桡骨远端骨折中医临床路径住院表

桡（尺）骨下端骨折中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为桡（尺）骨下端骨折（ICD-10编码：S52.601） 患者姓名：                      性别：                    年龄： 住院号： 入院日期：                      出院日期：                标准住院日：《30天            实际住院日：  天 时间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2天） 年 月 日 （第3-7天 ） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □制定诊疗 □下达医嘱，开出各项检查单 □完成入院记录、首次病程、上级医师查房等医疗文件 □签署“麻醉知情同意书”（必要时） □完成必要理化检查并评估病情 □臂麻或局部麻醉（必要时） □闭合复位夹板外固定治疗（必要时在透视下完成） □骨折复位后及时骨折复位评估如需要再次复位，由上级医师完成 □与家属沟通，交代病情及注意事项 □密切观察、防治并发症 □完成上级医师查房记录 □骨折复位后评估 □向患者活或家属交代病情和治疗注意事项 □观察肢体肿胀情况，观察外固定情况，患肢远端感觉运动情况等作出相应处理 □外固定调整（必要时） □据病情使用相关物理治疗 □相关科室会诊与治疗（必要时） □肩关节、肘关节、掌指关节、指间关节功能锻炼 □完成上级医师查房及病程记录 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 □中药内服 □中药外敷 □观察肢体肿胀情况，观察外固定情况，患肢远端感觉运动情况等作出相应处理 □外固定调整（必要时） □应用外固定器 □肩关节、肘关节、掌指关节、指间关节功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱 □骨科常规 □分级护理 □饮食调摄 □辨证施治 □中成药辩证口服 □中药辩证外治 □输液活血化瘀消肿 □据内科会诊意见行内科治疗 临时医嘱 □血常规+C反应蛋白 □大便常规 □小便常规 □出凝血时间 □胸部透视或胸部X线片 □生化1 □心电图检查 □B超 □乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 □X线片、CT □骨密度检查（必要时） □麻醉下行复位治疗（必要时） 长期医嘱 □骨科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □辨证施治 □中成药辩证口服 □中药辩证外治 □输液活血化瘀消肿 □物理治疗 临时医嘱 □对异常检查结果进行评估，必要时复查 长期医嘱 □骨科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □辨证施治 □中成药辩证口服 □中药辩证外治 □输液活血化瘀消肿 □物理治疗 临时医嘱： □调整夹板外固定 □复查X线片（必要时） 康复训练医嘱及内容 10分钟 指导患者主动训练 医嘱： □运动疗法（QD） □康复评定 □日常生活能力评定 内容： □康复治疗师进行相关评定（疼痛评定、神经损伤评定、腕关节评定、ADL评定、手功能评定） □制定康复计划（1、体位摆放 2、肿胀、疼痛处理 3、手功能训练） □抓握训练（橡皮等） □伸指训练 □对指训练 □肘屈伸训练 □肩屈伸收展训练 20分钟 被动活动患肢 医嘱： □运动疗法(BID) □关节松动训练(BID) □作业疗法(BID) □冰敷 □蜡疗 □关节粘连传统松解术(一周三次） □手功能训练(BID) 内容： □肩关节牵伸、松动 □肘关节牵伸、松动 □指间关节牵伸、松动 □腕关节轻度松动训练 □手功能精细活动训练 □抓握训练 40分钟 大范围主被动活动患肢 医嘱： □运动疗法(BID) □关节松动训练(BID) □作业疗法(BID) □冰敷 □蜡疗 □关节粘连传统松解术(一周三次） □手功能训练(BID) 内容： □肩关节大范围 □肘关节大范围松解 □指间关节大范围松解 □腕关节轻度松解 □腕关节屈伸尺桡偏主动活动 □手指抓握伸展训练 护 理 工 作 □ 入院介绍（病房环境、设施） □ 入院健康教育 □ 入院护理评估 □ 按照医嘱执行诊疗护理措施 □ 完成麻醉前各项护理操作（必要时） □ 观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理 □ 观察患者制动情况及护理 □ 观察患者病情变化并及时报告医师 □心理与生理护理 □指导患者功能锻炼 □按医嘱进行治疗 □中医情志疏导、健康建议与生活护理 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理 □心理与生理护理 □指导患者功能锻炼 □预防卧床并发症，行防褥疮及防坠床护理 □按医嘱进行治疗 □中医情志疏导、健康建议与生活护理 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理 □心理与生理护理 □指导患者功能锻炼 □预防卧床并发症，行防褥疮及防坠床护 □夜间巡视 病情变异记录 无□有□，原因： 无□有□，原因： 无□有□，原因： 护士签字       医生签字               时间 年 月 日 （第8-15 ） 年 月 日 （第16-21天） 年 月 日 （第22-29天） 主 要 诊 疗 工 作 □完成上级医师查房及病程记录 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 □中药内服 □中药外敷 □观察肢体肿胀情况，观察外固定情况，患肢远端感觉运动情况等作出相应处理 □外固定调整（必要时） □应用外固定器 □肩关节、肘关节、掌指关节、指间关节功能锻炼、肌力训练 □完成上级医师查房及病程记录 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 □中药内服 □中药外敷 □观察肢体肿胀情况，观察外固定情况，患肢远端感觉运动情况等作出相应处理 □外固定调整（必要时） □应用外固定器 □肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节功能锻炼、、肌力训练 □完成上级医师查房及病程记录 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 □中药内服 □中药外敷 □观察肢体肿胀情况，观察外固定情况，患肢远端感觉运动情况等作出相应处理 □外固定调整（必要时） □应用外固定器 □肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节功能锻炼、、肌力训练 重 点 医 嘱 长期医嘱 □骨科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □辨证施治 □中成药辩证口服 □中药辩证外治 □输液活血化瘀消肿 □物理治疗 临时医嘱： □调整夹板外固定 □复查X线片（必要时） □骨科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □辨证施治 □中成药辩证口服 □中药辩证外治 □输液活血化瘀消肿 □物理治疗 临时医嘱： □调整夹板外固定 □复查X线片（必要时） 长期医嘱 □骨科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □辨证施治 □中成药辩证口服 □中药辩证外治 □输液活血化瘀消肿 □物理治疗 临时医嘱： □调整夹板外固定 □复查X线片（必要时） 康 复 训 练 医 嘱 及 内 容 40分钟 大范围主被动活动患肢 医嘱： □运动疗法(BID) □关节松动训练(BID) □作业疗法(BID) □冰敷 □蜡疗 □关节粘连传统松解术(一周三次） □手功能训练(BID) □等速肌力训练(BID) □康复评定 □日常生活能力评定 内容： □手功能评定（职业功能评定、ADL评定） □肩关节大范围 □肘关节大范围松解 □指间关节大范围松解 □腕关节轻度松解 □腕关节屈伸尺桡偏主动活动 □手指抓握伸展训练 □日常生活功能训练 40分钟 大范围主被动活动患肢 医嘱： □运动疗法(BID) □关节松动训练(BID) □作业疗法(BID) □冰敷 □蜡疗 □关节粘连传统松解术(一周三次） □手功能训练(BID) □等速肌力训练(BID) 内容： □肩关节大范围 □肘关节大范围松解 □指间关节大范围松解 □腕关节轻度松解 □腕关节屈伸尺桡偏主动活动 □日常生活功能重点训练 □职业功能重点训练 出院指导 医嘱： □康复评定 □日常生活能力评定 □运动疗法（临嘱） 内容： □评定 □院外训练注意事项 □院外康复训练计划 护理工作 □中医情志疏导、健康建议与生活护理 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理 □心理与生理护理 □指导患者功能锻炼 □预防卧床并发症，行防褥疮及防坠床护 □夜间巡视 □中医情志疏导、健康建议与生活护理 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理 □心理与生理护理 □指导患者功能锻炼 □预防卧床并发症，行防褥疮及防坠床护 □夜间巡视 □中医情志疏导、健康建议与生活护理 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理 □心理与生理护理 □指导患者功能锻炼 □预防卧床并发症，行防褥疮及防坠床护 □夜间巡视 病情变异记录 无□有□，原因： 无□有□，原因： 无□有□，原因： 护士签字       医生签字               年 月 日 （第30天） □制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 □交代出院注意事项、复查日期 □开局出院诊断书 □完成出院记录 □通知出院 长期医嘱 □停止所有长期医嘱、临时医嘱 □开局出院医嘱 □出院带药 □指导患者出院后功能康复训练 □交代出院后注意事项，进行卫生宣教 □指导出院带药的煎法服法及用药注意事项 □协助办理出院手续 □送病人出院 无□有□，原因：