强直性脊椎炎

强直性脊椎炎 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。 西医学 强直性脊柱炎 名: 主要症腰、背、颈、臀、髋部疼痛，关节肿痛，英文名状: 脊柱畸形，关节强直 ankylosing spondylitis，AS 称: 主要病遗传基因，环境因素 所属科因: 内科 - 免疫内科 室: 多发群10,40岁，平均发病年龄为25岁，男发病部骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组体: 性较女性多见 位: 织，外周关节 疾病简介 AS是一种古老的疾病，早在古埃及即有关于本病的描述。1691年有了关于AS的正式病历记录，但它一直被认为是类风湿关节炎的变异而被称为“类风湿关节炎，中枢型”或“类风湿脊柱炎”。直到1973年人们发现了AS与HLA-B27相关，之后随着对AS认识的不断加深，使得AS从类风湿关节炎中分离出来，称为脊柱关节炎的范畴。目前一般认为女性AS发病率较男性低，男女之比为(2~3): 1，女性外周关节受累、颈椎和上背部疼痛更为多见，临床症状较轻，预后良好。脊柱关节炎(Spondyloarthritis)是一组有着共同临床特征的疾病，既往称为脊柱关节病或血清阴性脊柱关节病，包括AS、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、幼年脊柱关节病以及未分化型脊柱关节病，该组疾病HLA-B27基因阳性率高，有家族聚集现象，累及中轴及以下肢为主的关节，有肌腱端炎及一些特征[1]性的关节外表现。这一组疾病都可能逐渐发展为AS。 发病原因 遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，我国为6%,8%，可是我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右。另有资料显示，AS的患病率在患者家系中为4%，在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%,25%，这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。但是，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠[2-3]道炎症。 临床表现 好发群体 10,40岁，平均发病年龄为25岁。男性较女性多见，男女发病率之比为(2,3):1。有阳性AS家族史者发病率更高。 疾病症状 起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵，尤以卧久(夜间)或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。 24%,75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%,66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。 本病的全身表现一般不重，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%,10%的患者。强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性。 本病常累及青壮年，患者往往都处于学习、工作的重要阶段，如果没得到恰当的治疗，造成学习、工作能力下降，甚至残疾，对于患者会造成较大影响。本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，1,2年内就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等，更有个别髋关节受累严重者会导致长期卧床;而有的患者亦可长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻[4-6]炼者预后差。 诊断鉴别 辅助检查 1.化验检查:血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致，不过尚有一部分AS患者临床上腰背痛等症状较明显但上述指标正常。AS类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27基因对于诊断AS起一定辅助作用，我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右，而我国正常人群的HLA-B27阳性率为6%,8%，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。 2.X线:骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;?级可疑;?级有轻度骶髂关节炎;?级有中度骶髂关节炎;?级为关节融合强直。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。 3.骶髂关节CT:骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。 4.骶髂关节MRI:软骨下脂肪堆积;骨髓水肿;软骨不规则增粗、扭曲，软骨表面不规则、碎裂;骨侵蚀。 5.超声影像学:适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。经超声引导下经皮穿刺引流术及药物注射等治疗性检查，尤其适用于处于深部的髋关节，或者是结构复杂及局部血流丰富的关节。 诊断标准 近年来有不同标准，但现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准。但是，对一些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。 1.纽约标准(1966年):有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~?级分级)，并分别附加以下临床表现的1条或2条，即:?腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;?腰背痛史或现有症状;?胸廓扩展范围小于2.5 cm。根据以上几点，诊断肯定的强直性脊柱炎要求有: X线片证实的?~?级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的?~?级单侧骶髂关节炎或?级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。 2.修订的纽约标准(1984年):?下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻;?腰椎在前后和侧屈方向活动受限;?胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;?双侧骶髂关节炎?~?级，或单侧骶髂关节炎?~?级。如果患者具备?并分别附加?~?条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。 3.欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即:?阳性家族史;?银屑病;?炎性肠病;?关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;?双侧臀部交替疼痛;?肌腱末端病;?骶髂关节炎。 鉴别诊断 1.非特异性腰背痛:大多数腰背痛都是此类患者，该类疾病包括:腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等，此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征，进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。 2. 臀肌肌筋膜炎:本病常出现单侧臀上部疼痛，需要和AS进行鉴别。但该病疼痛程度不重，一般不引起行动困难，无卧久加重的特点，炎性指标均正常，骶髂关节不会出现病变。 3.腰椎椎间盘脱出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。 4. 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点，且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显也是两种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者，和本病较难鉴别，骶髂关节MRI检查可能有一定帮助，但仍需综合临床情况判断，对于较难鉴别的患者建议随访观察。 5. 类风湿关节炎:在AS早期，单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。?AS在男性多发而类风湿关节炎女性居多。?AS无一例外有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。?AS为全脊柱自下而上地受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎。?外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主，并常伴有肌腱端炎;在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。?AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节。?AS的类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。?AS以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。 6. 痛风:部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长，且有时发病期血尿酸不出现升高，此时往往需要与AS引起的外周关节炎进行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔细鉴别。 7. 弥漫性特发性骨肥厚(DISH):又称强直性骨肥厚，或Forestier病。该病发病多在50岁以上男性，是一种非炎症性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。 8. 代谢性骨病:甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢异常等代谢性骨病常出现脊柱疼痛变形、身高变矮、髋关节疼痛等表现，影像学可以见到骨质明显疏松或硬化，但骶髂关节面没有模糊、破坏，一些特征性的化验检查，如:血尿钙、磷离子，血清碱性磷酸酶、甲状旁腺素等异常可与AS鉴别。 9. 晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病:本病是一种基因异常导致的骨骺发育不良性疾病，患者通常在5,10岁后因生长发育停滞而出现短躯干侏儒，并出现腰髋部和外周关节的轻中度疼痛及活动受限。有身高矮;桶状胸;肩胛骨上抬;跛行步态;外周关节粗大等特殊体征。X线可见脊柱侧/后凸畸形;椎体扁平，前后径及横径增宽;椎体前缘上边和下边骨化缺失呈“横置花瓶”状;骨盆小，髂翼耳状面缺失，髋臼浅，骶髂关节和耻骨联合间隙增宽，股骨颈粗短，年龄偏大者可见股骨头变扁，表面不平;外周关节关节间隙狭窄，干骺及骨端增大，继发骨关节炎。本病的体态与晚期AS相似，有时骶髂关节因骨[7-9]质疏松、间隙增宽等原因会出现一些异常改变，因此需与AS进行鉴别。 疾病治疗 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。 非药物治疗 ?对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。 ?劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。 ?站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 ?减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。 ?炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。 药物治疗 (一) 一般药物 1(非甾体抗炎药:这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。非甾体抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。可选用的药物有:吲哚美辛栓剂50 mg或100 mg，塞入肛门内，每日1,2次;阿西美辛90 mg，每日1次;双氯芬酸钠通常每日总剂量为75~150mg; 塞来昔布200 mg，每日2次;洛索洛芬钠60mg 每日3次;美洛昔康15 mg，每日1次。因为AS大多夜间疼痛明显，因此睡前应用上述药物效果最为理想。此类药物的不良反应中最常见的是胃肠不适，少数可引起溃疡，而栓剂是通过直肠吸收，可以减少胃肠的副作用，塞来昔布对胃肠的副作用亦较小;其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复，如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药，在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。不应把本类药物简单理解为止痛药物而忽视其应用，本类药物具有抗炎作用而非单纯止痛，特别是近年发现长期持续应用本类药物可能会延缓疾病的进展更说明了该类药物治疗AS的重要性，因此，目前主张AS患者只要是出现腰髋背部疼痛就应不迟疑地应用此类药物，不应为防止出现副作用而忍受疼痛，否则长期疼痛、僵硬很容易逐渐出现脊柱僵直、驼背等畸形。 2(柳氮磺吡啶:该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，该药对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0 g，分2~3次口服。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直至1.0 g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的非甾体抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。 3.甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15 mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程0.5~3年不等。同时，可并用1种非甾类抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化，血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。 4(来氟米特:本药对AS的外周关节炎疗效较佳，有个别报道亦能减轻骶髂关节炎症的进展，该药在临床上主要用于AS的脊柱外表现的治疗。该药通常以10mg/d剂量应用，病情较重者可加至20mg/d。该药的最常见副作用是肝功能损害，建议应用该药期间同时并 用护肝药物，且用药初期应每2,4周查肝功能，以后每3,6个月复查1次。食欲减退、瘙痒性皮疹(常于用药较长一段时间出现)、体重下降等亦可在该药治疗过程中出现。 5(糖皮质激素:临床上常简称为“激素”。少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲泼尼龙15 mg?kg-1?d-1冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。 6(沙利度胺(thalidomide，反应停):一些难治性AS患者应用后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50 mg/d，每7,10 d递增50 mg，至150~200 mg/d维持。在发现该药的抗风湿作用后，解放军总医院风湿科黄烽教授等率先对其进行了较为深入的临床和实验研究，并通过大量的临床实践证实该药对AS疗效确切，对一部分患者疗效尤佳。但本品的不良反应相对偏多，常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多，少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等，对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形(海豹胎)，因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者(包括男性)应禁用本药。 7(中医中药:中国传统的针灸疗法及中药对AS有一定治疗作用。由解放军总医院风湿科黄烽教授主持研制的中成药制剂“脊痛宁胶囊”经过临床试验及大量临床实践证实疗效较佳，且副作用较小，尤其对于本病的慢性患者具有很好的治疗作用。 (二) 生物制剂 所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。生物制剂针对风湿病的发病机制，比传统免疫抑制治疗更具特异性，从理论上讲，有可能从根本上控制疾病的进展，而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。越来越多的证据以及临床实践证实抗肿瘤坏死因子(TNF)-α类生物制剂对AS以及脊柱关节炎具有很好的疗效，且发现该类药物对AS及脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。目前，国内已经上市了三种类型的抗TNF-α生物制剂。 1(依那西普(Etanercept):是将编码人TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白，它能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为:25mg，皮下注射，每周2次;或50mg，皮下注射，每周1次，两种用法对AS的疗效相近。笔者经过临床对照研究尚发现，关节腔内注射25mg可有效缓解AS和类风湿关节炎等疾病的外周关节炎症状，起效迅速，疗效持续时间较长，且无明显局部不良反应。 2(英夫利西单抗(Infliximab):是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗AS的推荐用法为:5 mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量，此后每隔6周注射相同剂量。 3(阿达木单抗(Adalimumab):是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次。 上述三种抗TNF-α生物制剂均有起效快(几小时到24小时)，疗效好的特点。大多数患者的病情可迅速获得显著改善，如晨僵、腰背痛、外周关节炎、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和CRP等，应用一段时间后，患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高，特别是可使一些新近出现的脊柱活动功能障碍得到恢复。 抗TNF-α生物制剂自从20世纪末开始应用于治疗AS以来，其卓越的疗效获得广泛认可。特别是对于主要以中轴受累的活动性AS患者，一般药物往往治疗效果不佳，本类药物更是治疗的较好选择。前述药物的推荐用法都是AS病情活动期的足量用法，在足量使用该类制剂2,3个月病情得到控制后，可以逐渐拉长用药间隔时间，同时并用其他类型药物，很多患者的病情不会出现明显复发。笔者临床上发现，一些患者连续几年每2,4周注射25mg依那西普，同时使用一些非甾体抗炎药物，病情可得到有效控制。诚然，本类药物价格偏高，目前在国内绝大部分地区尚未进入医疗保险报销范围，限制了其在国内的广泛应用，然而，对于国产制剂足量使用2个月后拉长用药间隔时间使用，相当多的患者尚可负担其费用。 抗TNF-α生物制剂共同的一个主要缺点是可降低人体对结核菌的抵抗力，因此在准备使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查，包括:询问是否有结核病史、肺部影像学检查和结核菌素纯蛋白衍化物试验(PPD试验)，有条件者可进行TB-ELISPOT检查。对于有结核病史、肺部发现结核陈旧灶的患者应禁用抗TNF-α类生物制剂;对于单纯PPD试验反应为强阳性的患者应暂时避免使用，可经抗结核药物治疗一段时间使对PPD试验反应减弱后，与抗结核药物合并使用;对于单纯PPD试验反应为(++)的患者应慎重使用本类药物，必要时并用抗结核药物。在使用本类药物治疗期间应避免和活动性结核病患者密切接触。 该类制剂尚可能导致其他一些类型的不良反应，包括注射部位皮肤反应、增加细菌感染风险、使活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等，另外，少数患者对英夫利西单抗可能出现输液反应，建议首次使用该药时应密切观察。但总体来说，生物制剂还是比较安全的，其安全性与传统的病情改善类抗风湿药物相似，具有良好的临床应用前景。 外科治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者，为了改善患者的关节功能和生活质量，可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。对于脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍，如:行走时无法看到前方几米外的路，此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形，但该类手术风险较大，可能使脊髓受损而导致下肢截瘫，因此对于脊柱畸形并不非常严重者不建议手术矫正，应在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼，亦可一定程度地减[1-3]缓或抑制畸形的发展。 疾病预后 应强调指出的是，在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观，但本病仍是一种慢性进展性疾病， 难于彻底根治，应在专科医师指导下长期随诊。 百科名片 腰间盘膨出 腰椎间盘膨出:指的是椎间盘、纤维环、后纵韧带无明显损伤，只是由于腰部肌肉紧张，椎间盘受力较大使后纵韧带向后膨出。其临床表现是:腰肌紧张，可有不同程度的腰部酸痛、胀痛。触诊和X检查一般都有小关节错位的指征。 中医学名:腰间盘膨出 多发群体: 中年人，老年人 英文名称:Bulging waist dish 是否进入医保: 是 所属科室:外科 - 骨科 治疗方法: 黄 家 粉 包 发病部位:腰椎 无 副 作 用，效 果 彻 主要症状:疼痛 ，酸麻 治疗特点: 底 腰部肌肉紧张，椎间盘受力主要病因: 剂型: 外 用 中 药 较 简介 腰椎间盘膨出:指的是椎间盘、纤维环、后纵韧带无明显损伤，只是由于腰部肌肉紧张，椎间盘受力较大使后纵韧带向后膨出。其临床表现是:腰肌紧张，可有不同程度的腰[1]部酸痛、胀痛。触诊和X检查一般都有小关节错位的指征。 定义 椎间盘膨出是指椎间盘退变松弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起[5]，CT及MRI横断面上显示较椎体周边影大出2,3mm。因而在CT甚至MRI的中不断出现‘椎间盘膨出’的字样。椎间盘膨出是不是病理改变，能不能产生症状，如果有，是何症状，应如何处理? 临床表现 CT表现 ?轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。 ?重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。 症状 一般症状不明显，严重多有下腰痛伴腿痛，甚至有间歇性跛行，可有坐骨神经支配区的运动与感觉障碍。 膨出与突出的区别 间盘膨出与突出，病理上有严格区别。椎间盘膨出或膨隆应是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧，掀起前纵韧带或骨膜，继而在其下骨化形成骨赘。椎体后缘发生者较少，如有可表现为椎体后缘有广泛地椎间盘影向后膨出，多数对称或两侧不对称，某些椎间盘可退变较重，因而其膨出也可较其他明显。正常椎管椎间盘膨出不应产生症状，当椎管有发育性狭窄或退变增生时，后缘的膨出可促成椎管狭窄症。如Verbiest[6]报告的195例发育性椎管狭窄症中，就有99例存在椎间盘膨隆。柔软的和硬的膨隆在正常脊柱为3.39%，狭小椎管为39%，多发生在L3，4，及L4，5;绝对狭窄病例为29.2%，混合型为53.5%，纯相对型为100%。当遇到椎间盘有较明显的膨出，且确因膨出产生椎管或侧隐窝狭窄症状时，应称为椎管狭窄症，并按椎管狭窄症处理。如当椎间盘突出症作髓核摘除，则膨出将更重。 目前有的行经皮髓核切吸治疗椎间盘膨出，认为可减轻张力，从而减轻疼痛，其机制尚值得探讨。从理论上讲，髓核切吸后膨出不会减少反而可增加。 治疗方法 药物治疗 非甾体类镇痛药如消炎痛等，镇痛效果强，消炎及抗风湿作用也较强。但一般消炎镇痛类药物不能较长时间服用，尤其是对于同时患有肝、肾病、高血压、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引发新的不适症。而且要注意口服药的副作用，口服药对肝、肾、胃肠损伤极大。 针灸治疗 1、体针:常用穴:肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。 方法:每次选用3,5个穴位，用泻法。选穴以常用穴为主，根据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。 2、耳针:常用穴:坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。 方法:用中强刺激，留针8,10分钟。针刺疗法，取肾俞、环跳、委中等穴，每日1 次，10次为一疗程。 针灸治疗是在中医基本理论指导下，运用针和灸的方法，对人体腧穴进行针刺和艾灸，通过经络的作用，达到治病的目的。针灸具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用。 3、针刺部位的禁忌 :人体重要脏腑、器官、脑髓、大动脉、某些大关节等处所分布的穴位，都有严格的针刺禁忌，下针时应十分慎重，注意安全。对骨痈疽、骨痨部位、骨肿瘤、血友病性关节炎以及工业性骨中毒，均禁忌针灸。 推拿治疗 1、揉法。沿腰背部顺行向下至小腿进行揉摩，以放松身体，舒通经络，使气血得以畅通。 2、点按法。点按双侧腰肌，以改变腰肌紧张状态。 3、弹筋法。弹拨腰肌，以兴奋肌肉(恢复肌纤维组织弹性。 4、推法。用双手掌根沿脊拄两侧自背部开始推至臀部，以调达气血、疏通经络，使腰背肌肉得以调整。 5、按揉法。沿受累的神经路线重点按揉至小腿，以松解肌肉，改善受累区血受累区血液循 环，恢复麻木区的神经组织。 6、翻身仰卧，采用捏拿法。捏拿股四头肌，改善肌肉弹性，恢复肌张力。 7、点穴法。自腰部开始依次点按肾俞、环跳、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山、 昆仑、涌泉穴，以通经活络，改善神经传导，促进神经组织恢复。 8、推理法。沿大腿后侧顺行向下至跟腱进行推理，使下肢整体气血流通，肌肉舒展。 9、摇法。仰卧位屈膝屈髋后进行旋转摇运，以松解通利腰骶关节与椎间关节，调整关节内在平衡。 食物疗法 腰椎间盘膨出患者在生活中可配合食疗，以下几种方法可供参考: (1)海带25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日饮服一次。 (2)生韭菜(或根)500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。 (3)淡菜300g。烘干研末，与黑芝麻150g炒熟，拌匀，早晚各服一匙。 (4)芝麻15g，大米100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日一剂，供早餐食用。 (5)三七地黄瘦肉汤:三七12克打碎，与生地30克、大枣4个、瘦猪肉300克入沙锅，加适量水，大火煮沸后改小火煮1小时至瘦肉熟烂，放调盐适量。饮汤吃肉，隔日1剂。功能活血化瘀，定痛。主治气滞血瘀型急性腰椎间盘突出症。 (6)三七炖田鸡: 肥田鸡2只(约200克)去皮、头、内脏，三七15克打碎，大枣4个去核，同入炖盅，加适量水，大火煮沸后改小火炖1—2小时。饮汤吃肉，1剂/日。功能益气活血，消肿止痛。主治气虚血瘀，脾胃虚弱型腰椎间盘突出症。 常用的治疗保健 如果有下腰痛伴腿痛，甚至有间歇性跛行，患肢运动与感觉障碍，可予以适当治疗。 1、口服非甾体类消炎止痛药，镇痛效果强，但不易较长时间服用，注意长期口服药对肝、肾、胃肠的损伤，消化道溃疡患者不宜服用。 2.、保守治疗:包括中医理疗、针灸及推拿等。行中医理疗之前一定要行相关检查确定是否为腰间盘膨出，最好是咨询有相应资质的医生，以免延误病情。 3.严格保守治疗三月无效后，可考虑行手术治疗。 4、日常生活中应当注意劳逸结合，避免久站久坐，宜选用硬垫床，尽量卧床休息，不要过度劳累。提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。 5、加强锻炼增强腰部肌肉。长期缺乏身体锻炼，腰部肌肉力量减弱，不利于保护椎间盘。例如在睡觉前将腰部和臀部反复抬高呈弓状，可以达到一定效果。游泳是较适宜的锻炼方式。还可以适当倒走，吊杠等。 6、如果体重较重，还需予以减轻体重。 护理保健 护理 1(急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。 2(避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。 3(症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，下地做轻微活动。 保健 (1)加强锻炼增强腰部肌肉。长期缺乏身体锻炼，腰部肌肉力量减弱，不利于保护椎间盘。例如在睡觉前将腰部和臀部反复抬高呈弓状，可以达到一定效果。 (2)避免持重新妈妈刚经历生产，自己不要抬重物，动作不要过猛。拿东西时身体要靠近物体，避免闪腰。 (3)休息。充分的睡眠可帮助产妇恢复体力，恢复肌肉的弹性。不能搬动较重的物体，减少腰部受伤的机会。 (4)适当控制体重。大多数产妇产后体重都有明显的增加，过于肥胖的腹部，增加了腰部负荷。当然，身体也不能过于瘦弱。所以，体重适度最好。 (5)保暖。产后产妇的体质非常虚弱，容易受凉，尤其是怀孕期间受力较重的腰部，更容易受到风寒侵袭，所以要做好保暖。 注意事项 1、饮食均衡，蛋白质、维生素含量宜高，脂肪、胆固醇宜低，防止肥胖，戒烟控酒。 2、工作中注意劳逸结合，姿势正确，不宜久坐久站，剧烈体力活动前先做准备活动。 3、卧床休息，宜选用硬板床，保持脊柱生理弯曲。 4、避寒保暖。 5、腰椎间盘膨出是运动系统疾病，预防原则要求减少运动，放松休息。 6、平时应加强腰背肌锻炼，加强腰椎稳定性。 7、保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。 8、站或坐姿势要正确。脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘膨出的隐伏根源。 9、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘膨出。 10、提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。