双向转诊单(上转单)

双向转诊单（存根）  编号： 姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________ 转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他） 转诊原因______________________________________转回日期_______________ 病情转归：痊愈  好转  死亡 转诊医师签名___________      年    月    日 --------------------------------------------------------------------- 双向转诊单（上转单）  编号： 姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________ 转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他） 转诊目的： 病情摘要： 转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日 至 年 月 日 转诊社区卫生服务机构名称（盖章）： 社区卫生服务机构联系电话： 患方签字： 转诊医生签名： 年 月 日