阿托品试验

阿托品试验 检查名称:心电图药物负荷试验 氯化钠250ivgtt 氯化钠4ml+阿托品2mg iv ——阿托品试验是鉴别病态窦房结综合征(Sicksinussyn-drome)的常用方法之一，该法操作简便，安全，临床仍在广泛使用。首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次?导联心电图。 2，阿托品试验的意义, ——用于窦房结功能测定:如窦性心律不能增快到90次,分和(或)出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快,90次,分为阴性，多为迷走神经功能亢进 3，阿托品试验注意事项, ——有青光眼或明显前列腺肥大患者慎用。 阿托品试验 不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P波增高，T波降低等心电图改变。 一、机制 消除迷走神经对窦房结的抑制作用。 二、方法 1、阿托品0.02mg-0.04mg,kg，一般取0.03mg,kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶 ,5ml中，静脉注射，1min内注射完毕，5min内最快窦性心率。 于生理盐水2 2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。 3、注射后一般以2~3min心率最快。 三、阳性标准 1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。 2、出现交界性心律。 3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。 4、诱发心房颤动。 四、评价 1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。 2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。 3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。 五、禁忌证 1、前列腺肥大。 2、青光眼。 3、高温季节避免使用。 常用于以下几种情况: 1、辅助诊断病态窦房结综合症。窦缓患者，如怀疑病窦，用药如窦性心律未增至90次/分，提示本病。 2、判断P,R间期延长的临床意义。P,R间期延长，可能是由于迷走神经掌力过高所致，也可能是器质性心脏病引起，前者注射阿托品后，P,R间期明显缩短，后者则无变化。 3、鉴别窦性心动过缓与2:1窦房阻滞。注射阿托品后，窦缓心率仅为加速，而2:1窦房阻滞的心率成倍增加。 4、鉴别二度1型与2型房室传导阻滞。注射阿托品后，1型可改善，2型则加重。 5、协助鉴别室上性心动过速与室性心动过速。 6、预计综合症合并心肌梗塞或束支传导阻滞时，后两种情况可以被掩盖，注射阿托品后能够显示心肌梗塞或束支传导阻滞图形。 临床一般常用于病窦的辅助检查。 阿托品: 用量超过5mg时，即产生中毒，但死亡者不多，因中毒量(5,10mg)与致死量(80,130mg)相距甚远。急救口服阿托品中毒者可洗胃、导泻，以清除未吸收的阿托品。兴奋过于强烈时可用短效巴比妥类或水合氯醛。呼吸抑制时用尼可刹米。另外可皮下注射新斯的明0.5,1mg，每15分钟1次，直至瞳孔缩小、症状缓解为止。 阿托品为抗胆碱药。阿托品中毒症状有口干、皮肤潮红、体温升高、呼吸急促、心率加快、瞳孔扩大、视力模糊、兴奋不安、谵妄及躁狂等，以中枢兴奋症状为主要现，重则转为抑制，出现昏迷，甚至呼吸麻痹而死亡。 阿托品中毒可选用新斯的明或毛果芸香碱作为对抗剂。新斯的明具有拟胆碱作用，可使心率减慢，腺体分泌增加，用量为0.02mg/(kg?次)，15,20min用药1次直至口干消失为止。毛果芸香碱是节后拟胆碱药，可使腺体分泌增加，对严重阿托品中毒用5,10mg/次，15,30min用药1次，直至口腔潮湿为止。在应用上述两药时，切勿过量，对老年人及心功不全者尤其应谨慎，以防心律失常。青光眼忌用。在抢救阿托品中毒过程中，必须考虑到新斯的明和毛果芸香碱进入血脑屏障的作用不理想，应特别注意中枢神经兴奋症状，及时给予镇静。同时也要注意新斯的明用量过大而出现药物中枢神经系统症状，是先兴奋后麻痹，可因呼吸麻痹而死亡。毛果芸香碱用量过大，出现烟碱样作用及中枢神经系统症状时，可有头痛、眩晕、神经错乱等，应与阿托品中毒的中枢神经系统兴奋症状相鉴别。 阿托品试验与窦性心动过缓的探讨 阿托品试验是用以诊断病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)的药物试验，是主要方法之一。该法操作简便、安全，故仍在临床广泛应用。但据报道，阿托品试验存在着假阳性及假阴性的情况和房室传导阻滞现象，临床易造成误诊误治。我们在临床工作中遇见1例患者2次阿托品试验出现矛盾的结果和心室内传导时间延长现象，现如下。 1 病例介绍 患者，男，49岁，2000年6月7日健康体检时发现心动过缓，50次/min，当时未曾有感觉不适。健康体检后半年感觉时有胸闷，分别于2001年1月21日、6月12日去医院做心电图检查，心率分别为46次/min、49次/min，诊断为:显著窦性心动过缓。为排除SSS，在6月20日进行阿托品试验。静脉注射阿托品2mg后1min心率68次/min，3min心率71次/min，5min心率79次/min，10min心率83次/min，15min心率79次/min，QRS波群时间仍为0.08s，20min心率40次/min，QRS波群时间由原来的0.08s延长至0.14s，此时病人稍感头晕，但无其他不适。30min心率60次/min，此时QRS波群时间恢复至0.08s，患者无任何不适。阿托品试验过程中最快心率均<90次/min，故试验结果为阳性。阿托品试验后第二天进行24h动态心电图监护，结果最快心率107次/min，最慢心率41次/min。1周后心脏B超检查结果未见异常。通过上述检查后患者仍未感明显不适，但因患者对自己心动过缓有心理负担，故2002年8月13日再次进行阿托品试验。试验前心率51次/min，静脉注射阿托品2mg后，心率为1min93次/min;2min88次/min;3min51次/min，QRS波群由原0.08s延长至0.14s;5min45次/min，QRS波群时间延长至0.16s，患者感觉头晕，神志模糊，8min心率90次/min;QRS波群时间恢复至0.08s，此时患者已神志清楚，无不适。10min心率83次/min;15min心率71次/min;20min心率58次/min。因最快心率>90bpm，故阿托品试验结果为阴性。2002年12月2日心电图检查心率55次 /min。为进一步明确诊断，2002年12月5日患者去上一级医院行食管心房调搏检查，采取美国Med-tronic5326型电生理刺激仪，以S 1 -S 2 分级递增法至HR达到150bpm时突然中止，结果窦房结恢复时间(SNRT)=2100ms，校正的窦房结恢复时间(CSNRT)=900ms，窦房结恢复时间指数(SNRTI)=1.75。食管心房调搏提示SSS。结合阿托品试验、动态心电图及心脏B超检查，该患者诊断为:窦性心动过缓。 2 讨论 “病窦综合征”这一概念包含多种窦房结异常 ,1, ，窦性心动过缓为其中较常见的一种，习称为“SSS I型”，约占SSS的75%,80% ,2, 。SSS的解剖学变化包括:窦房结部分或全部破坏，窦-房区域不连续，窦房结周围神经和神经节的退行性变以及心房的病理改变，窦房结和房室结、希氏束和它的分支常有硬化性退行性变 ,3, 。与此解剖基础相应，SSS不能理解为单一的窦房结病变，而是包括窦房结、房室结及传导系统在内的多重病变，其心电图、药物试验相应地可以出现较复杂的表现，有时甚至前后矛盾，但为了证实或排除SSS，这些实验还是有非常重要的意义。当临床出现明显心动过缓时，应先怀疑SSS而需作进一步检查。阿托品试验因其方法简便易行，因此作为鉴别SSS的最常用的方法之一。该法的基本原理为，在窦房结区有丰富的肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配 ,4, ，肾上腺素能刺激加速窦性发放率，乙酰胆碱通过激活起搏细胞内毒蕈碱样M 2 受体，转而激活特殊的G蛋白(G K )，后者激活钾通道,I K (Ach),而调变发放频率 ,5, 。作为乙酰胆碱受体阻滞剂(M样作用为主)的阿托品，能够阻断乙酰胆碱对心肌的负性变频作用，肾上腺素的支配相对占优势，引起心脏自律性增高，传导加快，心肌收缩力增强，因此，正常人心率应显著增快。SSS患者因窦房结及其传导径路均发生病变，对肾上腺素的作用不敏感，故心率增幅较小，常<90bpm，称为“阿托品试验阳性”。故而阿托品试验成为诊断SSS的一个可靠指标，但临床亦有假阳性存在， 95% ,6, 。本例患者第一次阿托品试验阳性，国内外报道阿托品试验的阳性率为78%, 试验后动态心电监测呈快慢综合征，心脏B超检查无器质性发现都提示为SSS。但第二次阿托品试验呈阴性，与前次矛盾。进一步可采取的检查较多，如运动负荷试验，超声心动图，固有心率的检测等。我们采用了敏感度与特异性均高的食管心房调搏，结果SNRT(正常时间?1400ms)、CSNRT(正常时间?600ms)、SNRTI(正常值?1.6)均明显上升，可肯定SSS，提示后一次阿托品试验为假阴性，这种现象与个体差异有关，有人指出，即使同一病例在不同时期，应用同一试验剂量，也可能出现不同反应，所以单纯的阿托品试验阳性也不一定是SSS，试验阴性也不能否定诊断，必须密切联系临床资料综合评估 ,7, 。对于阿托品试验阳性与阴性的心率界线，近年颇多争议。有90bpm与100bpm等不同说法，以前者占主导。笔者认为，并不能将某一心率值作为一个绝对的界线，当静注阿托品后的心率在此值附近波动时，不宜单纯根据大于或小于此值下阴性或阳性的结论，而应作食管心房调搏、超声心动图、Holter等敏感度较高的进一步试验。此外，本例亦不符合迷走神经功能亢进的特点，因迷走神经功能亢进在阿托品试验后HR可上升到100bpm，SNRT正常。尚须明确的是，本例虽最终诊断为属SSS I型的“窦性心动过缓”，但在本例的检查过程中已经可以看到，患者尚有快-慢综合征及心室内传导阻滞表现，这与前述的SSS的解剖、生理机制有关，但并非经常出现，占主要地位的仍是窦性心动过缓。