先天性膈膨升25例临床分析

先天性膈膨升25例临床 ? 64?福建医药杂志2Ol1年8月第33卷第4期FujianMedJ,August2011,Vo1.33,No.4 约1O),避免因皮瓣牵拉过紧而影响成活,修复 下胫前,踝部,跟部皮肤软组织缺损;(5)血管蒂 的长度也要适当,太紧血管牵拉痉挛,太松血管迂 曲而影响皮瓣的血供;(6)血管蒂旋转不能扭转或 卡压,转移方法可明道或隧道,同时旋转点不能低 于外踝上5,7cm;(7)术后护理是关键,要及时 观察血运,抬高患肢,禁烟,保温,防止血管危象 出现.可结合红外线照射维持皮肤温度,使用改善 微循环和防止血管痉挛药物.在本组6例皮瓣中, 旋转点不低于外踝上5cm,其中有3例修复跟腱外 露皮肤软组织缺损,2例内踝上及胫骨下段骨皮质 外露,1例慢性溃疡经久不愈的患者.皮瓣修复后 均达到了修复.认真熟悉以上手术技巧,保障 皮瓣血运,维持一定张力,腓肠神经营养血管筋膜 皮瓣可以理想修复下胫前,踝部,跟部皮肤软组织 缺损. 由于该类皮瓣易切取,解剖层次浅,手术创伤 小,方法简单,安全,血供可靠,不损伤主要血 管.且皮瓣有足够长度的筋膜瓣,旋转灵活角度最 大达180度,能理想修复小腿足踝部跟腱部软组织 皮瓣皮肤缺损,更重要还保留痛温的部分感觉.还 先天性膈膨升25例临床分析 有皮瓣厚薄适宜,外观质地色泽均佳.避免为了修 复胫前,踝部周围,跟腱部皮肤软组织缺损,损伤 下肢一条主要血管,以及旋转蒂不够长的受限,术 后臃肿的外观,穿鞋不变.还有手术设备简单,不 需要特殊设备,易于基层医院开展,很高临床使用 价值.? 该手术注意;旋转点的控制不低于外踝上5,7 cm,蒂部筋膜宽2,3cm,如果因蒂部宽不宜皮下 隧道旋转的,应切开皮肤深筋膜的浅层改为明道旋 转,避免蒂部被卡压,血运受阻.如室温够低,可 要保温促进血液流通. 参考文献 [1-1徐达传,张世民,钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基 础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2005,23 (4):343-344. 1-23陆文忠,韦文,陈俊.逆行蒂腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的l晦 床应用I-J].实用骨科杂志,2008,14(7):436—437. 1-3-1张发惠,林松庆,郑和平,等.腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣 小隐静脉的应用解剖[J].中国修复重建外科杂志,2005,19 (7):505—507. 福建医科大学省立临床医学院JL)I,科(福州350001)李立帜邱宏陈锦云庄曦 【摘要】目的先天性膈膨升的诊断与治疗经验.方法回顾性分析25例膈膨升患儿的临床资料.经胸手术 14例,经腹手术8例,均行膈肌折叠术.结果3例因膈膨升程度及症状轻而未行手术治疗;22例行膈肌折叠手术治疗, 术后恢复良好,症状消失,肺复张满意,无复发,其中2例胸片检查示膈肌位置较对侧稍高,其他病例基本正常,膈顶位于 第5,6前肋水平,膈肌无矛盾运动.术后随访6个月,8年,症状消失,无复发.结论先天性膈膨升症状严重者应尽早 采取手术治疗,膈肌折叠术是疗效确切的手术方式. 【关键词】膨升;膈;先天性 【中图分类号】R726.2【文献标识码】B【文章编号】1002—2600(2011)04—0064 —02 膈膨升是指先天性或获得性横膈或膈神经异 常,导致横膈部分或全部上移.临床上见单侧或双 侧发病,但以右侧发病居多.我科1999年以来收 治25例膈膨升患儿,其中22例进行了手术治疗, 疗效确切.现报告如下. 1资料与方法 :1999年2月至2010年1O月,我 1.1一般临床 科共收治膈膨升患儿25例,男16例,女9例;起 病年龄最小为生后4个月,最大12岁,平均3.5 岁.均为先天性膈膨升,病史中无难产,外伤及手 术情况.25例均有反复发作性咳嗽,气促或复发性 肺炎,其中,2O例体检时发现下肺呼吸音减弱或消 失,有7例胸部可闻及肠鸣音.25例均作胸腹部立 位平片检查,位于左侧8例,右侧17例,其中膈 顶位于第二前肋1例,'位于第三前肋8例,位于第 四前肋12例,位于第五前肋3例,右膈下见结肠 影2例.23例作消化道钡餐或CT检查,2例作人 工气腹造影检查.术后均证实为膈膨升. 福建医药杂志2011年8月第33卷第4期FujianMedJ,August2011,Vo1.33,No.4 1.2手术方法:3例因膈膨升程度及症状轻而未行 手术治疗,22例采用外科手术治疗.全组均在气管 插管全麻下手术,其中,14例是经胸腔径路手术: 取后外侧切口经6,7肋间隙进胸,先检查肺组织 发育情况,游离,切断下肺韧带,用组织钳逐步提 起横膈,术中切开膈肌用4,7号丝线折叠缝合;8 例是经腹腔径路手术:取上腹部正中切口进腹,检 查食管一胃连接处位置和肠管有无畸形,向腹部牵 拉横膈,4,7号丝线缝合双层间断,重叠褥式缝合 膈肌.为保证修复整齐,所有缝合均从膈肌的起始 部开始,全组手术顺利. 2结果 3例因膈膨升程度及症状轻而未行手术治疗. 22例采用外科手术治疗,出血5,20ml,手术时 间50,150min,平均60min,住院时间5,10d, 术后恢复顺利,症状消失,肺复张满意,无复发. 其中,2例胸片检查示膈肌位置较对侧稍高,其他 病例基本正常,膈顶位于第5,6前肋水平,膈肌 无矛盾运动.术后随访6个月,8年,症状消失, 无复发. 3讨论 先天性膈膨升治疗原则是通过恢复膈肌的正常 张力和解剖位置,使胸腔基底和纵隔稳定,来维持 正常的肺容积及肺通气,以缓解对肺组织的压迫, 到达改善呼吸循环功能.手术适应证包括:(1)有 反复呼吸道感染或消化道症状;(2)胸部X线片显 示横膈上移达第3,4前肋平面,肺组织严重受压; (3)透视下有明显横膈反常呼吸;(4)血气分析血 二氧化碳分压>6.0kPa,血氧分压<9.3kPa,提 示有明显的肺换气功能不足时也应作为手术指征. 禁忌证包括:(1)横膈上移1,2肋,无症状者不 需手术;(2)部分膈膨升症症状轻者或无症状者, 无需特殊治疗;(3)对年龄小于3个月,有呼吸窘 迫,呼吸功能衰竭患儿,往往由于膈肌膨出程度重 且多伴有先天性肺发育不良,因当先予激素,呼吸 机辅助呼吸治疗.因为此时即使行"膈肌折叠术", 膈肌位置恢复正常,先天性肺发育不良也会对zbJL 造成致命后果.先天性膈膨升常易误诊为膈疝,动 态的胸腹部立位检查是二者鉴别最简便方法,胃肠 道造影或CT检查可进一步明确诊断. 手术目的是加强膈肌强度,术前准备,手术进 路的选择及术后护理是应注意的几个问题. ? 65? 3.1术前准备:(1)予半卧位,减轻对心,肺的 压迫;(2)留置胃管行胃肠减压,每小时抽吸胃管 并保持管道通畅,防止胃内容物返流误吸及胃肠道 积气膨胀加重呼吸困难;(3)建立中心静脉通道, 通过静脉补液及静脉营养,输入速度完全用输液泵 控制,供给足够的热量和水分,改善全身状况,提 高手术耐受力;(4)监测血气和水电解质,及时纠 正酸碱平行失调,根据患儿呼吸与血气情况予呼吸 机辅助通气,改善缺氧状况. 3.2手术进路的选择目前尚不统一:(1)胸部径 路:经胸切口一般采取卧向健侧,先检查肺组织发 育情况,有否其他畸形;游离,切断下肺韧带;用 组织钳逐步提起横膈,术中宜切开膈肌行膈肌折叠 术,特别是膈下脏器与膈肌有粘连时,否则易损伤 腹腔脏器,另外还可同时探查是否存在消化道畸 形;对合并症应引起足够的重视,积极治疗,防止 漏诊;折叠缝合膈肌时,应尽可能缝至起始部正常 组织,防止撕脱及折叠不够,术毕置胸腔引流 管[1].(2)腹部径路:腹部切口取患侧30,45., 抬高卧位.患儿有明显消化道症状,考虑合并胃肠 道畸形时,宜采用腹部切口.右侧膈膨升以经胸部 切口为宜,因为可看清膈神经走行,并减少术后肠 麻痹;左侧者以经腹部切口为宜,因为左胸腔为心 脏,进胸手术风险大,双侧者如病情允许可经上腹 部切口一次修补[2].向腹部牵拉横膈,以丝线双层 间断,重叠褥式缝合_3].目前主张横膈折叠缝合 后,仍保持其弯隆状,缝合过紧可能导致复发L4]. 3.3术后加强护理:注意保暖,吸氧,拍背,胃 肠减压,保持呼吸道通畅,合理使用呼吸机及抗感 染,防止肺部感染导致呼吸衰竭. 总之,先天性膈膨升症状严重者应尽早采取手 术治疗,膈肌折叠术是疗效确切的手术方式. 参考文献 [1]吴继维,周鑫官,陈风才,等.膈膨升12例l临床分析[J].中 华外科杂志,2001,8(23):590. [2]蓝其刚,余亚雄,吴修玲./],JL膈膨升的特点及治疗对策[J]. 中华4,Jl,#b科杂志,2001,12(45):137. [3]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京:人民军医出版社, 2000:684-696. E43王果,李振东.小儿外科手术学[M].北京:人民卫生出版 社,2001:411.