美容外科手术知情同意书美容外科手术知情同意书
美容外科手术告知 / 知情同意书
大连大学附属新华医院
姓名 性别 年龄 病案号 床号 身份证号 入院日期
术前诊断
手术名称
、天然材料(异体真皮、软骨、透明质酸、胶原);2、聚合物组织代用品种类:1
(硅胶、膨体:e PTFE / Medpor / PMMA);3、金属(钛钉、钛板、钢钉、钢板)
自身组织种类:软骨、脂肪、皮肤、真皮等。
其它: 品牌: 尊敬的女士 / 先生:
感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求,是正规医院都必须履行的责任,也是医院...
美容外科手术知情同意书
美容外科手术告知 / 知情同意书
大连大学附属新华医院
姓名 性别 年龄 病案号 床号 身份证号 入院日期
术前诊断
手术名称
、天然材料(异体真皮、软骨、透明质酸、胶原);2、聚合物组织代用品种类:1
(硅胶、膨体:e PTFE / Medpor / PMMA);3、金属(钛钉、钛板、钢钉、钢板)
自身组织种类:软骨、脂肪、皮肤、真皮等。
其它: 品牌: 尊敬的女士 / 先生:
感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求,是正规医院都必须履行的责任,也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险,但已经被控制在极低的程度,我院会严格按照医疗规范的要求,针对性采取预防措施,尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知: 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限,手术只能在原有基础
上进行改善,只能自身对比不宜与她人对比;手术不一定能完全满足您的要求。
手术为手工技术操作,因此对手术效果应当有正确客观的认识;术后效果欠佳时
院方可再通过手术或其它方法调整,您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗,若出现异常反应,应立即到医院复诊,以
便得到及时处理。
三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围
大小而不同,故肿胀恢复时间长短不一。
四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、
严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期,术前应如实告知医师,否则由此
造成的后果将由您本人承担。
五、手术前后必须照相,相片将作为医院的病历资料由医院保存,本院有权利用于教
学、学术交流,但不用作商业广告使用;医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效,否则由此造成的后
果将由您本人承担。
七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性,一般来说手术是安全的,但由于手术
性质、特点、个体差异等多种因素影响,术中、术后可能发生意外和并发症,您
需配合医师处理,包括但不限于:
1、出血:伤口及创面出现血肿,可能需再次手术止血、清理血肿等。
2、感染:伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染,需进行引
流及相应治疗。
3、切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因
个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕,医师在术前是
无法预知的。
4、手术中采用的各种组织代用品,可能会出现排异反应等问题,与手术本身无关,
需取出假体或重新手术时,您需与医师配合。
5、局部皮肤色素沉着:可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。
6、麻醉意外。
7、其 它:
受术者(或监护人)意见:
我已详细阅读上述内容,对医师的告知
示完全理解并同意。经慎重考虑,我决定做此手术,如术中发生不可预知的情况时,我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术
等紧急处理措施。
郑重告知:术后如果出现异常情况,应在第一时间与主诊医师或医师助理沟通,不可擅自处理,亦不宜去外院诊治~
受术者签字:
年 月 日
手术医师签字:
年 月 日
植入材料
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