物、眼镜、隐形眼镜、首饰、手表等饰物。 9 安慰患者，带病历护送患者至心导管检查室。 术 1 密切观察患者血压、心率、血压情况，观察心电示波，判断起搏感后 知功能是否正常。 护 2 观察术口有无渗血，观察有无心律失常、气胸、术后近期心脏穿孔、理 膈肌刺激、穿刺术口感染等并发症。 3 确保临时起搏电极与脉冲发生器紧密安全连接，观察临时起搏电极 外露长度有无移位，并做好标记，观察有无电极移位，起搏导线撕 裂，电池消耗等。 4 记录临时起搏器参数和起搏阈值、输出电压、灵敏度、起搏频率。 5 禁右侧卧位，术侧肢体制动，予肢体按摩，被动运动，预防下肢静 脉血栓，并观察右下肢体皮温，皮色变化;足背动脉搏动情况。 6 协助进食、床上大小便。 7 应避免使用金属物及任何液体接触临时起搏电极的插头;不能在起 搏电极的工作状态下更换电池;不能使用单极高频电刀或电凝器及 不能靠近移动电话。 心包穿刺术护理指引 心1 安排医生向病人及家属解释心包穿刺术目的及过程，签署同意书。 包2 完善各项检查如胸部x光、心脏超声心动图和12导联心电图。 穿 刺3 按医嘱抽血送检血常规、凝血四项等化验检查。 术 前4 予氧气吸入，建立静脉通道，并维持其通畅以便补充体液或给药。 护 5 监测手术前的脉率、血压和脉压的变化;并注意是否出现奇脉体征。 理 6 备细胞穿刺用物，床旁备除颤仪及急救药物。 7 协助病人采取半卧位，床头抬高30~40度。 8 必要时手术前按医嘱给予镇静剂，并予心理支持。 心1 协助医生消毒局部皮肤，范围由左胸骨缘至剑突处;抽取局部麻醉包剂。 穿 刺2 每5分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，注意观察有无出现过 程血管迷走神经反射而造成心率慢或血压低的情况。 护3 将胸导联与鳄鱼铗接至金属制的针头;以便持续监测和记录穿刺时理 的心电图变化，便于判断穿刺部位是否正确。监测心电图ST段抬 高或室性心律失常出现时，表示针头位置可能在心肌;若PR段抬 高表示针头位置可能在心房;故须将针头往回抽至出现正常的心电 图形态。 4 协助医生收集积液标本。 心1 协助病人采取半卧位，床头抬高30~40度。 包2 密切监测生命体征，注意血压、心血氧饱和度、中心静脉压的变化。 穿 刺3 观察抽取积液后心包填塞症状有无改善，如血压升高、脉压增宽、后 护意识神志恢复等。 理 4 观察并记录引流量和性质。 5 做好穿刺术口护理，观察引流管是否通畅。 6 联系复查胸部X光、心脏超声心动图检查和12号导联心电图。 7 必要时予患者止痛剂，做好解释，取得患者配合。 微量注射泵操作流程 安装微量注射泵 停用微量注射泵 准备用物:微量注射 对床号、姓名、解释。 泵一台(功能良好)、 药物(用50ml注射器 吸取)、消毒液。 关机、拔电源，取下注对床号、姓名、解释。 射器 固定好注射泵、插电 源、开机 整理床铺，协助病查对药物，注射器正确安人取舒适体位。 装于注射泵上(针筒边及 推片卡入针筒座及推头 的槽内)遵医嘱调速度， 固定好电线。 清洁注射泵，整理 好电源线，各开关交代病人注意事项，做好病 归位，定点放置于人的心理护理，告知病人药注射泵柜内。 物用完后会自动报警，注意 保护注射泵，防止注射泵摔 落损坏。 说明要点 使用过程中经常巡视病 房，及时发现观察注射泵 使用是否正常，护士能正1、为确保安全，快进需在暂 确处理各种报警情况，同停状态下工作，并按两次时观察药物的效果及副作有效。 用。 2、同时按“快进”及“总量” 键，可显示快进输出量。(JMS 泵同时按“?ml”及“《”键。 微量注射泵操作质量考评标准 病区: 时间: 年 月 日 分数: 质量检查内容 分评分标准 存在问题 得 值 分 1、备用物:微量注射泵一台(功能良5 缺一样用物 -1 装好)、药物(用30-50ml注射器吸取)、 消毒液。 微2、护士着装整齐，洗手，戴口罩。 10 着装欠整齐 -3 未洗手，戴口罩 -3 量 3、对床号、姓名、解释。 5 未对床号 -3 未解释 -2 注 4、固定好注射泵、插电源、开机 10 注射泵固定欠牢固 -3 射开机顺序不对 -3 5、查对药物，注射器正确安装于注射10 安装欠正确 -5 泵 泵上，遵医嘱速度，固定好电线。 未查对及调速度 -5 6、交代病人注意事项，做好病人的心10 未交待病人注意事项 理护理，告知病人药物用完后会自动 -5 报警，注意保护注射泵，防止注射泵 摔落损坏 7、使用过程中经常巡视病房，及时观10 不能及时正确处理各种 察注射泵使用是否正常，护士能正确报警情况 -5 处理各种报警情况。同时观察药物的未观察药物的效果及副 效果及副作用。 作用 -3 1、护士遵照医嘱停用微量注射泵。 5 未遵医嘱停用微量注射 停泵 -5 2、对床号、姓名、解释。 5 未对床号、姓名 -3 用未解释 -2 3、关机、拔电源，取下注射器。 10 关机欠正确 -5 微未取注射器 -2 4、整理床铺，协助病人取舒适体位。 10 未整理床铺 -3 量未协助病人取体位 -3 5、清洁注射泵，整理好电源线，各开10 未清洁哲社版 -3 注关归位，定点放置于注射泵柜内。 未整理好电源线，各开 关未归位 -3 射未放置于固定的柜内-3 泵 中心静脉压(CVP)监测流程指引 中心静脉压是指右心房胸腔段上下腔静脉的压力，它反映测压当时病员的血存量、心功能和血管张力等的综合状态，因此有别于周围静脉压力。 中心静脉压(CVP)正常值:6-12cmHO 2 小于6cmHO说明血容量不足可快速输液。 2 大于12cmHO说明心功能差，输液滴速不宜过快。 2 用物:深静脉双腔或三腔穿刺管一副，测压尺一把，输液管2条，生理盐水1瓶，三通阀一个，网袋1，安尔碘1瓶，棉支1，无菌剪刀1，弯盘1个。 操作步骤 1、先将测压尺固定在床边，尺的“零”与心脏位置平衡。(水平) 2、安装测压管:用无菌剪刀将输液管茂菲滴球以下剪去，带滴球一 段剪去，球以下这段接三通阀并固定在尺凹陷处。 3、三通阀另一端接生理盐水的输液管，排气后锁上备用。 4、穿刺股静脉或锁骨下静脉或颈内静脉(这些血管离心脏较近测出 的压力较准确)穿刺成功后的静脉留置管外接三通管。 (一)三通阀接好后开始按下顺序测量: 1)将通往静脉的通道锁上，输液管与测压管接通。开放输液管，这 时液体流入测压管直到满溢为止。 2)将通往输液管的通道锁上，这时静脉与测压相通，因压力关系测 压管液体平面缓缓下降，下降到一定位置不再降时，水平面的读 数是心脏的压力读数。 (二)再锁上测压管通道，开放输液管，可以输液。 深静脉导管换药术操作流程指引 护理目标:正确给予深静脉导管换药，确保导管穿刺部位不发生感染，保持导管的安全使用，杜绝发生院内感染。 操作流程 要点说明 核对 严格执行查对制度 1、医嘱、患者 1.评估患者的治疗持续时间 2.穿刺口周围皮肤有否发红、皮疹、 评估 疼痛、肿胀、渗血、渗液 1、 患者的病情、治疗情况。 深静脉导管的类型、置管时间、导 2、 穿刺口周围皮肤情况 管留置长度 3、 穿刺肢体及导管的基本情况 a) 保持局部清洁干燥，穿刺 4、 患者的沟通、理解及合作能力 部位不能直接用水冲洗， 以防潮湿。 告知 b) 不要擅自撕下贴膜。贴膜 1、 向患者解释换药的目的、重要性。间隔时间 有卷曲、松动、贴膜下有 2、 深静脉导管留置期间的维护要点及注意事项 汗液时及时更换。 c) 穿刺侧肢体避免负重。 1.严格执行无菌技术操作 准备 1、 操作者:洗手、戴口罩 2、 环境:符合无菌操作 3、 物品:消毒物品、3M透明敷贴、一次性换药包、 无菌手套、深静脉置管术后维护单、胶布。 1.严格执行无菌操作原则 4、 患者:取舒适体位 2.应使用零度手法松脱陈旧敷料 实施 3使用机械摩擦力从穿刺点同心圆 1、 正确实施身份查对:如:床号、姓名。 向外消毒，范围上下>15厘米左右臂 2、 打开一次性换药包，把治疗巾铺于穿刺部位下方 缘。 3、 根据需要用75%酒精擦拭胶布痕迹。按需要倒消毒4.擦拭与消毒液完全干燥后才能粘 液、放置3M透明敷贴、胶布。 敷料 4、 正确松开陈旧敷料，充分暴露患者穿刺口，再次评5.粘帖敷料?将敷料的V型开口端 估穿刺口。 交叉重叠?胶布蝶形交叉加强固定 5、 严格执行无菌操作，用快速手消毒液洗手。 ?用无菌纱布包裹导管外延管与肝 6、 颈内静脉及锁骨下静脉穿刺置管患者，头转向穿刺素锁?再以胶布横向粘贴固定纱块 对侧。 6.无张力垂放手法粘帖敷料，以穿刺 7、 严格遵照消毒原则对穿刺口进行消毒待干。 点为中心粘覆透明贴膜(捏导管突起 8、 按要求固定导管及粘帖透明敷贴。 ?抚平整块敷料?边撕边框边按压) 9、 按医疗废物处理条例处理用物。 1.怀疑导管相关感染时，可从导管抽 观察与记录 血行细菌培养。拔除导管时应留取导 观察穿刺口及该侧肢体的情况并准确填写置管维护单 管尖端进行细菌培养 观察有无感染、渗液及体温变化。 2.如导管不慎脱出，应仔细检查导管 完整情况，记录完整。 气管插管/切开吸痰操作流程 操作者准备:着装规范、洗手 评估:病人病情、意识、呼吸道分泌物情 准备 况、口腔、鼻腔情况、气管插管/切开固定 情况、合作程度、心理反应 用物准备:灭菌注射用水、无菌连接管及连接 头、一次性吸痰包、吸痰管数根等，手电筒、 听诊器、必要时备压舌板、开口器、舌钳、医 疗垃圾袋(垃圾桶)、中心负压吸引器、集痰 器、压力表 安装贮液瓶、连接负压吸引装置，连接各连接管 安装检查、调压 检查性能、各管连接情况 压力:成人:100,150mmHg 小儿:? 100mmHg 洗手 解释并协助病人取合适体位，纯氧通气，关闭 报警告 试吸:倒灭菌注射用水，戴手套，试吸引力、 冲洗吸痰管 吸痰 手固定插管并持吸痰管连接处，另外一手夹持 无菌管，先吸气管内分泌物，再吸口咽部/ 鼻 腔的分泌物 动作轻、稳、准、快，由深部左右旋转负压向 上提拉吸痰管间歇冲洗、保持通畅。每次吸痰 不超过15s 吸毕:脱手套及反套吸痰管、关闭开关 再次评估病人 随时擦净面部分泌物，观察患者的面色、呼吸 是否改善、吸出物的性状，观察粘膜有无损伤，观察 监护仪参数的变化 吸痰器的贮液不可过满不可超过贮液瓶的2/3 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理 整理用物、分类放置 洗手 记录吸出物的性状、量，呼吸改善的情况 1、吸痰的指征:病人咳嗽或者由呼吸窘迫症、听诊器或病床旁听到胸部有痰 鸣音、呼吸机气管压力升高报警、氧分压或氧饱和度突然降低 2、气管切开、气管插管插管的吸痰操作应严格遵守无菌原则 3、严禁负压进管 4、吸引顺序:先气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔的分泌物 备注 5、插入深度:经鼻约20,25cm;经口约14,16cm，经鼻/口气管插管、气 管切开者以插至导管内口为宜 6、参考ICU十大安全目标 :成人150mmHg 小儿? 100mmHg 更换水封瓶操作流程 病人病情、生命体征、体位、舒适度及配合能力 评估 着装规范、洗手、戴口罩 操作者准备 治疗车内放:碘伏、棉签、水封瓶、大弯钳2把、 无菌注射用水500ml、弯盘2(内置治疗巾1、纱用物准备 布数块、小弯钳2) 水封瓶加注射用水至基线 水封瓶准备 连接管道，远端予纱布包裹后小弯钳夹紧至弯盘内 解释，协助病人取舒适体位 观察呼吸、心率等变化情况 病人准备 建立无菌区:铺治疗巾于胸管下面，上段胸管予纱 布包裹后大弯钳夹紧 小弯钳夹紧远段胸管，分离各胸管接头与远段胸管 消毒胸管接头，分离远段胸管，更换水封瓶 连接胸管，拧紧各接头处，松开止血钳 更换水封瓶 检查通畅，从近端挤压胸腔引流管观察水柱波动情 况 检查漏气:有气泡逸出,再次拧紧 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理用物、分类放置 整理 洗手 记录 拍背排痰操作流程指引 病史、病情、禁忌症、手术特征，伤口的位置 评估 医务人员准备:物理治疗师、护士 物品准备:听诊器，吸痰用物，吸氧管 准备 病人准备:解释治疗目的及配合要求 阅读胸片肺部听诊，根据情况选择合适的体位 拍背方法:手掌微曲成杯状，在吸气和呼气时 以手腕力量，从肺底自上而下，由内向外，迅 拍背 速而有节奏抵叩击胸壁，震动气道 拍背时间在10,15分钟左右，特殊患者除外 拍背结束后要求做深呼吸和咳嗽 严密观察病情、生命体征 拍背过程中出现下列情况停止拍背:突发气 促、严重心律失常、突发血氧降低、患者不适， 观察 要求终止等 停留胸腔引流管者引流出大量鲜红色血性液 时禁止拍背 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理 记录 1、排痰法的禁忌症:COPD急性加重;胸水、脓胸;所有引流管拔管没 到2小时，肺Ca转移患者，进餐2小时内，拍击部有大片皮肤破 损者，房颤伴血栓形成患者 2、体位排痰的禁忌症:头颈部外伤后、术后不稳定期;出血倾向伴 循环系统不稳定;脓胸、胸水;心源性肺水肿;肺栓塞 3、头低位禁忌症:颅内压增高(脑外科术后、脑动脉瘤、眼手术后); 高血压;腹部胀满;食道术后;咳血;有误吸可能(胃管营养、 备注 进食后1.5,2小时内) 4、拍背时宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击。叩击时避开乳 房、心脏和骨突出部位(如脊柱、肩胛骨、胸骨)，脏器软组织正上 方，避开拉链、纽扣部位