【doc】掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复手指背皮肤缺损

【doc】掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复手指背皮肤缺损 掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复手指背皮肤 缺损 3卷第7期PracticalNewMedicine 掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复手指背皮肤缺损 广东省顺德市伦教医院外科(528309)张国荣 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院(100041)宋维钻 591? 摘要目的:探讨掌背动脉逆行筋膜瓣修复手指皮肤缺损的临床经验.方法:基于掌 背动脉的解剖学研究 资料,设计并应用带第2,3,4掌背动脉逆行岛状筋膜瓣修复手指皮肤缺损.结果:本 组3倒除1例带第2掌背动 脉筋膜瓣远端部分坏死,其它各筋膜瓣奎部成活良好.结论:第2,3,4掌背动脉逆行 岛收筋膜瓣可以同时切取修 复手指背皮肤缺损. 关键调掌背动脉;逆行岛状筋膜瓣;指背皮肤缺损 RepairofphalanealskindefecIsusingreversedorsal metacarpalarteryislandfascialflap ZhangGuorong,SongWeiming LunfiaoHosl~tal,Shunde(518309) ABSTRACTObjecfive:Toinvestigatetheclinlclexperienceoftherever.sedorsalmetacarpa larteryislandfascial flapforrepairofp}塘lana1skindefects.MetI?D凼:OnthebasisoftheanatomicaldetailsofthedotsalmetacarpalaI"? terles,thereversedorsalmetacarpalarteryislandflapshavebeendesignedandusedforrepair ofphalangealskinde— fec 乜.ResuRs:Wereporttherecas.Exceptforonec88ea2ndre'.~rsedorsalmetacarpalarteryisla ndfaseialflap showeddistalpartialnecrosisofthefascialfIap,thefascialflapsurvlvedexcellentlyandthedo norsiteswereclosed primarily.Condmton:TNsfacialflapnourishedbythe2nd3rd4thdorsalmetacarpalvesselss houldhepossibleto caryfasciafromthedorsumofthehandanditappearstoheareliablewaytocoverthedefectsofp halangealskin. Keywordsmetacarpalartery;reverseislandfascialflap;phalangealskindefects 手指背的皮肤缺损是手外科最常见的病例自 1990年国外学者Small[和Maruyama[同时帅先提 出以掌背动脉为血管蒂的逆行手背皮瓣修复手指背刨 面之后.1991年国内学者路来金_3J对其作了进一步 研究,使其成为修复除拇指之外其它手指和手掌小创 面的主要方法之一.我们采用Small和Maruyama所 报导的方法,取第2,3,4掌背动脉的逆行岛状筋膜 瓣修复第3,4,5指皮肤缺损3例,见附表.除1例 带第2掌背动脉筋膜瓣远端及皮片发生部分坏死外, 其它筋膜瓣及皮片成活良好,供区直接闭台.现报告 如下: 附裹?床病例资料 病倒年龄性别病因掌背动脉结果 121女熟压伤2-4第2掌背动脉筋膜瓣远端部分坏死 227女热压伤2—4全部成活 335男烧伤2-4全部成活 1病例介绍 例1,女,21岁.因注塑机压伤右手指背3天转 来本院.查:右手2,5指背分别有lOmm×30rran, 15rrmax50mm,12rrma~25rrma,lOmmx35m烧伤区. 创面中央烧成焦痂.清创见右食指近侧指间关节至甲 根部有lOmmX30nra的创面;食指伸肌腱无损伤.中 指自掌指关节处至甲根部有15rrma×50mm的皮肤缺 损.指骨自近节中部至远节中部有12rran×30rren裸 露,中指远近节指间关节囊背便0均缺损,关节外露. 环指自掌指关节至甲根部稍近处皮肤缺损12rran× 25rrma,自近侧指间关节至远侧指问关节以远伸指肌腱 烧焦7rranX20rran,指间关节囊无损伤.小指自掌指 关节到远节指骨中部有创面lOrcanX35rran,近侧关节 囊无损伤,中节指骨中部部分伸指肌腱烧焦面积为 7rranXlOmm~清刨时保留第4,5指伸肌腱.中指近 侧指间关节融合.分别取代第2,3,4掌背动脉的筋 膜瓣逆行转移到第3,4,5指背,并分别在其上植皮, 第2指背皮肤缺损因无肌腱外露仅在其上植皮.术后 除中指远端约lOrran发生坏死外.其余筋膜瓣及皮片 成活良好. 例2,女,27岁,因高频电机压伤右手2,5指 背1小时人院,查:右手背自第5指近节斜向内上至 食指中节有约20mm宽的烧伤痕,软组织烧成焦痂, 清创见皮肤,肌腱全部坏死,第5指仅有皮肤缺损. 手术同时切取带第2,4掌背动脉岛状筋膜瓣,分别 逆行转移到第2,3,4指背并在其上植皮修复各手指 皮肤缺损. 例3,男,35岁,因加热的铁块烫伤手背4小时 人院,查左手2--5指背近节处有一横形烧伤痕.宽 约15ram,第5指仅皮肤烧伤,肌腱无损伤,2--4指 实用新医学2001年第3卷第7期 背成焦痂,切脒焦痂后指骨外露.第5指创面小直接 缝合,同时切取带第2,4掌背动脉岛状筋膜瓣,分 别逆行转移到2,3,4指背并在其上植皮修复各手指 皮肤缺损. 2皮瓣应用解剖 手的掌背动脉属知名小动脉,共有4条,第1掌 背动脉由桡动脉发出,第2,3,4掌背动脉由掌深弓 的近侧穿支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成,位 于手背伸肌腱的深面,走行于各骨间背侧肌的浅面, 各掌背动脉的长度在42ram,58ram之间,起点外径 在0.5,0.9之间,走行途中发6,12条皮支,营养 相应部位手背皮肤.各掌背动脉在指蹼处与指掌侧总 动脉或其分支有恒定的分支相连,该动脉吻合支外径 较粗,有两条伴行静脉及其之问的众多交通支,以直 接逆流和迷宫式逆流2种方式完成静脉回流_4J.基于 掌背动脉与指掌侧总动脉存在吻合支这一解剖基础, 设计以此吻合支为蒂的手背逆行岛状筋膜瓣. 3手术方法 3.1皮瓣设计:距指蹼皮肤游离缘15ram处为掌背 动脉吻合支连接指掌侧总动脉的位置,此为皮瓣血管 蒂的旋转轴心点,以血管为皮瓣的轴心线.根据受区 的部位,缺损的面积和形状以及皮瓣轴心点距受区远 端的距离,在相应的掌背动脉轴心线上设计筋膜瓣的 大小和蒂部的长度. 3.2显露血管:手术在臂丛麻醉下进行,上驱,止 血带,自第2,3指蹼至腕背S形切开皮肤,于皮下 向两侧游离皮肤,在伸肌腱之间分别游离出第2,3-, 4掌背动脉,两侧均携带5mm宽的筋膜,蒂长均为 20ram,将血管蒂完全游离后探查血管旋转点吻合支 存在后切取筋膜瓣. 3.3筋膜瓣切取和创面修复:按术前设计筋膜瓣范 围,由远端向近端切取筋膜瓣,在伸肌腱腱周组织及 骨问背侧肌浅面之间钝性分离,近端到筋膜瓣的远 侧,远端分离到旋转轴tL,点,按设计长度分别切断第 2,3,4掌背动脉的起点,形成以相应掌背动脉为轴 心线,分别带第2,3,4掌背动脉的筋膜瓣,其大小 根据手指背缺损大小而定.筋膜瓣完全游离后,松止 血带,检查筋膜瓣的血循环和边缘渗血情况,以吻合 支为轴心点,经皮下隧道逆行转移到相应指背创面, 再在其上植薄中厚皮片,适当压力包扎,供区原位缝 合. 4讨论 4.1筋膜瓣的血液供应特点和切取范围:手背皮瓣 属于网状血管皮瓣.皮瓣的血液供应特点是以掌背动 脉为中心,发出众多小皮支,各皮支之间以及皮支与 其它掌背动脉的皮支之间在皮下组织内呈网状联系, 构成丰富的网状血管结构,为各掌背动脉之间及皮肤 小动脉之间的血液交通奠定了解剖基础,扩大了各掌 背动脉的供血范围.路来金通过逆行灌注皮瓣的 解剖证明:掌背动脉的逆行供血范围近侧可达腕背横 纹,远侧至指蹼缘,两侧可达血管轴线外各25mm. 在此范围内切取皮瓣是安全可靠的.如血管蒂带有部 分网背网,皮瓣的近端可达腕上.由于第2,3,4掌 背动脉长度有限,不能逆转达到远节指骨,虽带有腕 背网后可以延长皮瓣供血,但供血难以保证,因此该 皮瓣以修复近2节手指皮肤缺损为佳.同时切取第 2,3,4掌背动脉筋膜瓣后,几乎切除了所有手背筋 膜,手背皮肤可以通过两侧,腕背及手指的皮肤血管 来营养,不会引起手背皮肤缺血.伸指肌腱因有腱周 膜的保护亦不会引起粘连,所以第2,3,4掌背动脉 筋膜瓣可以同时切取. 4.2筋膜瓣的静脉回流:在逆行皮瓣中,由于静脉回 流是靠2条伴行静脉的交通支间的迷宫式逆流及深静 脉的直接逆流来完成,故很难完全满足皮瓣的静脉回 流,所以解剖血管蒂时应连带两侧各5mm宽的深筋 膜,既可避免损伤血管,又可增加静脉回流. 4.3掌背动脉的出现率:据Coleman和AnsonI-6J的解 剖发现,从桡侧到尺侧掌背动脉的出现率逐渐下降,有 的可完全缺如,其第4掌背动脉的缺失高达17%, 30%.再加上各动脉的终末类型不一,故术前最好用 Doppler血流探测仪探测血管,术中要先解剖血管蒂. 确认掌背动脉存在时再解剖皮瓣.如终末血管为网 状,则形成皮瓣是危险的. 4.4筋膜瓣的优点:本筋膜瓣具有质地均匀,解剖容 易,手术简单,成活率高,供区可直接缝合,血管蒂长, 旋转范围广,并可携带掌背神经,部分肌腱和掌骨翻成 复合瓣,修复合并神经,肌腱和指骨的复合损伤等优 点,是修复手部小面积深部组织裸露创面的较理想方 法,缺点是手背遗有切口瘢痕,影响美观. 爹考文献 1.SmallJ.O.and?M.DT}Ieseconddorsal metacarpalarteryneurovascndarislandflap.BritishJa~rns/ofPlas- tic~ka'gery.1990;43:17,23. 2.MaruyamaYn.ereversedorsalmetacarNdflap.Bfitish Journal0fPl~ticS~gery.1990~43:24-27. 3.路来盒,王玉发.张巨,等手背逆行岛状皮瓣在手指 修复的应用.手外科杂志,1991;7(2):61-63 4.丁自海,裴国猷手外科解剖与临床第1版.济南:山东 科技出版社.1993~342-343. 5.路来金,姜永冲.手背动脉逆行岛状皮瓣的应用解剖.中 国临床解剖学杂志,1991;9(3):135137. 6Col~ra,an,SS.andAn.sc~,BJ.Arterialpatternsinthe handbasedup.nastudyof650specimens.S~gery.Gy0gy andObstetrics.1961:113:409 I收穗{001—0}—)(编辑高峰)